Frühe Hilfen und psychisch kranke Mütter und ihre Kinder
Frühe Hilfen und psychisch kranke Mütter und ihre Kinder
Frühe Hilfen und psychisch kranke Mütter und ihre Kinder
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Stationäre Mutter-Kind-Behandlung bei<br />
<strong>psychisch</strong> <strong>kranke</strong>n Müttern<br />
Prof. Dr. Hans-Peter Hartmann<br />
Vitos Klinikum Heppenheim gGmbH
Zahlen zu <strong>Kinder</strong>n <strong>psychisch</strong><br />
<strong>kranke</strong>r Eltern 1<br />
• Ca. 3 Mill. <strong>Kinder</strong> haben <strong>psychisch</strong> <strong>kranke</strong> Eltern<br />
• Bei <strong>psychisch</strong> <strong>kranke</strong>n Müttern in 1/3 der Fälle<br />
Sorgerechtsentzüge<br />
• Erkrankungsrisiko für <strong>Kinder</strong> einer schizophrener Mutter<br />
auf ca. 20%, bei einer schizoaffektiv erkrankten Mutter<br />
auf 15% erhöht<br />
• Bei einem depressiven Elternteil erhöht sich das<br />
Depressionsrisiko des Kindes um das 6-fache, sind beide<br />
Eltern depressiv ist das Lebenszeitrisiko des Kindes für<br />
eine depressive Erkrankung 70%
Zahlen zu <strong>Kinder</strong>n <strong>psychisch</strong><br />
<strong>kranke</strong>r Eltern 2<br />
• Bei Einbezug von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen,<br />
Suchterkrankungen u.a. geht die Zahl betroffener<br />
<strong>Kinder</strong>n mit Entwicklungsrisiken in die Millionen<br />
• Postpartale Psychosen treten dagegen selten auf (nur<br />
0,1-0,2%)<br />
• Postpartale Depressionen sind häufig (10-20%), davon<br />
schwer ca. 7-10%
Ursachen <strong>und</strong> Risiken postpartaler Depression:<br />
allgemeine Faktoren<br />
• Depressive Erkrankungen sind gr<strong>und</strong>sätzlich schon heute die<br />
häufigsten <strong>psychisch</strong>en Störungen; Tendenz: bis 2020 führende<br />
Krankheitsbelastung allgemein<br />
• ungeplante Schwangerschaft, Schwangerschaftsängste/-<br />
depressionen, gestörte Paarbeziehung (z.B. Partner als Kind<br />
der Mutter), gestörte Sozialbeziehungen, ungünstige<br />
Wohnverhältnisse (z.B. bei niedrigem sozioökonomischem<br />
Status), fehlende Passung Mutter-Kind, “schwieriger”<br />
Säugling, life events, Ambivalenz gegenüber Schwangerschaft,<br />
Geburtsstress (dadurch bedingt Kontrollverlust, Gefühl der<br />
Wirkmächtigkeit reduziert), vormals Depression, familiäre<br />
Belastung mit Depression, Probleme in der frühen Kindheit<br />
der Mutter.
Vier Entstehungsfaktoren für<br />
postpartale Depression<br />
• Vorher bestehende Psychopathologie (z. B.<br />
depressive Stimmung oder Ängste in der<br />
Schwangerschaft)<br />
• Stressereignisse in den letzten 12 Mon.<br />
• Gegenwärtige Partnerbeziehung<br />
• Vulnerabilität der Persönlichkeit
Wochenbettdepression<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
von<br />
Verteilung in %<br />
bis<br />
Japan<br />
Europa<br />
Papua-Neu-<br />
Guinea<br />
Häufigkeit <strong>und</strong> kulturelle Unterschiede bzgl.<br />
Versorgungsregeln für Säuglinge <strong>und</strong><br />
Unterstützungssystemen für Mütter
Verlauf postpartaler<br />
Depressionen<br />
• In 50% der Fälle Symptomrückgang nach 3 Mon.<br />
• In 25% der Fälle Symptomrückgang nach 6 Mon.<br />
• Trotz Remission bestehen bei 40% der Fälle nach<br />
12 Mon. noch einzelne depressive Symptome<br />
• Problematisch sind insbesondere sog. milde<br />
Depressionen, weil Frauen mit dieser schwachen<br />
Symptomatik nicht darüber sprechen, ihnen<br />
aber meist keine emotionale Beziehung zum<br />
