idiopathische Thrombosen - Spital Oberengadin

Dr. Ulrich Frank 

Leitender Arzt Angiologie 

Departement Innere Medizin 

Kantonsspital Graubünden / Chur 

18. Engadiner Medizin 

Symposium 

Samaden 8. April 2010 

Allgemeine ätiologische Abklärung 

sowie 

(guidelineorientierte) Prophylaxe und Behandlung 

thromboembolischer Erkrankungen

Jährliche Inzidenz von Thrombosen in der Bevölkerung 

1:1000

Alterskorrigierte Thrombosehäufigkeit 

pro 100000 in der Normalbevölkerung


pro 100000 in der Normalbevölkerung 

Mann > Frau



1:1000

Thrombosen mit 

bekannter Genese

Bekannte Risikofaktoren für Thrombosen 

Alter 

Geschlecht 

Adipositas 

Orale Antikonzeption 

Schwangerschaft 

Immobilisation / Lähmungen 

Operationen 

Trauma 

Internistische Erkrankungen 

(Herzinsuffizienz, nephrot. Syndrom, Leberzirrhose) 

Tumorerkrankungen


bekannter Genese 

idiopathische 

Thrombosen




Thrombosen 

hereditäre 

Thrombophilien


pro 100000 in der Normalbevölkerung



Thrombophilie ?




Thrombosen





? 

Thrombophilie als modulierender Faktor

Überlegungen zur Therapie 

der Thrombosen





hereditäre 

Thrombophilien

Therapie der Thrombose 

Rezidiv-Thrombose 

Klinisch relevante Blutung

Einflussfaktoren auf die Behandlungsrisiken 

Alter 

Geschlecht 

Begleiterkrankungen 

Begleitmedikation 

Therapieform 

Therapiedauer 

Therapieintensität





hereditäre 

Thrombophilien

Einflussfaktoren auf die Behandlungsrisiken 

Alter 

Geschlecht 

Begleiterkrankungen 

Begleitmedikation 

Therapieform 

Therapiedauer 

Therapieintensität


bekannter Genese


Klinisch relevante Blutung 

In der Regel 

kalkulierbares 

Rezidivrisiko 

Blutungsrisiko 

steigt mit 

Therapiedauer

Intensität der OAK und Risk / Benefit - Ratio

Rezidiv - Raten für VTE – Ereignisse bei OAK

(1.5 %) (3 %)

Blutungsrisiken von Kombinationen aus TAH und OAK 

R. Sorensen et al. The Lancet Vol 374 December 12, 2009

Therapiedauer 3 - 6 Monate





? 

Thrombophilie als modulierender Faktor

Thrombophiliediagnostik

Hereditary thrombophilia 

These disorders should be suspected 

if the patient has a history of recurrent venous thromboembolism, 

a venous thrombosis occurring in a person younger than 40 years, 

a familial history of venous thromboembolism or thrombosis at an unusual 

site (eg, mesenteric vein, renal vein, hepatic and cerebral thrombosis). 

Purpura fulminans in infancy could suggest protein C deficiency. 

Thrombophilic disorders are usually associated with venous thrombosis. 

However, protein S, protein C, and ATIII deficiencies have been rarely 

associated with arterial thrombosis. 

http://emedicine.medscape.com/article/211039-print

Clinical criteria for indicating the presence of lupus anticoagulants 

(Sapporo criteria for the antiphospholipid syndrome) : 

One or more arterial, venous, or small vessel thrombosis, 

affecting any organ or tissue 

Pregnancy morbidity (10th wk or later) 

increases the risk for maternal and fetal morbidity and 

fetal mortality in pregnancy [spontaneous abortions, prematurity, stillbirths]) 

Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions 

before the 10th week of gestation 

http://emedicine.medscape.com/article/211039-print

Prävalenz

Condition 

Factor V 

Leiden 

Prothrombin 

20210A 

Prevalence in General 

Population, % 

Relative Risk 

of VTE, % 

Relative Risk of 

Recurrent VTE, % 

3-7 4.3 1.3 

1-3 1.9 1.4 

Protein C 0.02-0.05 11.3 2.5 

Protein S 0.01-1 32.4 2.5 

Antithrombin 

III 

0.02-0.04 17.5 2.5 

Heit JA. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management. 

