Immunonutrition - DGEM

Immunonutrition 

Ziele 

Abschwächen 

der Auswirkungen 

der Katabolie 

Erhalt der Modulation der 

intestinalen 

Entzündungskaskade 

Barriere 

und der katabolen 

Zytokine


„In general, most of us believe that early 

immune-enhanced enteral feeding is 

worthwhile when tolerated by the patient.” 

Baue et al, Shock 1998; 10: 79 - 89


Fact, Fantasy, , and Future 

RL Koretz, Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 332 - 337

... arginine-contraining 

immune-enhancing enhancing diet should 

not be used in patients with sepsis and their benefit in 

other critically ill patients populations remains debatable 

Intensive Care Med 2003; 29: 669 - 671


Glutamine 

... the addition of glutamine to standard enteral 

feeds and the use of immunomodulatory 

formulas enhanced with glutamine appeared 

to result in higher hospital mortality with little 

difference in secondary outcomes. 

Saalwachter et al, JPEN 2004; 28 (Abstract)


Effect of glutamine on protection of intestinal epithelial cells 

(IEC-18 cells) against lethal heat and oxidant injury via enhanced 

expression of heat shock protein 72 

Oxidant or 

Heat 

Injury 

GLN 

(0-20 mM) 

IEC-18 

Cells 

HSP 72 

Cell 

Survival 

-quercetin 

-anti-sense 

HSP 72 

Oxidant or 

Heat 

Injury 

Cell 

Death 

Wischmeyer, , PE, Nutrition 2002; 18: 225 - 228


glutamine, glutamate, 

cysteine, glycine, , N-acetyl N 

cystein 

selenium 

vitamin E, C, ß-carotineß 

carotine, 

N-acetyl cysteine, taurine 

GSH:GSSG 

GSSG 

ROS 

redox-sensitive 

kinases 

- + 

NFKB 

activation 

Gene transcription 

Inflammation 

Roth et al, 

Nutrition 2002; 

18: 217 - 221


Glutamin 

Zellner et al, 

Biochim Biophys 

Acta 2003; 

1638: 138 - 148


Glutamin 

Exner et al, 

Ann Surg 2003; 

237: 110 - 115


Glutamin 

Fläring et al, 

Clin Sci 2003; 

104: 275 - 282


Glutamin 

Fläring et al, 

Clin Sci 2003; 

104: 275 - 282


Omega - 3 - Fettsäuren 

Koller et al, 

Clin Nutr 2003; 

22: 59 - 64

Glutamin 

Differences between two means and associated 95% confidence intervals (CI) 