Kind gelingt, wofür sie sich selbst die Schuld<br />
geben
Risiken für Postpartum -Psychose<br />
• vormals Postpartum-Psychose<br />
• vormals bipolare/schizoaffektive Störung<br />
• familiäre Belastung mit<br />
bipolarer/schizoaffektiver Störung<br />
• Primiparae<br />
• Mutter allein<br />
• Sectio
Auswirkungen auf die <strong>Kinder</strong><br />
• Bei wenigen Untersuchungen keine dauerhaften<br />
Auswirkungen (weder kognitiv noch emotional)<br />
auf die <strong>Kinder</strong> feststellbar (Murray et al. 2003)<br />
• Keine Unterschiede zu <strong>Kinder</strong>n von Müttern ohne<br />
wesentliche <strong>psychisch</strong>e Beeinträchtigung<br />
Warum?<br />
• Trotz psychotischer Symptomatik hohe<br />
mütterliche Feinfühligkeit, zumindest<br />
punktuelle Momente von Glück <strong>und</strong><br />
Zufriedenheit
Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter<br />
(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) <strong>und</strong><br />
Folgen für die <strong>Kinder</strong><br />
10<br />
• BPS – Umgang mit dem Kind<br />
1. Überwältigung durch negative Affekte der <strong>Kinder</strong><br />
2. Inkongruente, aber markierte Affektspiegelung<br />
3. BPS-Mütter reagieren unsensibel <strong>und</strong> intrusiv gegenüber Kind<br />
4. BPS-Mütter zeigen ängstlich-ängstigendes Verhalten<br />
5. Nonverbale Doppelbotschaften, Kind hat Schwierigkeiten,<br />
widersprüchliche Signale zu integrieren<br />
6. Eingeschränkte Bandbreite affektiver Reagibilität der Mutter<br />
7. Mütterliche Rigidität bei Anpassung an schwieriges Verhalten<br />
des Babys<br />
10
Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter<br />
(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) <strong>und</strong><br />
Folgen für die <strong>Kinder</strong><br />
11<br />
• Folgen der mütterlichen BPS für die <strong>Kinder</strong><br />
1.Erschwerte Mentalisierung der Innenwelt der<br />
Mutter mit der Folge einer<br />
2.Schwächung der Mentalisierungentwicklung<br />
11
Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter<br />
(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) <strong>und</strong><br />
Folgen für die <strong>Kinder</strong><br />
• BPS <strong>und</strong> Kindeswohl<br />
1.Es gibt keine festen Regeln, nur<br />
Einzelfallbetrachtung<br />
2.Mütterlicher Einfluss bei älteren <strong>Kinder</strong>n geringer,<br />
v.a. bei sozialem Kontakt mit Gleichaltrigen<br />
(<strong>Kinder</strong>garten, Krippe)<br />
3.Abwesende Väter sind ein weiterer Risikofaktor<br />
12<br />
12
Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter<br />
(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) <strong>und</strong><br />
Folgen für die <strong>Kinder</strong><br />
13<br />
• BPS <strong>und</strong> weitere kindliche Entwicklung<br />
1.Affektregulationsstörung<br />
2.Entwicklung eines alien self<br />
13
Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter (BPS,<br />
komplexe Traumastörung, NPS) <strong>und</strong> Folgen für die<br />
<strong>Kinder</strong><br />
14<br />
3. Eingeschränkte Affektregulation schon mit 2 Mon.<br />
4. Desorganisationsverhalten beim Kind<br />
14
Entwicklung zur Sicherheit in<br />
Beziehungen<br />
• Erwartung des Säuglings, dass Umgebung angemessen<br />
emotional antwortet (empathische menschliche<br />
Umgebung)<br />
• Virtueller Anderer, primäre Intersubjektivität
Psychopathologie von<br />
Beziehungserfahrungen<br />
• Die Erwartung empathischer früher Umgebung wird<br />
enttäuscht, d.h. es kommt zu einer Verletzung von<br />
