Dr. Matthias Buehler, postoperative Infektion - Septische Chirurgie
Dr. Matthias Buehler, postoperative Infektion - Septische Chirurgie
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5. Symposium<br />
<strong>Septische</strong> Unfallchirurgie und Orthopädie<br />
27./28.01.2012<br />
Akute und chronische <strong>postoperative</strong><br />
<strong>Infektion</strong><br />
<strong>Matthias</strong> Bühler<br />
Klinikum Ingolstadt Unfallchirurgie<br />
Sektion <strong>Septische</strong> <strong>Chirurgie</strong>
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Definition Osteomyelitis<br />
3 Parameter positiv<br />
Anamnese<br />
Klinischer Befund, Labor<br />
Technischer Befund ( Röntgen, CT, MRT, Szintigrafie)<br />
Bakteriologie<br />
Histologie<br />
Akut<br />
Symptomatik < als 4 Wochen<br />
Chronisch<br />
Symptomatik > als 4 Wochen
Häufigkeit<br />
Keine genauen Daten<br />
QM ohne Aussage<br />
RKI: 30% der SSI vermeidbar<br />
Akute Osteomyelitis<br />
Elektive Eingriffe 0,1 - 1,7 %<br />
Geschlossene Frakturen 1 - 5 %<br />
Offene Frakturen 2,7 – 55 %<br />
ca. 15.000 € / Fall<br />
Chronische Osteomyelitis<br />
(ca. 1500 Fälle/Jahr/D)<br />
Krankenhaus, ambulante Behandlung, Physiotherapie, Hilfsmittel,<br />
Arbeitsausfall, Verletztengeld, Berentung<br />
bis zu 500.000 € / Fall
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Binsenweisheit<br />
Knocheninfektion entsteht durch Bakterien, Pilze, Parasiten<br />
Bereits am Operationsort vorhanden<br />
Bei OP in aseptische Wunde gelangt<br />
Fehlender Keimnachweis schließt eine <strong>Infektion</strong> nicht aus
Bei einliegendem Implantat:<br />
Schon wenige Keime lösen eine <strong>Infektion</strong> aus<br />
Mit Implantat<br />
100 Keime<br />
Ohne Implantat<br />
1.000.000 Keime<br />
Elek & Konen 1957, FK: Seide
Knocheninfektion<br />
Ursachen<br />
Sequester<br />
Implantat<br />
Antibiotika erreichen nicht das Ziel<br />
<strong>Infektion</strong>spersistenz
Knocheninfektion<br />
Risikofaktoren<br />
Störung der Abwehr<br />
lokal<br />
systemisch<br />
Behandlung<br />
Indikation<br />
Verfahrenswahl<br />
Operationsbedingter Gewebeschaden<br />
Präoperative Aufenthaltsdauer
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Osteomyelitis<br />
Symptomatik<br />
Akut<br />
Chronisch<br />
Fieber<br />
Rötung<br />
Schwellung<br />
Leukozytose<br />
Fistel<br />
Eiterung<br />
nach Heppert 2002
Klinik<br />
Akute <strong>Infektion</strong><br />
Typische Entzündungszeichen (selten alle positiv)<br />
0-16 J oft alle Befunde positiv<br />
16-100 J 2-3 Befunde positiv
Klinik<br />
Chronische <strong>Infektion</strong><br />
Typische Entzündungszeichen möglich<br />
Meist weniger auffällig bis völlig undramatisch<br />
Hauptsymptom: Fistel ohne sonstige klinische Symptome<br />
(eitrig, serös, blutig-serös)
Klinik<br />
Fistel bestätigt die Knocheninfektion nicht
Klinik<br />
Freiliegend: regelhaft infiziert<br />
Knochen<br />
Osteosynthese
Klinik<br />
Fehlende Fistel und negativer Keimbefund schließt Osteomyelitis nicht aus
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Diagnostik<br />
Vorgehen<br />
Orientierung an der Klinik<br />
Zielführende Diagnostik<br />
Keine unnötigen Untersuchungen<br />
Untersuchungsergebnis muss Konsequenzen haben<br />
Empfehlung<br />
Anamnese<br />
Klinische Untersuchung<br />
Röntgen<br />
Labor
Bildgebende Diagnostik<br />
Nativ-Röntgen<br />
Vorteil<br />
Kostengünstiger Überblick<br />
Knöcherne / Osteosynthetische Situation<br />
Weichteile (Schwellung, Lufteinschluss)<br />
Nachteil<br />
Keine Bestimmung der Infektausdehnung / -aktivität<br />
Knochenveränderungen frühestens nach 7-14 Tagen
Bildgebende Diagnostik<br />
Nativ-Röntgen<br />
Osteomyelitis:<br />
Lysen<br />