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;127-35.

Condition 

Factor V 

Leiden 

Prothrombin 

20210A 


Population, % 

Relative Risk 

of VTE, % 



3-7 4.3 1.3 

1-3 1.9 1.4 

Protein C 0.02-0.05 11.3 2.5 

Protein S 0.01-1 32.4 2.5 

Antithrombin 

III 

0.02-0.04 17.5 2.5 







hereditäre 

Thrombophilien


Klinisch relevante Blutung 

Unterschiedlich 

hohes Rezidivrisiko 

Blutungsrisiko 

steigt mit 

Therapiedauer

Condition 

Factor V 

Leiden 

Prothrombin 

20210A 


Population, % 

Relative Risk 

of VTE, % 



3-7 4.3 1.3 

1-3 1.9 1.4 

Protein C 0.02-0.05 11.3 2.5 

Protein S 0.01-1 32.4 2.5 

Antithrombin 

III 

0.02-0.04 17.5 2.5 



Relative Rezidivrisiken bei idiopathischer Thrombose

Relative Rezidivrisiken bei idiopathischer Thrombose

Männer Rezidivrisiko : 13.7 % p.a. 

Frauen (Low Risk) : 1.6 % p.a. 

Frauen (High Risk) 

: 14.1 % p.a.

Mittleres Rezidivrisiko : 9.3 % p.a.

Studienziel: 

Suche nach Faktoren zur Risikostratifizierung 

Low risk < 3 % , high risk > 3 % 

jährliches Rezidivrisko

D-Dimer Messung unter laufender Antikoagulation

Männer Rezidivrisiko : 13.7 % p.a. 

Frauen (Low Risk) : 1.6 % p.a. 

Frauen (High Risk) 

: 14.1 % p.a.

Rezidiv - Raten für VTE – Ereignisse bei OAK

(1.5 %) (3 %)

RIVAROXABAN 

NO 

NO

Vitamin K Antagonisten (Faktor II,IV,IX,X) 

NO 

NO 

NO 

NO

Guideline-orientierte 

Thromboseprophylaxe und Therapie

SMF 2005

2005 

2004

2008

+++ 

++ 

+ 

+/- 

_

ACCP 2008 

Allgemeine Empfehlungen 

zur Thromboseprophylaxe und Therapie

Aspirin hat kein Indikation 

in der Thromboseprophylaxe

Ausgangs-Thrombozytenzahl 

zu Beginn der ( LMW-) Heparintherapie 

empfohlen (1C) 

Bei Frühreaktion auf Heparingabe 

sofortige Thrombozytenmessung 

empfohlen

Unter Fondaparinux keine 

Thrombozytenkontrolle erforderlich

Laborkontrollen 

nur bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz 

Bei CrCl < 30 – Dosis halbieren 

Keine Routine-Laborkontrollen 

unter LMW-Heparinen

Hirudine / Hirudinoide 

Labormonitoring (aPTT) bei Patienten mit 

CrCl 30-60 

CrCl < 30 Lepirudin und Desirudin nicht 

empfohlen 

Keine 2. Anwendung von Lepirudin und 

Desirudin wg. mögl. anaphylakt. Reaktion 

Monitoring Argatroban 

mit FXa Aktivitätsmessung 

(Indikation HIT II) 

(Thrombin ,FIIa)

Beachtung der Nierenfunktion 

bei Gabe von 

LMWH, Fondaparinux und anderen 

antithrombotischen Medikamenten, die 

über die Nieren ausgeschieden werden. 

