Antrag Beistandschaft

Landratsamt Sigmaringen
-Fachbereich Jugend und Soziales-
72488 Sigmaringen, Leopoldstr. 4
Beistandschaft
Az.: III/31.2 - BVP 1.1
Sachbearbeiter: Frau/Herr
Telefon: 07571/102-
Telefax: 07571/102-4299
Beistandschaft für mein Kind
Ich möchte für mein Kind eine Beistandschaft nach
§ 1714 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) in Anspruch nehmen.
Ich bin Alleininhaber/in der elterlichen Sorge. Den Nachweis hierfür
habe ich beigefügt.
Ich habe mit dem anderen Elternteil die gemeinsame elterliche Sorge.
Das Kind befindet sich aber in meiner Obhut. Eine Bestätigung der
Meldebehörde habe ich beigefügt.
Die Beistandschaft soll für folgende Aufgaben gelten:
die Feststellung der Vaterschaft
die Geltendmachung von Unterhaltsansprüchen
Angaben zum Kind
Name, Vorname:
(ggf. Geburtsname)
Geburtstag, -ort *1:
(Hinweis: Geburtsurkunde
beifügen!!)
Staatsangehörigkeit:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Einkommen:
* 1 Falls die Beistandschaft schon vor der Geburt des Kindes in Anspruch genommen werden sollte, bitte hier den voraussichtlichen
Geburtstermin und den voraussichtlichen Geburtsort eintragen.

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Fragebogen zur Beistandschaft
1. Personalien der Mutter*²
Name, Vorname:
(ggf. Geburtsname)
Geburtstag, -ort:
Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Beruf:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Telefon / Fax:
Krankenkasse:
Einkommen:
Staatsangehörigkeit:
Öffentliche Sozialleistungen:
Arbeitslosengeld II/
Sozialhilfe
Unterhaltsvorschuss
Sonstige
Leistungen
Zahlende Stelle:
Weitere Kinder der Mutter:
Name, Vorname: Geburtstag, -ort: Im Haushalt der
Mutter:
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
*² Falls die Beistandschaft von einem Vater in Anspruch genommen wird, hier bitte seine Personalien eintragen.

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2. Angaben zum Vater*³ meines Kindes
Name, Vorname:
Geburtstag, -ort:
Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Beruf:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Telefon / Fax:
Krankenkasse:
Arbeitgeber:
Einkommen:
Brutto/Netto soweit bekannt
Staatsangehörigkeit:
Öffentliche Sozialleistungen:
Arbeitslosengeld II
Sozialhilfe
Krankengeld
Rente
Zahlende Stelle:
Weitere unterhaltsberechtigte Personen
(Ehegatte und Kinder des Vaters):
Name, Vorname: Geburtstag, -ort: Im Haushalt des
Vaters:
Ehegatte:
ja nein
Kind:
ja nein
Kind:
ja nein
Kind:
ja nein
*³ Falls die Beistandschaft vom Vater des Kindes in Anspruch genommen wird, hier bitte die Angaben zur Mutter des Kindes
eintragen.

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3. Angaben zum Unterhalt
Unterhalt wurde bereits geleistet: ja nein
Wenn ja, in welcher Höhe?
Ich wünsche die Einziehung des Unterhalts durch
das Jugendamt als Beistand: ja nein
Besteht bereits ein Unterhaltstitel (Urkunde, Urteil)? ja nein
(Wenn ja, bitte beifügen.)
Meine Bankverbindung lautet:
Konto-Nr.:
Bank, BLZ:
Kontoinhaber:
Über die Möglichkeit der Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
wurde ich informiert. Mit der gegebenenfalls erforderlichen Weitergabe der in
diesem Fragebogen stehenden Daten an die Unterhaltsvorschusskasse bin
ich einverstanden.
Weitere Angaben zum Antrag auf eine Beistandschaft:
Ort / Datum:
Unterschrift:
Belege, Bescheinigungen und erforderliche Unterlagen sind beigefügt.