for the effect of glutamine on hospital length of stay 

Novak et al, Crit Care Med 2002; 30: 2022 - 2029


Glutamin 

Goeters et al, Crit Care Med 2002; 30: 2032 - 2037


Glutamine 

Fuentes-Orozco 

et al, Clin Nutr 2004; 23: 13 - 21


Glutamin 


et al, 

Clin Nutr 2004; 23: 13 - 21


Glutamine 


et al, 

Clin Nutr 2004; 23: 13 - 21


Glutamin 


et al, Clin Nutr 2004; 23: 13 - 21

Glutamin 

Conejero et al, Nutrition 2002; 18: 716-721 

721


Zhou et al, JPEN 2003; 27: 241 - 245


Zhou et al, JPEN 2003; 27: 241 - 245


Glutamine PN - effect on mortality 

Heyland et al, JPEN 2003; 27: 355 - 373


“ …when PN is prescribed to critically ill 

patients, parenteral supplementation 

with glutamine, where available, is 

recommended. There are insufficient data 

to generate recommendations for IV glutamine 

in critically ill patients receiving EN. “ 

Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support 

in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients 

Heyland et al, JPEN 2003; 27: 355-373 

373


“ …enteral… 

glutamine should be considered 

in burn and trauma patients. There are 

insufficient data to support the routine 

use of enteral glutamine in other 

critically ill patients. “ 




373

Enterale Immunonutrition 

Metaanalysen 

• Heys et al, Ann Surg 1999; 229: 467 - 477 

• Beale et al, Crit Care Med 1999; 27: 2799 - 2805 

• Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953 

• Montejo et al, Clin Nutr 2003; 22: 221-223 

223 

• Heyland et al, JPEN 2003; 27: 355-373 

373 

• Correia et al, 2004 in press


Metaanalyse 

Heyland et al, JAMA 2001; 286: 944 - 953


Metaanalyse 



Gianotti et al, Gastroenterology 2002; 122: 1763 - 1770


Effect of Pharmaconutrition on mortality 

Montejo et al, 

Clin Nutr 2003; 22: 221 - 233


Bertolini et al, Intensive Care Med 2003; 29: 834 - 840


Arginine containing IED - effect on mortality 

Heyland et al, JPEN 2003; 27: 355 - 373


“…we recommend that diets supplemented 

with arginine and other select nutrients 

not be used for critically ill patients. “ 




373

Arginin 


Sepsis 

• möglicherweise reduzierte Aufnahme 

im Intestinum 

• eventuell Verstärkung des septischen 

Schocks durch NO


Arginin 

Preiser et al, 

JPEN 2001; 

25: 182 - 187


Sepsis 

Omega - 3 - Fettsäuren 

• in der Hyperinflammation möglicherweise 

protektive Wirkung 

→ TNFα ↓ und IL-1 ↓ 

• Spätphase mit Hypoinflammation und 

Immunsuppression möglicherweise 

m 

ungünstig 

nstig


Dysfunctional inflammatory response 

Severe 

SIRS 

Early MOV 

Trauma 

Moderate SIRS 

Moderate Immunsuppression 

•Tissue Injury 

•Shock 

•Host Factors 

• Second Hits 

Severe 

Immunsuppression 

Infections Late MOV 

F.A. Moore, Crit Care Med 1999; 27: 674 - 675


ARDS 

Gadek et al, Crit Care Med 1999; 27: 1409 - 1420


“Further research needs to define the 

underlying mechanism by which 

immunonutrition may be harmful ... “ 



McNaught et al, Gut 2002; 51: 827 - 831

Ökoimmunonutrition 

Rayes et al, Nutrition 2002; 18: 609 - 615


Benefits of early enteral nutrition with glutamine and 

probiotics in brain injury patients 

variable 

control group 

study group 

(n = 10) (n = 10) 

p 

number of infections/ 

patient 3 ( 1 - 5 ) 1 ( 0 - 3 ) < 0.01 

ICU stay (days) 22 ( 2 - 57 ) 10 ( 5 - 20 ) < 0.01 

mechanical ventilation 

(days) 14 ( 3 - 53 ) 7 ( 1 - 15 ) 0.04 

Falcao de Arruda IS, Aguilar-Nascimento JE, Clin Sci 2004; 106: 287 - 292


Safety of immunonutrition in liver transplantation (LT) 

and effects on nutritional status 

Plank et al, Clin Nutr 2001; 20 (Suppl( 

3): 18 

Ergebnisse: • keine Toleranzprobleme, sicher 

• TBP 

Test 

Kontrolle 

präop 

op. Anstieg um 0.42 ± 0.15 kg ± 

(p=0.017) 

postop. 0.71 ± 0.24 kg Verlust 0.92 ± 0.10 kg Verlust 

in den ersten 15 Tagen 

nur 40 % Ausgleich 

(p=0.026) - Ausgleich 

nach 180 Tagen 

nach 180 Tagen 

• infektiöse Komplikationen 

Test 5 / 15 vs Kontrolle 21 / 36 

Schlußfolgerungen: 