Empfehlung: Vermeidung, Dosisreduktion, 

Drug-Monitoring

Bei stark schwankenden INR Werten 

unter VKA – Versuch der niedrigdosierten 

Vitamin K Substitution (2B)

Antiphospholipid-Syndrom 

Unproblematisch – INR 2-3 

Bei Komplikationen – INR 2.5-3.5

Mechanische Thromboseprophylaxe in 

erster Linie bei Blutungsrisiko-Patienten 

(2A)

Schriftliches Spitalkonzept zur 

Thromboseprophylaxe 

und 

Massnahmen zur Verbesserung der 

Umsetzung der Guideline-Empfehlungen 

empfohlen

ACCP 2008 Empfehlungen 

zur situationsbezogenen Thromboseprophylaxe


Inneren Medizin 

Bettlägerige Patienten mit >1 RF 

LMWH , Fondaparinux, 

low dose UFH (alle 1A) 

Bei Kontraindikationen gegen 

Pharmakoprophylaxe – 

Optimale mechanische Prophylaxe 

GCS +/- IPC (1A)


Onkologie 

Bei OP : entsprechend Guideline 

Bei Bettlägerigkeit : 

Standard-Prophylaxe Innere Medizin (1A) 

Keine Prophylaxe bei zentralen Kathetern 

zum Schutz vor Katheterthrombose (1B) 

Unter Chemotherapie: keine Routine- 

Prophylaxe (1C) 

Keine Primär-Prophylaxe mit dem Ziel 

einer Lebenszeitverlängerung (1B)


Intensivmedizin 

LMWH oder low dose UFH (1A) 

Hochrisikopatienten 

LMWH (1A) 

Bei Kontraindikationen gegen 

Pharmakoprophylaxe – 

Optimale mechanische Prophylaxe 

GCS +/- IPC (1A) 

Sobald Blutungsrisiko kontrolliert – 

Kombination mit Pharmakoprophylaxe (1C)


Allgemeinchirurgie 

Low risk -- Mobilisation 

Intermediate und High Risk: 

Prophylaxe mit 

LMWH, Fondaparinux, 

low dose UFH (1A)


Allgemeinchirurgie 

Sehr hohes Risiko 

Kombination Pharmakotherapie mit 

mechanischer Prophylaxe (GCS,IPC)


Laparaskopischer Chirurgie 

Low Risk -- Frühe Mobilisation (1B) 

Laparoskopische OP mit RF: 



low dose UFH oder GCS (1C)


Urologie 

Transurethrale oder Low Risk Eingriffe: 

Frühmobilisation 

Für grössere urologische Eingriffe: 


UFH in 2-3 Dosen/d (1B) + GCS/IPC (1B) 

Beginn direkt vor OP, 

Dauer bis zur Mobilisation 

Bei Blutungen oder hohem Risiko : 

Mechanische Thromboseprophylaxe (1A), 

sobald Blutung kontrolliert – UFH (1A)


Kniearthroskopie 

Low Risk -- Frühe Mobilisation (2B) 

Arthroskopische OP 

mit RF / Komplikationen: 

Prophylaxe mit LMWH (1B)

Thromboseprophylaxe -Timing in der 

grösseren orthopädischen Chirurgie 

LMWH 

eher erst postoperativ (1A) 

Fondaparinux 

(FXa-Antagonist) eher erst 6-8 h post-OP 

oder am OP-Folgetag

Thromboseprophylaxe-Dauer 

grössere orthopädische Chirurgie 

wenigstens 10 Tage post OP (1A) 

Nach totalem Hüftersatz 

bis zum 35. post-OP Tag (1A): 

LMWH (1A), VKA (1B), Fondaparinux (1C) 

Nach totalem Knieersatz 

bis zum 35. post-OP Tag (2B): 

LMWH (1C), VKA (1C), Fondaparinux (1C) 

Nach Hüftfraktur-OP 

bis zum 35. post-OP Tag (1A): 

LMWH (1C), VKA (1C), Fondaparinux (1A)


Unfall-Chirurgie (Hüftfraktur) 

Fondaparinux (1A) 

LMWH (1B) 

VKA mit Ziel INR 2-3 (1B) 

Nicht empfohlen als alleinige Prophylaxe: 

