Formular Subventionsgesuch deutsch (PDF)

Canton du Valais
Kanton Wallis
Spezielles Subventionsgesuch 2013
für die Krankenversicherungsprämien
(Kantonales Gesetz über die Krankenversicherung vom 22.06.1995, Verordnung vom 16.11.2011)
Name und Vorname:
Département des finances, des institutions et de la santé
Service de la santé publique
Departement für Finanzen, Institutionen und Gesundheit
Dienststelle für Gesundheitswesen
Auszufüllen durch Personen, welche keine Verfügung erhalten haben
und glauben, die Subventionsbedingungen zu erfüllen.
Sohn/Tochter des(r):
Witwe(r) des(r):
Beruf/Tätigkeit:
Strasse:
Postleitzahl und Wohnort:
Steuerdomizil:
seit:
Herkommend von :
Zivilstand:
seit:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Herkunftsland:
Aufenthaltsbewilligung:
B C F L N
seit:
Wenn Sie mit dem Vater/Mutter des Kindes(der Kinder) im gleichen Haushalt wohnen, bitten wir Sie, uns den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum
mitzuteilen:
Name und Vorname des gesetzlichen Vertreters:
Genaue Adresse des gesetzlichen Vertreters:
Grund für das spezielle Subventionsgesuch :
Familienmitglieder wohnhaft im Wallis
(vom Gesuchsteller auszufüllen)
Name, Vorname, Geburtsdatum und AHV-Nr. des Gesuchstellers und seiner Gattin sowie von allen leiblichen, adoptierten
oder angenommenen Kindern unter 20 Jahren, wohnhaft im Wallis (Situation am 1. Januar des Subventionsjahres)
(Kinder, welche am 1. Januar des Subventionsjahres 20 Jahre alt oder älter waren, reichen ein eigenes Gesuch ein)
Gesuchsteller (Name, Vorname)
Geburtsdatum
(Tag, Monat, Jahr)
AHV-Nummer
Gattin des Gesuchstellers, wohnhaft im Wallis (Name, Vorname)
Kinder, wohnhaft im Wallis (geboren zwischen 1.1.1993 und 31.12.2012)
Siehe Rückseite