Mögliche Vorteile einer Immunonutrition zur Verbesserung 

des präop 

op. . Ernährungsstatus, der Erholung nach LTX und 

der Reduktion von Komplikationen bedürfen Klärung 

durch PRCT

Antioxidanzien 

Nathens et al, Ann Surg 2002; 236: 814 - 822

DGEM-Leitlinie 

Enterale Ernährung 

Chirurgie und Transplantation 

Immunmodulierende enterale Diäten 

(Arginin,, Omega-3-Fettsäuren 

Fettsäuren, Ribonukleotide) 

Indikationen (A): 

• Ösophagusresektion 

• Gastrektomie 

• Duodenopankreatektomie 

• schweres Polytrauma 

• halschirurgische Tumoroperationen 

prä- und postoperativ für f r 5 - 7 Tage (C) 

Weimann et al, Aktuel Ernaehr Med 2003; Suppl 1: S51-S60 

S60

DGEM-Leitlinienentwurf 

Parenterale Ernährung 

Chirurgie und Transplantation 

„Postoperativ sieht die Arbeitsgruppe die Indikation 

zur parenteralen Gabe von Glutamin-Dipeptidlösungen 

derzeit nur für schwer mangelernährte Patienten, 

die enteral nicht adäquat ernährbar einer parenteralen 

Ernährung bedürfen. 

Die aktuelle Studienlage reicht für eine generelle 

Empfehlung zum parenteralen Einsatz von Glutamin 

in der Chirurgie nicht aus (C).“


Zusammenfassung 

• Wirkmechanismen bedürfen weiterer Abklärung 

• klinischer Nutzen nach Evidenz-basierten Kriterien 

belegt 

- wahrscheinlich „sicher“ auch nach 

Organtransplantation 

• Empfehlung des Einsatzes enteraler Kombinationen 

in Leitlinien der DGEM 

Einschränkungen nkungen beim kritisch Kranken - Sepsis 

• Entwicklung eines „Bedside“ Immunmonitoring 

erforderlich


Zukünftige Studien 

• Fokus oral /enteral/ 

- Präkonditionierung 

• kritisch Kranke: kombiniert enteral / parenteral


Klinische Studien 

• Qualitätsverbesserung 

tsverbesserung 

• Definition des kritisch Kranken (APACHE) 

• Outcomeparameter - multizentrisch (KKS) 

• Intensivmedizin auch Surrogatparameter 

- Composite Score (MOF) 

- Immunsystem (HLA-DR auf Monozyten) 

- Mobilität t (Griffstärke) 

rke) 

• Ökonomie 

- Ressourcenverbrauch


Evidenz 

Ökonomie 

Dilemma der evidenzbasierten Medizin ?


Trotz hohem Impact-Faktor ist der 

Impakt von IMPACT auf die 

perioperative Ernährung bisher 

limitiert.


Glutamin 

Zellner et al, Biochim Biophys Acta 2003; 1638: 138 - 148


Glutamin 

Exner et al, 

Ann Surg 2003; 

237: 110 - 115


Safety of immunonutrition in liver transplantation (LT) 

and effects on nutritional status 

Plank et al, Clin Nutr 2001; 20 (Suppl( 

3): 18 

Fragestellung: 

Sicherheit einer enteralen Immunonutrition bei Patienten 

vor und nach Lebertransplantation, Einfluß auf 

Ernährungsstatus, gemessen am Gesamtkörperprotein (TBP 

Patienten und Methoden: 

• 15 Pat. erhielten 0,5 l/d Oral IMPACT ® während 

der Wartezeit Median 54 (Range 10 - 168) Tage 

und enteral für f r mindestens 5 Tage nach LTX 

• Bestimmung des TBP durch Messung der 

Neutronenaktivierung vor, 15 und 180 Tage 

nach LTX 

• Vergleich mit 36 Pat. ohne Immunonutrition, 

14 mit TBP-Bestimmung 

Bestimmung


Metaanalyse 



Nosocomial infections in ICU stay 

Type 

PH 

Impact 

Bacteremia 19 7 

Urinary tract infection 13 11 

Pneumonia 11 11 

Tracheobronchitis 11 10 

Catheter-related related infection 5 4 

Soft tissue infection 1 1 

Other 8 2 

ICU, intensive care unit; 