ASS (1A) 

Beginn der Prophylaxe schon prae-op, falls 

OP nicht direkt nach Aufnahme 

Falls hohes Blutungsrisiko – mechanische 

Prophylaxe (1A). Sobald Blutungsrisiko 

sich reduziert – Kombination mit 

Pharmakoprophylaxe empfohlen (1C)


elektive Wirbelsäuleneingriffe 

Low Risk -- Frühe Mobilisation (2C) 

OP mit zusätzlichen RF: 

Low dose UFH (1B) 

LMWH (1B) 

IPC (1B) 

GCS (2B) 

Bei multiplen RF: 

Kombination IPC +/- GCS mit 

Low dose UFH oder LMWH


Neurochirurgie 

IPC (1A) 

LMWH (2A) 

low dose UFH (2B) 

Bei hohem Risiko: 

Kombination IPC +/- GCS mit 

Low dose UFH oder LMWH


Gynäkologie 

Minor procedure and low risk -- 

Mobilisation 

Endoskopische OP ohne weitere RF: 

nur Mobilisation 

Endoskopische OP mit RF: 



low dose UFH (1A)


Gynäkologie 

Alle grösseren Eingriffe (benigne) : 



low dose UFH (1A) 


Dauer bis zur Mobilisation 

Alle grösseren Eingriffe (maligne) : 



low dose UFH (1A) 


Dauer mindestens bis zur Mobilisation / 

Entlassung (1C) 

evtl. sogar bis 28 Tage nach OP (2C)


Reisemedizin 

Bei Flügen > 8 h 

lockere Kleidung 

adaequate Hydrierung 

häufige US-Muskelkontraktionen (alle 1C) 

Bei erhöhtem Risiko 

GCS (2C) 

oder 

einmalige LMWH Dosis vor Abreise (2C) 

Aspirin als Thromboseprophylaxe nicht 

empfohlen

ACCP 2008 Empfehlungen 

zur Thrombosetherapie

Thrombophlebitis 

prophylaktische oder 

intermediäre Dosen an 

LMWH oder UFH für > 4 Wochen 

alternativ OAK für 4 Wochen 

keine oralen Antiphlogistika dazu 

Medikamentöse Therapie eher als 

chirurgische Therapie empfohlen

Beinvenenthrombose 

Initiale Therapie mit 

UFH,LMWH,Fondaparinux 

für mindestens 5 Tage 

Bei Pat. mit hoher 

Vortestwahrscheinlichkeit 

Therapie bereits 

vor Bestätigung empfohlen 

s.c. Therapie bis INR 

bei 2 Kontrollen > 2 

paralleler Beginn OAK und 

s.c. Therapie empfohlen

Initiale Therapie mit 

LMWH,Fondaparinux s.c. 1 oder 

2x/d besser als i.v. UFH 

Keine Faktor Xa 

Routinekontrollen bei LMWH 

Bei Niereninsuffizienz besser 

UFH als LMWH

Frühmobilisation


bekannter Genese

Reversible Ursache --- > 3 Monate OAK

Behandlung thromboembolischer Ereignisse 

Initial LMW-Heparin > 5 d 

Parallel Beginn OAK Ziel INR 2-3





hereditäre 

Thrombophilien

2004

2008

Idiopathische Thrombose 

proximale TVT + 

keine Blutungsrisiken + 

gute Einstellung der Antikoagulation 

Empfehlung 

zur Dauerantikoagulation (1A)

Intensität der OAK und Risk / Benefit - Ratio

Blutungsrisiken von Kombinationen aus TAH und OAK 

R. Sorensen et al. The Lancet Vol 374 December 12, 2009

Sonderfälle

systemische Thrombolyse 

symptomat. Indikation

operative Thrombektomie 

Alternative zur Lyse 

aus symptomat. Indikation

Cavafilter 

nur in speziellen Situationen 

sobald möglich 

Kombination mit OAK

Vielen Dank 

für Ihre Aufmerksamkeit

idiopathische Thrombosen - Spital Oberengadin

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