Allgemeine Haftpflicht
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Schadenanzeige <strong>Haftpflicht</strong>versicherung<br />
Versicherer<br />
Versicherungsnehmer:<br />
Vers.-Schein-Nummer<br />
Schadentag:<br />
Anspruchsteller (Name, Anschrift)<br />
Herrn/Frau/Firma<br />
Schnelle Rückgabe erbeten an<br />
JODEXNIS Versicherungsmakler GmbH<br />
Breite Strasse 6-8<br />
30159 Hannover<br />
Fon: 0511/353985-60/-80<br />
Fax: 0511/353985-66/-88<br />
Fragebogen für Anspruchsteller<br />
Sehr geehrter Anspruchsteller!<br />
Wir sind <strong>Haftpflicht</strong>versicherer des oben angegebenen Versicherungsnehmers und befassen uns mit o. g. Schadenfall. Wir bitten Sie, bei allen<br />
Rückfragen / Einsendungen die Schadennummer bzw. Versicherungsnummer und den Namen unseres Versicherungsnehmers anzugeben. Je<br />
schneller Sie dieses Formular ausgefüllt zurückschicken, um so eher ist uns eine Bearbeitung Ihrer Ansprüche möglich. Die zum Nachweis der<br />
Schadenhöhe erforderlichen Belege bitten wir beizufügen bzw. nachzureichen.<br />
Eine Verpflichtung zum Schadenersatz wird durch Übersendung dieses Formulares nicht anerkannt.<br />
Ihre Vorwahl- und Telefon-Nr.: ________ / ________<br />
1. Anspruchsteller<br />
Name und Anschrift<br />
Beruf<br />
Bankverbindung<br />
Kontoinhaber:<br />
Bank:<br />
BLZ:<br />
Kto.-Nr.:<br />
Sind Sie Unternehmer? ja nein<br />
Sind Sie zum Abzug der Vorsteuer berechtigt? ja nein<br />
2. Angaben zum Schadenereignis<br />
Wann ereignete sich der Schaden?<br />
(genaues Datum mit Uhrzeit)<br />
Wo ereignete sich der Schaden?<br />
Bei polizeilicher Aufnahme:<br />
Polizei-Dienststelle und Aktenzeichen<br />
Wer wurde gebührenpflichtig verwarnt?<br />
Wurde eine Blutprobe entnommen? ja nein<br />
Wem? Mit welchem Ergebnis?<br />
Augenzeugen; Name und genaue Anschrift<br />
Andere Unfallbeteiligte; Name und genaue<br />
Anschrift
Schadenursache,genauer Bericht mit Skizze; falls nötig, besonderes Blatt verwenden<br />
3. Bei Sachschaden<br />
Welche Sachen wurden beschädigt?<br />
Art und Umfang der Beschädigung<br />
Jahr der Anschaffung<br />
Anschaffungspreis<br />
Ist eine Reparatur möglich?<br />
Höhe der Reparaturkosten<br />
(Rechnung bzw. Kostenvoranschlag beifügen)<br />
Wo kann die beschädigte Sache besichtigt<br />
werden?<br />
Wer führt die Reparatur durch?<br />
Name und genaue Anschrift, Telefon-Nr.<br />
4. Zusatzfragen bei Kfz-Schäden<br />
Fahrzeugart: Fabrikat: amtl. Kennz:<br />
Baujahr: km-Stand: Farbe:<br />
Frühere Schäden: Wieviel?: Wie hoch?:<br />
Wo ist das Fahrzeug versichert?<br />
Versicherungs-Schein-Nr.<br />
Es besteht eine <strong>Haftpflicht</strong>versicherung nein ja<br />
Teilkaskoversicherung (Brand, Diebstahl) nein ja<br />
Vollkaskoversicherung mit/ ohne DM<br />
Selbstbeteiligung<br />
5. Bei Personenschäden<br />
Verletzter; Name, Geburtsdatum<br />
und genaue Anschrift, Telefon-Nr.<br />
nein<br />
ja<br />
Waren die Sicherheitsgurte angelegt? ja nein<br />
Art der Verletzung<br />
Beruf<br />
Name und Anschrift der behandelnden Ärzte<br />
Hat am Unfalltag eine Insassen-<br />
Unfallversicherung bestanden?<br />
nein<br />
Alle Fragen sind von mir nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet worden.<br />
Die behandelnden Ärzte werden von der Schweigepflicht entbunden.<br />
ja<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift
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