PH, Precitene Hiperproteico 

Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28: 643 - 648


Senkal et al, Arch Surg 1999; 134: 1309 - 1316 

Outcome and Cost-effectiveness of Perioperative Enteral 

Immunonutrition in Patients Undergoing Effective upper 

Gastrointestinal Tract Surgery * p


• Vitamin E, C 

• Glutathion 

• β-Caroten 

verminderte Zellschädigung 

Freisetzung von proinflammatorischen 

Zytokinen ↓


beim kritisch Kranken: 

reduzierte antioxidative Kapazität 

• niedrige Serumspiegel von α-Tocopherol 

und Vitamin C 

Metulitz et al, Intensive Care Med 1999; 25: 180 - 185 

Borrelli et al, Crit Care Med 1996; 24: 392 - 397 

Schorah et al, Am J Clin Nutr 1996; 63: 760 - 765 

• Erhöhung hung des oxidierten Glutathions in der 

Alveolarflüssigkeit 

Bunnell et al, Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1174 - 1178


McNaught et al, 

Gut 2002; 51: 827 - 831


McNaught et al, Gut 2002; 51: 827 - 831


Johnson et al, Ann Surg 2003; 237: 565 - 573


Johnson et al, 

Ann Surg 2003; 237: 565 - 573


Johnson et al, Ann Surg 2003; 237: 565 - 573


Coopersmith CM et al, 

JAMA 2002; 287: 1716 - 1721








Preiser et al, Crit Care Med 2000; 28: 3828 - 3832


Bertolini et al, Intensive Care Med 2003; 29: 834 - 840


Lobo et al, Lancet 2002; 359: 1812 - 1818


Lobo et al, Lancet 2002; 359: 1812 - 1818


Zhou et al, JPEN 2003; 27: 241 - 245


Zhou et al, JPEN 2003; 27: 241 - 245


Glutamine supplemented enteral nutrition 

after severe trauma 

Houdijk et al, Lancet 1998; 352: 772 - 776 

Fragestellung: 

Einfluß auf infektiöse Komplikationen 

Patienten und Methoden: n = 72 ; Prospektiv, kontrolliert, randomisier 

Patienten nach schwerem Trauma (ISS > 20) 

enterale Ernährung mit Glutamin 

(30.5 g/ 100 g Protein) 

vs. Isonitrogene, isokalorische Kontrolle über 

5 Tage über nasoduodenale Sonde


Metaanalysis 

Beale et al, Crit Care Med 1999; 27: 2799 - 2805

Effect of preoperative oral immune-enhancing enhancing nutritional supplement on 

patients at high risk of infection after cardiac surgery: 

a randomized placebo - controlled trial 

Tepaske et al, Lancet 2001; 358: 696 - 701 

Fragestellung: Verbesserung der präoperativen Immunabwehr zur Senkung 

der postoperativen Komplikationen und Organdysfunktion 

vor elektiven Herzoperationen 

Patienten und Methoden: 

PRCT - Doppelblind, Placebokontrolliert 

• n = 50, > 70 Jahre oder älter, EF < 0.4 vor MKE 

• Randomisierung für r ein orales immunmodulierendes 

Supplement (Arginin, Omega-3-Fetts 

Fettsäuren, RNA) 

oder Kontrolle für f r minimal 5 Tage 

• Endpunkte: verzögerte Immunantwort (Multitest Mérieux), 

HLA-DR 

DR-Expression auf Monozyten, 

IL-6-Plasma 

Plasma-Konzentration 

• Analyse per Protokoll 

Immunonutrition


Effect of preoperative oral immune-enhancing enhancing nutritional supplement on 

patients at high risk of infection after cardiac surgery: 

a randomized placebo - controlled trial 

Tepaske et al, Lancet 2001; 358: 696 - 701 

Ergebnisse: • 5 Pat. ausgeschlossen - weniger als minimale Menge von 5 l 

Trinklösung 

Testgruppe: 

