Antrag auf zusätzliche Förderung - Internationales

ANTRAGSTELLER
NACHNAME / VORNAME:
EMAIL:
ERASMUS-ANTRAGSFORMULAR 2012/2013
Geförderte Studierende mit Kind SMS SMP
HEIMATHOCHSCHULE / KONSORTIUM:
NAME DER GASTHOCHSCHULE/DES
GASTUNTERNEHMENS:
STUDIENFACH
AUSLANDSAUFENTHALT VON... BIS...
(TAG/MONAT/JAHR)
Anlage B3a
(zum Verbleib an der Hochschule)
1. Hiermit bestätige ich, dass ich 1 Kind 2 Kinder 3 oder mehr Kinder während
meines Auslandsaufenthaltes mitnehme. Für das Kind/die Kinder bin ich erziehungsberechtigt.
2. Ich beantrage einen pauschalen Zuschuss in folgender Höhe (bitte gemeinsam mit der
Heimathochschule berechnen)
300 € (SMS)
400 € (SMP)
Pauschale für
Kind (€ 150)
bzw. Kinder
(€ 200/ € 260)
mögliche monatliche Förderung
(Länderhöchstsatz
nicht überschreiten)
Länderhöchstsatz
des Gastlandes
(vgl. Anlage Eb
zum Leitfaden)
+ =
mögliche mtl. Förderung
bzw. maximal
Länderhöchstsatz
Aufenthaltsdauer
x =
Bewilligte Gesamtförderung
300 € (SMS)
400 € (SMP)
bewilligte Gesamtförderung
Aufenthaltsdauer
- ( x ) =
maximal mögliche Antragssumme
bei der NA-
DAAD
3. Mir ist bekannt, dass ich die Pauschale anteilig zurückzahlen muss, wenn mein Kind
vorzeitig aus dem Ausland zurückkehrt bzw. ich meinen Aufenthalt vorzeitig beende.
4. Mir ist bekannt, dass ich die Geburtsurkunde(n) meines Kindes/meiner Kinder an meiner
Heimathochschule/meinem Konsortium in Kopie vorlegen muss.
5. Mir ist bekannt, dass ich meiner Heimathochschule/meinem Konsortium binnen eines
Monats nach Rückkehr Originalbelege vorlegen muss, die beweisen, dass mein Kind/
meine Kinder mit im Ausland gewesen ist/sind (z. B. Flugtickets).
6. Ich verpflichte mich, nach dem Abschluss meines ERASMUS-Auslandsaufenthalts in
meinem Bericht auf meine besondere Situation einzugehen.
Ort, Datum, Unterschrift Antragsteller/in
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