Anmeldung zur Heimaufnahme Anmeldung zur Heimaufnahme
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Qualitätsmanagement<br />
QM - Nr.:<br />
V-F-005-0<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Heimaufnahme</strong> gültig ab:<br />
09.11.2004<br />
Zweck: Strukturierte <strong>Anmeldung</strong> Seite 1 von 3<br />
Eingangsvermerk der Altenpflegeeinrichtung<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Heimaufnahme</strong><br />
Nur zusammen mit dem vom Arzt ausgefüllten Fragebogen!<br />
Bitte beachten! Alle Fragen sollten vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Vielen Dank!<br />
Zuname: ........................................................................................................................................<br />
(Geburtsname)<br />
Vorname(n): .........................................................................................................................................<br />
(Rufname bitte unterstreichen)<br />
Wohnung:<br />
Mit Hauptwohnsitz polizeilich gemeldet<br />
..............................................................................................<br />
PLZ Wohnort, Gemeinde Telefon<br />
..............................................................................................<br />
Strasse und Hausnummer<br />
Zur Zeit in welchem Krankenhaus .......................................................................................<br />
in welcher Altenpflegeeinrichtung ......................................................................................<br />
in welcher sonstigen Einrichtung .....................................................................................<br />
..............................................................<br />
Aufnahmetag:<br />
Aufnahmegrund: .............................................................<br />
Geburtsdatum: ............................................ in (ggf. Land/Stadt): ........................................................<br />
Familienstand: verh. getrennt leben geschieden verw. ledig<br />
Konfession: ...................... Staatsangehörigkeit: .................... Beruf: ..............................................<br />
Letzte Eheschließung: am: ....................................... in: ....................................................................<br />
Angehörige: a) ......................................................................................................................................<br />
wie verwandt?<br />
Vor- und Zuname<br />
......................................................................................................................................<br />
PLZ Wohnort Strasse und Hausnummer Telefon<br />
Geltungsbereich : Verwaltung erarbeitet: überprüft: freigegeben:<br />
EDV-Kennung : Systembegltd. Dokumente V M. Habert/QMB U. Waldorf/PDL M. Habert/RL<br />
Freigabedatum : 08.11.2004
Qualitätsmanagement<br />
QM - Nr.:<br />
V-F-005-0<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Heimaufnahme</strong> gültig ab:<br />
09.11.2004<br />
Zweck: Strukturierte <strong>Anmeldung</strong> Seite 2 von 3<br />
b) ...................................................................................................................................................<br />
wie verwandt?<br />
Vor- und Zuname<br />
..................................................................................................................................................<br />
PLZ Wohnort Strasse und Hausnummer Telefon<br />
Falls keine Angehörigen vorhanden sind, bitte nachstehende Bekannten/Freunde angeben:<br />
a) (Name/Anschrift /Tel.) b) (Name/Anschrift/Tel.)<br />
................................................................ .................................................................<br />
................................................................ .................................................................<br />
................................................................ .................................................................<br />
Pflegestufe: Stufe 0 Stufe I Stufe I Stufe III<br />
(Bitte Bescheid über Einstufung beilegen)<br />
noch nicht eingestuft; Einstufung beantragt bei: ................................................<br />
Betreuer: (Name und genaue Anschrift, Tel.)<br />
..........................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................<br />
Krankenkasse: ............................................... Anschrift: .................................................................<br />
(oder sonstiger Kostenträger für Arzt, Arznei usw.)<br />
......................................................................<br />
Versicherungsverhältnis:<br />
(z.B. Rentner; freiw. Mitglied<br />
Familienhilfe)<br />
Mitgliedsnummer:<br />
(d. Krankenkasse oder Aktenz. D. Trägers)<br />
Name des Hausarztes: .........................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................<br />
Monatliches Einkommen (nach dem heutigen Stand):<br />
Art des Einkommen Zahlende Stelle Betrag<br />
Geltungsbereich : Verwaltung erarbeitet: überprüft: freigegeben:<br />
EDV-Kennung : Systembegltd. Dokumente V M. Habert/QMB U. Waldorf/PDL M. Habert/RL<br />
Freigabedatum : 08.11.2004
Qualitätsmanagement<br />
QM - Nr.:<br />
V-F-005-0<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Heimaufnahme</strong> gültig ab:<br />
09.11.2004<br />
Zweck: Strukturierte <strong>Anmeldung</strong> Seite 3 von 3<br />
Kostenträger (Zutreffendes bitte ankreuzen!) Die Altenpflegeeinrichtungskosten werden aufgebracht<br />
durch:<br />
das oben angeführte monatliche Einkommen<br />
Zuzahlung aus Barvermögen (Sparbuch, Bankguthaben) Bestand heute in Euro ............................<br />
Zahlungen von ...................................... das zuständige Sozialamt in<br />
..............................................<br />
Gewünschte Unterbringung (bitte ankreuzen): Einzelzimmer Doppelzimmer<br />
Gewünschter Aufnahmetermin: .........................................................................................................<br />
Notwendige Diät? (welche): .................................................................................................................<br />
Wer stellt diesen Antrag für den Aufzunehmenden? (Bitte Name und genaue Anschrift)<br />
................................................................................................................................................................<br />
In welcher Eigenschaft? ......................................................................................................................<br />
Hinweise, Ergänzungen: .....................................................................................................................<br />
Bitte überzeugen Sie sich vor der Absendung, ob alle Fragen vollständig beantwortet sind. Die Vormerkung<br />
<strong>zur</strong> Aufnahme erfolgt grundsätzlich erst nach Abgabe aller notwendigen Unterlagen. Die<br />
Kostenverpflichtung ist unbedingt erforderlich.<br />
Diese <strong>Anmeldung</strong> ist- bis auf Widerruf- verbindlich. Alle Angaben entsprechen den Tatsachen. Der vom<br />
Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei.<br />
................................................. .....................................................................<br />
Datum<br />
Unterschrift des Antragsstellers<br />
Geltungsbereich : Verwaltung erarbeitet: überprüft: freigegeben:<br />
EDV-Kennung : Systembegltd. Dokumente V M. Habert/QMB U. Waldorf/PDL M. Habert/RL<br />
Freigabedatum : 08.11.2004
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