• präop 

op. . Expression von HLA-DR auf Monozyten signifikant 

höher her (p = 0.02) 

• IL-6-Konzentration signifikant niedriger (p = 0.032) 

• verzögerte Immunantwort verbessert und anhaltend bis zur 

Entlassung 

Schlußfolgerung: 

Die Einnahme von oralen immunmodulierenden 

Supplementen für f r 5 Tage kann bei high-Risk 

Risk-Patienten 

mit elektiven kardiochirurgischen Eingriffen zur 

Verbesserung des Outcome führen


Frage: 

Antwort: 

Wann besteht die Indikation zum Einsatz von 

immunmodulierenden Substraten ? 

Der Einsatz von enteralen mit 

immunmodulierenden Substraten (Arginin, 

Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden) 

supplementierten Diäten wird für die 

obengenannten Patientengruppen empfohlen (A). 

Die Arbeitsgruppe schließt sich dem 

US-Summit 

Summit-Konsensus 

zur Immunonutrition an. 

DGEM-Leitlinien 2002


Nutritional Approach in Malnourished Surgical Patients 

Braga et al, Arch Surg 2002; 137: 174 - 180 

Fragestellung: Einfluß einer enteralen Immunonutrition auf die 

postoperative Morbidität 

Patienten und Methoden: Patienten mit Gewichtsverlust > 10 % 

vor großen visceralchirurgischen 

Operationen 

PRCT n = 150 

Ernährung: 

• postoperativ standard enteral (n=50) 

• präop 

op. . 7 Tage 1 l/d Trinklösung 

mit Arginin, Omega-3-Fetts 

Fettsäuren 

und RNA, postop. . Standard enteral 

(n=50) 

• präop 

op. . 7 Tage 1 l/d immunmodulierende 

Trinklösung, 

postop. Immunmodu- 

lierende Diät (n=50)



721



721


Preoperative Characteristics and Comorbidity Factors of 150 Participants* 

Variable 

Control 

Group 

(n=50) 

Preoperative 

Group 

(n=50) 

Perioperative 

Group 

(n=50) 

Age, Y 65.5 (12.4) 65.9 (12.6) 64.1 (12.8) 

Sex, M:F, No. 28:22 30:20 26:24 

Body weight, kg 59.8 (10.1) 60.2 (9.2) 58.7 (8.8) 

Weight loss % 13.1 (3.6) 12.9 (1.5) 2.6 (1.8) 

Anesthesiologists score 

Karnofsky score 81 (13) 82 (8) 78 (14) 

Hemoglobin, g/dl 11.8 (1.6) 11.9 (1.7) 11.7 (1.9) 

Total proteins, g/dl 6.3 (0.7) 6.2 (0.7) 6.4 (0.5) 

Albumin, g/dl 3.5 (0.8) 3.4 (0.6) 3.4 (0.8) 

Prealbumin, g/dl 1.6 (1.1) 1.7 (0.9) 2.0 (1.0) 

Retinal binding protein, g/l 0.032 (0.016) 0.033 (0.016) 0.034 (0.019) 

Total lymphocyte count, /µl 1510 (530) 1470 (560) 1490 (650) 

Creatinine, mg/dl † 0.77 (0.23) 0.72 (0.19) 0.73 (0.12) 

Arginine, mg/dl ‡ 1.12 (0.15) 1.09 (0.17) 1.11 (0.16) 

Data are given as mean (SD), except where indicated otherwise 

To convert creatinine from milligrams per deciliter to the SI unit micromoles per liter, multiply milligrams per deciliter by 88.4 

To convert arginine from milligrams per deciliter to the SI unit micromoles per liter, multiply milligrams per deciliter by 57.4 

