Anamnesebogen - Arztsuche - Die Zeit

Anamnesebogen
ZAHNGESUNDHEIT
ZAHNGESUNDHEIT
IN DEN SEBALDER HÖFEN
Dr. Armin Enssle, M.Sc.
IN DEN SEBALDER HÖFEN
Zentrum für Implantologie
Dr. Armin Enssle, M.Sc.
& Ästhetische Zahnheilkunde
Zentrum für Implantologie
und Tätigkeitsschwerpunkte
ästhetische Zahnheilkunde
TÄTIGKEITSSCHWERPUNKTE:
Master of Science in Oral Implantology (DGI)
Master Implantologie of Science (DGI/BDIZ), in Oral Implantology Parodontologie (DGI) (DGP) Implantologie
(DGI/BDIZ), Parodontologie (DGP),
Ästhetik Ästhetik & Funktion & Funktion (DGÄZ), (DGÄZ)
Rekonstruktive Zahnmedizin (EDA/DGÄZ),
Endodontologie Rekonstruktive (DGEndo), Zahnmedizin (EDA)
Endodontologie (DGEndo)
LAUFERTORMAUER 8 . 90403 NÜRNBERG
Telefon 0911/510 56 78 . Fax 0911/510 56 53
www.dr-enssle.de Laufertormauer . praxis@dr-enssle.de
8 Tel. (0911) 510 5678
zertifiziert 90403 Nürnberg nach DIN EN ISO Fax 9001 (0911) 510 5653
www.dr-enssle.de praxis@dr-enssle.de
Herzlich Willkommen in unserer Praxis!
Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, um die vorliegenden Fragen vollständig zu bearbeiten. Bei Unklarheiten
wenden Sie sich bitte an unsere Praxismitarbeiterinnen. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen
Schweigepflicht.
Nachname, Vorname (Patient) Geburtsdatum, Geschlecht: m w
Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort
Telefon (privat / mobil) Telefon (geschäftlich)
E-Mail Beruf
Name der Krankenkasse / Versicherung
Gesetzlich versichert
Privat versichert - nicht im Standardtarif oder
Erweiterten Standardtarif (Basistarif-Bedingungen)
Beihilfeberechtigt
Überweisender Arzt - Name, Adresse, Telefon
Hausarzt - Name, Adresse, Telefon
Privat versichert - im Erweiterten Standardtarif
(Basistarif-Bedingungen)
Privat versichert - im Standardtarif
Sind Patient und Zahlungspflichtiger nicht identisch, bitte die folgenden Angaben ergänzen:
Nachname, Vorname (Zahlungspflichtiger) Geburtsdatum
Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort
Einverständniserklärung bei der Behandlung Minderjähriger
Hat der Patient das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet, ist für eine Behandlung (außer akuter Schmerzbehandlung) die
Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten notwendig:
Datum Erziehungsberechtigter
zertifiziert nach DIN EN ISO 9001
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand so genau wie möglich. Sie tragen so dazu bei,
dass wie Ihren Gesundheitszustand beurteilen und Sie individuell behandeln können.

Gesundheitszustand
Herz-Kreislauf-Erkrankungen Weitere Erkrankungen
Hoher Blutdruck Ja Nein Blutgerinnungsstörungen Ja Nein
Niedriger Blutdruck (Hypotonie) Ja Nein Asthma Ja Nein
Herzklappenerkrankung/-defekt Ja Nein Lungenerkrankung Ja Nein
Herzerkrankung Ja Nein Schilddrüsenerkrankung Ja Nein
Herzoperation Ja Nein Rheuma Ja Nein
Herzschrittmacher Ja Nein Epilepsie Ja Nein
Diabetes Ja Nein
Nierenfunktionsstörungen Ja Nein
Ohnmachtsneigung Ja Nein
andere
Infektionserkrankungen Allergien / Unverträglichkeiten
HIV Ja Nein Lokalanästhetika Ja Nein
Hepatitis Ja Nein Schmerzmittel Ja Nein
Tuberkulose Ja Nein Antibiotika Ja Nein
andere andere
Allgemeine Angaben:
Drogenkonsum Ja Nein
Alkoholgenuss Ja Nein Wenn ja, selten oft regelmäßig
Raucher Ja Nein Wenn ja, 0-10 über 10 Zig./Tag
Regelmäßige Medikamente Ja Nein Wenn ja, seit wann / Name:
Schwangerschaft: Ja Nein Wenn ja, welcher Monat:
Zahnärztliche Angaben:
Sind Sie mit Ihren Zähnen
zufrieden
Ja Nein
Wenn nicht warum ?
Zahnfleischprobleme Ja Nein
Überempfindlichkeiten: Ja Nein
Probleme bei der Mundöffnung Ja Nein
Frühere Röntgenuntersuchung Ja Nein Wenn ja, wann, wo ?
Recall Erinnerung Telefonisch Email Schriftlich
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Wie wurden Sie auf unsere
Praxis aufmerksam?
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Wichtige Informationen:
Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng
vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimme ich zu.
Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretenden Änderungen zu informieren.
Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens zwei Tage im Voraus abzusagen, andernfalls können daraus
entstehende Kosten in Rechnung gestellt werden.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und verstanden habe.
Datum Unterschriften Patient und Zahlungspflichtiger/Erziehungsberechtigter