Erwartungen<br />
• Ko-Kreation erlebter Erwartungsverletzungen bzw. der<br />
Verletzung der Erwartungen anderer<br />
• Permanente Erfahrung unerwarteter Reaktionen führt zu<br />
einem desorganisierten Bindungsmuster
Psychopathologie von Beziehungserfahrungen am Bsp. der<br />
Auswirkungen mütterlicher Depression auf Kind <strong>und</strong><br />
Mutter<br />
Merkmale depressiver Mütter in<br />
Beziehung zu <strong>ihre</strong>n <strong>Kinder</strong>n<br />
Weniger aktiv<br />
Zeigen mehr Blickaversion<br />
Weniger mütterliche Sprache<br />
Zeigen mehr Ärger<br />
Imitieren weniger oft Vokalisierung d. Ki.<br />
Reagieren langsamer auf Vokalisation d. Ki.<br />
Passen mit geringerer Wahrscheinlichkeit den<br />
Ton <strong>ihre</strong>r Stimme an die Hörfähigkeiten des<br />
Kindes an<br />
Schlagen <strong>und</strong> knuffen eher <strong>ihre</strong> <strong>Kinder</strong><br />
Koppeln sich ab <strong>und</strong> entziehen sich eher<br />
Merkmale der <strong>Kinder</strong> depressiver Mütter<br />
zeigen häufiger Protest<br />
Explorieren weniger<br />
Habituation verlängert<br />
Zeigen weniger häufig positive Mimik<br />
Zeigen keine Stimm- <strong>und</strong> Gesichtspräferenzen<br />
Anblicken anderer weniger wahrscheinlich<br />
Interagieren weniger mit Fremden<br />
Spielen weniger
Auswirkungen auf die <strong>Kinder</strong><br />
Durch verringerte mütterliche Responsivität <strong>und</strong> Feinfühligkeit<br />
sowie intrusivem bis feindlichem Verhalten zeigen <strong>Kinder</strong> bis<br />
zum Schulalter<br />
1.verzögerte kognitive Entwicklung<br />
2.Störung der emotionalen Regulation, vermehrt Gefühle von<br />
Hilflosigkeit, vermehrt unsichere Bindungsmuster<br />
3.Defizite hinsichtlich sozialer Fähigkeiten<br />
4.Vermehrt Schulprobleme<br />
5.Generell erhöhtes Risiko für die Entwicklung<br />
psychopathologischer Auffälligkeiten<br />
5.Ähnliche Bef<strong>und</strong>e finden sich auch als Auswirkungen einer<br />
väterlichen PPD
Selbstregulation<br />
des Säuglings<br />
Interaktive<br />
Regulation<br />
Selbstregulation<br />
der Mutter<br />
M<br />
S<br />
S<br />
M<br />
Vorhersagbarkeit/<br />
Wahrscheinlichkeit<br />
S<br />
M<br />
(mod. n. Beebe u. Lachmann 2002):<br />
Systemisches Interaktionsmodell. Die Pfeile<br />
geben die Richtung der Vorhersage (Koordination<br />
oder Einfluß) zwischen den Partnern<br />
an. Die gestrichelten Pfeile repräsentieren die<br />
Geschichte des Vorhersagemusters.
Gute Passung<br />
(reguliert) Fehlregulation gute Passung<br />
(reguliert)<br />
schlechte Passung<br />
(fehlreguliert)<br />
Wiederherstellung<br />
schlechte Passung<br />
(fehlreguliert)<br />
Zustand POSITIVER NEGATIVER<br />
des Säuglings AFFEKT AFFEKT<br />
Handlung Beschäftigung mit Objekten keine Beschäftigung mit Objekten<br />
des Säuglings <strong>und</strong> der sozialen Umgebung <strong>und</strong> der sozialen Umgebung
Regulation des Säuglings über dyadische<br />
Bewusstseinzustände (Tronick 2005)<br />
• Selbstregulation des Säuglings nicht ausreichend,<br />
Erhöhung der Regulationsfähigkeit durch Zuwendung<br />
zum Anderen mit der Folge einer Zunahme der<br />
Regulationsfähigkeit<br />
• Systemtheoretische Annahme eines Trends nach<br />
Expansion zur Steigerung von Kohärenz <strong>und</strong> Komplexität<br />
• Diese Annahme gilt auch, wenn das zweite System<br />
psychopathologisch auffällig ist<br />
• Bewusstseinzustände zwischen 2 Systemen entstehen<br />
durch ein dyadisches Regulationssystem, was Bedeutung<br />