Braga et al, Arch Surg 2002; 137: 174 - 180


Mean nutritional intake in the first 7 days 

PH 

Impact 

Variable µ ± σ µ ± σ p 

kcal/day 1313 ± 471 1231 ± 411 .004 

Nitrogen/day, g 12.3± 4.1 13.3 ± 4.4 .13 

PH, Precitene Hiperproteico 



Surgical Variables in 150 Participents 

Variable 

Control 

Group 

(n=50) 

Preoperative 

Group 

(n=50) 

Perioperative 

Group 

(n=50) 

Gastric resection, No. 19 19 18 

Pancreatic resection, No. 16 20 21 

Colorectal resection, No. 11 8 10 

Esophagial resection, No. 2 3 1 

Operative time, 244 (110) 258 (90) 263 (97) 

mean (SD), min. 

Operative blood loss, 452 (339) 485 (312) 493 (291) 

mean (SD), ml 

Transfused patients, No. 17 16 18 

Transfusion, mean (SD), ml 555 (310) 570 (255) 480 (190) 



Outcome Variables 

Variable 

Control 

Group 

(n=50) 

Preoperative 

Group 

(n=50) 

Perioperative 

Group 

(n=50) 

Patients with major 

complications, No. 12 9 6 

Patients with infectious 


Patients with noninfectious 


Patients with complications, 

total No. 21 14 9* 

Length of hospital stay, 

mean (SD),d 15.3 (4.1) 13.2 (3.5)† 12.0 (3.8) ‡ 

* p = .02 vs the control group 

†p = .01 vs the control group 

‡p = .04 vs the preoperative group and p = .001 vs the control group 



Mortality as a function of APACHE II score and feed 

APACHE II 

Relative Risk 

Score PH Impact (95% CI) p 

10 - 15 8/29 = 27.6% 1/26 = 3.8% 0.10 (0.01 - 0.87) .02 

16 - 20 10/38 = 26.3% 7/41 = 17.1% 0.58 (0.19 - 1.71) .32 

21 - 25 6/11 = 56.5% 4/12 = 33.3% 0.42 (0.08 - 2.25) .31 

25 + 4/ 9 = 44.4% 5/10 = 50.0% 1.25 (0.20 - 7.61) .81 

APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; 

PH, Precitene Hiperproteico; 

CI, confidence interval 


The critical elements of acute 

inflammation are not the 

individual proinflammatory and 

anti-inflammatory inflammatory mediators, 

but the consequences of their 

interactions in concert. 

J. C. Marshall, Crit Care Med 2000; 28; 2646 - 2648


Angstwurm et al, Crit Care Med 1999; 27: 1807 - 1813










“The right stuff at the right time 

in the right place” 

Romand JA, Suter PM, Crit Care Med 2000; 28: 2671 - 2672




Preiser et al, Crit Care Med 2000; 28: 3828 - 3832


Consensus Recommendations From the U.S. Summit 

on Immune-Enhancing 

Enteral Therapy 

V. Zeitpunkt des Beginns 

A. • wenn möglich m 

5 - 7 Tage präoperativ 

• sofern notwendig Schaffung eines enteralen Zugangs 

• Beginn zum klinisch sicheren Zeitpunkt 

VI. Dosis 

• Steigerung nach Toleranz 

• mindestens 1200 - 1500 ml/d oder bis mindestens 50 - 60 % 

des Energiebedarfs 

JPEN 2001; 25: 561 - 562





I. Geeignete Indikationen: 

A. Patienten mit elektiven gastrointestinalen Eingriffen 

1. oberer GI-Trakt 

mäßig oder schwer mangelernährt (Albumin < 3.5 g/dl) 

2. unterer GI-Trakt 

schwer mangelernährt (Albumin < 2.8 g/dl) 

B. Patienten mit stumpfem und penetrierendem Torsotrauma 

1. Injury Severity Score (ISS) ≥ 18 

2. Abdominal Trauma Index (ATI) ≥ 20 

JPEN 2001; 25: 561 - 562





II. 