innerhalb <strong>und</strong> zwischen Individuen herstellt. Tronick<br />
spricht von dyadischen Bewusstseinzuständen
Videobeispiel postpartale<br />
Depression
Behandlung der postpartalen Depression 1:<br />
mütterliche Diagnose <strong>und</strong> kindliches Risiko<br />
• mütterliche Fähigkeiten eher abhängig von vergangenen <strong>und</strong> gegenwärtigen<br />
Erfahrungen sowie der Lebenssituation als von der Diagnose<br />
• Daher spreche ich eher von Krise als von Diagnose<br />
• Behandlung folglich immer nach individueller Problematik <strong>und</strong> Kontext der<br />
Krankheitsentstehung <strong>und</strong> in der Folge Entwicklung eines individuellen<br />
Behandlungskontextes<br />
• Neugeborene, Säuglinge <strong>und</strong> Kleinkinder sind die ges<strong>und</strong>en Partner in dieser<br />
Konstellation, daher Fokus auf Verbesserung des mütterlichen Umgangs mit dem<br />
Kind<br />
• D.h. nicht nur Psychotherapie der Mutter, sondern auch der Mutter-Kind-Beziehung<br />
(z.B. videogestützte Mutter-Kind-Therapie)
Behandlung der postpartalen Depression 2:<br />
Konfliktbereiche bei postpartaler<br />
Depression<br />
•Depressive Konflikte<br />
•Wutkonflikte<br />
•Mutterschaftskonflikte
Behandlung der postpartalen Depression 3:<br />
therapeutischer Umgang<br />
• Empathische Einstimmung <strong>und</strong> Begleitung<br />
• Verbalisierung des Affektzustands<br />
• Die Gegenwart mit der Vergangenheit verbinden
Strategien der Intervention 1:<br />
Förderung der Resilienz durch<br />
• Risiko-zentrierte Strategien: Ausmaß von Gefährdungen<br />
reduzieren bzw. Auftreten gefährlicher Ereignisse<br />
• Ressourcen-zentrierte Strategien: z.B. Eltern-orientierte<br />
Programme (positive Erfahrungen im Umgang mit dem Kind<br />
werden gefördert, z.B. Babymassage, Stillunterstützung, etc.)<br />
Ann S. Masten (2001)
Strategien der Intervention 2:<br />
Förderung der Resilienz durch<br />
• Prozessorientierte Strategien: Fokus auf<br />
Schutzsysteme , z.B. Bindungsbeziehungen,<br />
Selbstwirksamkeitserfahrungen,<br />
selbstregulative Systeme (Regulation von<br />
Erregung, Emotion, Verhalten z.B.<br />
erschwert durch mütterliche<br />
Psychopathologie <strong>und</strong> interpersonale<br />
Traumata <strong>und</strong> erleichtert durch sensitives<br />
Pflegeverhalten, sichere Bindung, reflexive<br />
Funktion, erhaltene soziale Unterstützung)
Wesentliche Aufgabe einer stationären aber auch ambulanten<br />
Behandlung: sichere Basis herstellen, denn…<br />
• Frauen mit z.B. postpartaler Depression fühlen sich als<br />
Folge eigener unerfüllter Bindungsbedürfnisse auch mit<br />
<strong>ihre</strong>m Kind unsicher <strong>und</strong> suchen Sicherheit beim Kind<br />
• Die eigene Überforderung als Mutter kann Folge einer<br />
Idealisierung der eigenen Mutter sein mit der Konsequenz<br />
einer Minimalisierung eigener Bindungsbedürfnisse<br />
gegenüber bedeutungsvollen Anderen<br />
• Projektion eigener Ängste führt zu übertriebener<br />
Beschäftigung mit Gefahren <strong>und</strong> krankhafter Sorge um<br />
das Kind<br />
• Das Kind wird als vermeintliche Bedrohung gesehen mit<br />
der Folge der Aktivierung des Bindungssystems der<br />
Mutter<br />
• Trauma <strong>und</strong> Verlust erschweren die Bindungsbeziehung<br />
bzw. machen sie unmöglich<br />
=> Aufgabe der Behandlung: Sichere Basis herstellen
Am Fokus orientierte Arbeit<br />
• Fortschritte im therapeutischen Prozess werden über<br />
Veränderungen der inneren Haltung zu <strong>und</strong> dem Umgang<br />