Wahrscheinlich geeignete Indikationen: 

(weitere Studien erforderlich) 

A. Elektive große Operationen 

1. Aorta mit bestehender COPD 

2. Kopf und Hals bei vorbestehender Mangelernährung 

B. Schweres Schädel-Hirn 

Hirn-Trauma 

(Glasgow Coma Scale < 8 bei patholog. . CT 

C. Verbrennungen ≥ 30 % 

D. internistische und chirurgische Beatmungspatienten ohne 

Sepsis mit Risiko für f r Infektionen 

JPEN 2001; 25: 561 - 562

III. 





Nutzen nicht bewiesen: 

Patienten mit schwerer Sepsis - 

(möglicherweise erhöhte Letalität) 

IV. Nicht geeignete Indikationen: 

A. Orale Nahrungsaufnahme ad libitum innerhalb von 5 Tagen möglich 

B. Intensivpatienten nur zum Monitoring 

C. Darmobstruktion distal des enteralen Zugangs 

D. Schockzustand oder Hypoperfusion im Splanchnikusgebiet 

E. obere GI-Blutung bei Ösophagusvarizen 

oder Ulkus mit 

endoskopisch darstellbarem Gefäß 

JPEN 2001; 25: 561 - 562


Mortality as a function of APACHE II score and feed 

15 

10 

PH 

Impact 

5 

0 

10 - 15 16 - 20 21 - 24 25 + 

APACHE II Score 



Clinical results of trial 

PH Impact 

Result µ ± σ µ ± σ p 

Mortality rate 28/87 = 32.2% 17/89 = 19.1% .05 

Mortality rate 

(APACHE II = 10-15) 15) 8/29 = 27.6% 1/26 = 3.8% .02 

Patients with bacteremias 19/87 = 21.8% 7/89 = 7.9% .01 

>1 nosocomial infection 17/87 = 19.5% 5/89 = 5.6% .01 

Length of stay, days 16.6 ± 12.9 18.2 ± 12.6 .41 

Ventilator days 12.2 ± 10.3 12.4 ± 10.4 .90 

PH, Precitene Hiperproteico; 

APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 



Glutamine supplemented enteral nutrition 

after severe trauma 

Houdijk et al, Lancet 1998; 352: 772 - 776 

Ergebnisse: n = 60 

Glutamingruppe n = 31 

Kontrollgruppe n = 29 

• Pneumonie 5 (17%) vs 14 (45%) p < 0.02 

• Bakteriämie 2 ( 7%) vs 13 (42%) p < 0.005 

• Sepsis 1 (3.5%) vs 8 (26%) p < 0.02 

Schlußfolgerung: weniger infektiöse Komplikationen


Glutamin in der parenteralen Ernährung 

Literaturübersicht randomisierter kontrollierter Studien 

Autor Jahr Patientengut n Ergebnis 

Stehle et al 1989 visceralchirurgisch 12 + 

Hammarqvist et al 1989 visceralchirurgisch 22 + 

Scheltinga et al 1991 hämatologisch 20 + 

Ziegler et al 1992 hämatologisch 45 ++ 

Schloerb et al 1993 hämatologisch 29 ++ 

van der Hulst et al 1993 visceralchirurgisch 20 + 

van Zaanen et al 1994 hämatologisch 20 +- 

O‘Riordain et al 1994 visceralchirurgisch 20 + 

Tremel et al 1994 internist.Intensivpat. 12 + 

Griffiths et al 1997 Intensivpatienten 84 ++ 

Morlion et al 1998 visceralchirurgisch 28 ++ 

Schloerb u.Skinne 1999 hämatol. Onkologie 66 +- 

Powell-Tuck et al 1999 Indik. zur TPN auch 168 + 

visceralchirurgisch 

Fürst 1999 visceral- und 126 ++ 

thoraxchirurgisch


Senkal et al, Arch Surg 1999; 134: 1309 - 1316 

Test 

Control 

n 

no. of infections 

complications 

costs (DM) of 

complications 

78 76 

14 27 * 

75 173 204 241 

Outcome and Cost-effectiveness of Perioperative Enteral Immunonutrition 

in Patients Undergoing Effective upper Gastrointestinal Tract Surgery 

* p= 0.05


Omega-3-Fettsäuren 

• antininflammatorische Eigenschaften 

• Stimulation der Bildung inflammatorisch weniger 

wirksamer Prostaglandine und Leukotriene 

• Verbesserung der T-Zell Funktion 

• Aktivierung natürlicher Killerzellen 

• Aktivierung von Makrophagen


Arginin 

• bedingt essentielle Aminosäure während 

Stress and Katabolie 

• Aktivierung natürlicher Killerzellen 

• Steigerung der Mitogenese von Lymphozyten und 

Toxizität von Makrophagen 

• steigert intestinale Synthese von Polyaminen 

• Stickstofflieferant zur Bildung von NO


Metaanalyse 


Glutamin 

in vitro 

und 

Tierexperimente 

klinisch 

Proteinsynthese ↑ 

T-Zellaktivierung 

IL-2 ↑ 

IL-1 ↑ 

Hydratationszustand 

der Zelle ↑ 

Anabolie 

Stickstoffbilanz ↑ 

Mukosaatrophie ↓ 

Cysteinyl-Leukotrien-Synthese 

durch PMN ↑ 

Infektionsrate ↓ 

Hospitalisierung ↓ 

Letalität nach 6 Monaten ↓


Nutritional Approach in Malnourished Surgical Patients 

Braga et al, Arch Surg 2002; 137: 174 - 180 

Ergebnisse: Intent-to 

to-treat treat Analyse: 

• Pat. mit Komplikationen signifikant niedriger in der 

perioperativen Gruppe als in der Standardgruppe 

(9 vs 24 - p < 0,02) 

• Hospitalliegedauer signifikant niedriger in der 

präoperativen 

(13,2 Tage - p > 0,01) und perioperativen 

(12,0 Tage - p < 0,01) Gruppe als in der Standard- 

gruppe (15,3 Tage) 

Schlußfolgerung: 

Für r mangelernährte Patienten ist eine 

perioperative Immunonutrition besonders 

günstig.


ARDS 

Gadek et al, Crit Care Med 1999; 27: 1409 - 1420


Jejunal application of immunemodulating supplement 

in patients with severe acute pancreatitis – preliminary 

results 

Scheppach et al, Clin Nutr 2003; 22 (Suppl( 

1): S32 

Einleitung: Sicherheit und Toleranz,, Antiinflammmation durch 

enterales Supplement mit Glutamin, Tributyrin, , Vitamin C/E, 

ß-Caroten, , Zink und Selen (Intestamin( 

® ) 

Patienten und Methoden: PRCT: Pancreatitis: : APACHE 

Score>8, CRP>120mg/l, Test (n=5) vs. Kontrolle (n=6), 

TPN + 500ml Supplement für 7 Tage 

Ergebnisse: Test-Gruppe: gute Toleranz, Anstieg der 

Serumspiegel von Vit. E und C, ß-Carotenß 

und Selen, Abfall in 

der Kontrollgruppe; Test: Abfall des CRP 

Zusammenfassung: Sicherheit und Toleranz, mögliche 

Abschwächung der Entzündungsreaktion

Immunmodulierende enterale Diäten 

(Arginin,, Omega-3-Fettsäuren 

Fettsäuren, Ribonukleotide) 

Indikationen (A): 


• Ösophagusresektion 

• Gastrektomie 

• Duodenopankreatektomie 

• schweres Polytrauma 

• halschirurgische Tumoroperationen 

prä- und postoperativ für f r 5 - 7 Tage (C) 

DGEM-Leitlinie 

Enterale Ernährung, Aktuel Ernaehr Med 2003; 28 Suppl 1:S51-S

Immunonutrition - DGEM

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