mit den für die <strong>psychisch</strong>e Störung resp. dem<br />
dysfunktionalen Beziehungsmuster relevanten<br />
Problembereichen erfasst<br />
• Fokusformulierung beruht auf der Frage: Welcher<br />
Problembereich ist für die Patientin zentral, löst die<br />
Störung aus bzw. erhält sie aufrecht?<br />
• Mit Hilfe einer Zielformulierung soll ein Zustand derart<br />
beschrieben werden, dass man daran klar <strong>und</strong> eindeutig<br />
erkennen kann, das ein deutlich anderer Umgang mit<br />
dem Fokus möglich ist<br />
• Laufende Überprüfung des Behandlungsfokus
Fokusliste nach OPD<br />
Individualis. Formulierung eines dysfunkt.<br />
Beziehungsmusters<br />
Lebensbestimmende Konflikte<br />
1. Abhängigkeit vs. Autonomie<br />
2. Unterwerfung vs. Kontrolle<br />
3. Versorgung vs. Autarkie<br />
4. Selbstwertkonflikte<br />
1. Strukturelle<br />
Fähigkeiten/Vulnerabilitäten<br />
2. Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung<br />
(Selbstreflexion, Selbstbild, Identität,<br />
Affektdifferenzierung)<br />
3. Fähigkeit zur Selbststeuerung<br />
(Affekttoleranz, Impulssteuerung,<br />
Selbstwertregulation, Antizipation)<br />
4. Fähigkeit zur Abwehr (intra<strong>psychisch</strong>e<br />
Abwehr, Flexibilität der Abwehr)<br />
5. Schuldkonflikte<br />
6. Ödipal-sexuelle Konflikte<br />
7. Identitätskonflikte<br />
8. Eingeschränkte Konflikt- <strong>und</strong><br />
Gefühlswahrnehmung<br />
5. Fähigkeit zur Objektwahrnehmung<br />
(Subjekt-Objekt-Differenzierung,<br />
Empathie, ganzheitl. Objektwahrn.,<br />
objektbezogene Affekte)<br />
6. Fähigkeit zur Kommunikation (Kontakt,<br />
Verstehen fremder Affekte, Mitteilen eig.<br />
Affekte, Reziprozität)<br />
7. Fähigkeit zur Bindung (Internalisierung,<br />
Loslösung, Variabilität der Bindungen)
Fokusveränderungsmatrix 1<br />
in der HSCS<br />
Einlösung in der<br />
äußeren Realität<br />
(R)<br />
Umstrukturierungsskala<br />
Pat. arbeitet<br />
weder in d.<br />
äußeren R.<br />
noch im stat.<br />
Kontext am<br />
Fokusprobl.<br />
a<br />
Die Arbeit am<br />
Fokusproblem<br />
findet ausschließlich<br />
im<br />
stat. Kontext<br />
statt<br />
b<br />
Pat. spürt u.<br />
versteht, dass<br />
das Erreichte<br />
i.d. äußeren<br />
R.Konsequenzen<br />
haben muß<br />
c<br />
Pat. macht<br />
konkrete<br />
Versuche,<br />
das Erreichte<br />
i. d. äuß. R.<br />
einzulösen<br />
d<br />
Pat. hat i. einz.<br />
wicht. Punkten<br />
konkrete<br />
Veränderungen<br />
im Außen<br />
vorgenommen<br />
e<br />
Pat. hat in<br />
viel.Bereichen<br />
konkrete<br />
Veränderung<br />
im Außen vorgenommen<br />
f<br />
1. Abwehr bzw.<br />
Nichtwahrnehmung<br />
des<br />
Konflikts<br />
1 X1(07.05.07)<br />
1+<br />
X2(07.05.07)<br />
2. Ungewollte<br />
Beschäftigung<br />
mit dem Fokus/<br />
Äuß. Konfrontation<br />
m.d. Fokus<br />
3. Vage Fokuswahrnehmung<br />
2- X1(18.06.07) X2(04.06.07) X2(02.07.07)<br />
2 X1(16.07.07) X2(16.07.07<br />
2+<br />
3- X1(27.08.07) X2(27.08.07)<br />
3<br />
X1(17.09.07)<br />
X2(17.09.07)<br />
3+<br />
4. Anerkennung<br />
<strong>und</strong> Erk<strong>und</strong>ung<br />
des Fokus<br />
4-<br />
4
Wenn eine Kultur <strong>ihre</strong> <strong>Kinder</strong> wirklich<br />
schützen möchte, dann muss sie<br />
nach Bowlby damit beginnen, sich<br />
um die Eltern zu kümmern. So kann<br />
vorgesorgt werden, dass die<br />
Vergangenheit der Eltern nicht zum<br />
unentrinnbaren Schicksal <strong>ihre</strong>r<br />
<strong>Kinder</strong> wird
Change language