Sequester<br />
Periostale Knochenbildung<br />
Aufhellungssäume um Osteosynthesen
Bildgebende Diagnostik<br />
Zusammenschau:<br />
Anamnese<br />
klinischer Befund<br />
Röntgen
Bildgebende Diagnostik<br />
Erweiterte Bildgebung<br />
Bei unklaren Befunden und chronischem Verlauf<br />
MRT (wird in der Aussagekraft überschätzt)<br />
CT<br />
Szintigraphie<br />
PET-CT (extrem aufwendig, Ortsauflösung schlecht)<br />
Zukunft: Matrix-CT, Hochzeilen CT
Labor<br />
Gebräuchliche Entzündungsparameter<br />
Blutbild (BB)<br />
Differentialblutbild (Diff. BB)<br />
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)<br />
Akut-Phase-Proteine (CRP, PCT)<br />
Verlaufsbeobachtung Osteomyelitis<br />
Klinischer Verlauf<br />
CRP, BB (Labor-Einzelwert wenig aussagefähig)<br />
Labor bei chron. <strong>Infektion</strong> meist unauffällig
Bakteriologie<br />
14 Tage kein Antibiotikum<br />
Kein Abstrich<br />
Immer Gewebeproben<br />
Kontamination vermeiden<br />
Mikro biologe<br />
braucht keine<br />
Mikro proben<br />
Kurze Wege zur Verarbeitung<br />
Verarbeitung aerob und anaerob<br />
14 Tage Bebrütung
Histologie<br />
Untermauert Diagnose der <strong>Infektion</strong><br />
Aktivität der <strong>Infektion</strong><br />
Akut<br />
Chronisch<br />
Bei jeder OP im infizierten Milieu grundsätzlich<br />
alle Gewebeentnahmen histologisch untersuchen
Akute <strong>Infektion</strong><br />
avitaler Osteocyt<br />
vitaler Osteocyt<br />
ekrotische<br />
pongiosatrabekel<br />
ranulozytäre Reaktionen<br />
Reinkultur)<br />
Fett<br />
Vergrößerung 250x
Chronische <strong>Infektion</strong><br />
Chronisch<br />
entzündliches Infiltrat,<br />
Lymphozyten<br />
Osteoklasten<br />
Vergrößerung 250x
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Therapie der Osteomyelitis<br />
Konservative Therapie<br />
Keine Sanierung der OM<br />
Nur wenn OP Risiko höher als der mögliche Erfolg (Host C nach Cierny / Mader)<br />
Limitierende Faktoren:<br />
Abszess<br />
Sepsis<br />
Instabilität
Therapie der Osteomyelitis<br />
<strong>Chirurgie</strong><br />
Operative Revision<br />
Knochen- und Weichteilrevision<br />
Stabilität<br />
Antibiotikatherapie<br />
nicht die Antibiotikagabe alleine
Therapieziel<br />
Übergang akute chronische <strong>Infektion</strong> verhindern<br />
Dauerhafte Infektberuhigung<br />
Knöcherne Konsolidierung<br />
Schnelle Rückführung zur normalen Funktion (Rehabeginn 1. post OP Tag)
Management bei akuter <strong>Infektion</strong><br />
Akute <strong>Infektion</strong> ist ein Notfall<br />
Revision so schnell als möglich<br />
Erkennen<br />
(nicht pennen)<br />
Bekennen<br />
(nicht verdrängen)<br />
Handeln<br />
(nicht warten)
Komplikationsmanagement<br />
Erkennen<br />
Ursächliche Behandlung setzt ihr Erkennen voraus<br />
Einfach: Alle Parameter positiv<br />
Schwierig: Selten alle Parameter positiv<br />
Psychologische Barriere beim Operateur<br />
Postoperative <strong>Infektion</strong> wird als Niederlage verstanden<br />
Erkennen wird verdrängt und verhindert<br />
<strong>Infektion</strong>en können auch auftreten, wenn alles korrekt ausgeführt wurde
Komplikationsmanagement<br />
Bekennen der infektiösen Komplikation<br />
ist Schlüssel zur Therapie<br />
Eingeständnis der <strong>Infektion</strong><br />
kann psychologisches Problem darstellen
Komplikationsmanagement<br />
Handeln<br />
Revision durch erfahrenen Operateur<br />
<strong>Infektion</strong><br />
ausschließen<br />
nachweisen, aufdecken, bestätigen<br />
therapieren, beseitigen<br />
Revision unzulänglich ausführen ist grober Fehler
Management bei chronischer <strong>Infektion</strong><br />
Umfangreiche Diagnostik<br />
Individuelle Therapieplanung<br />
Risikoprofil, Compliance<br />
Erfahrung des Chirurgen<br />
Nekrotisches Gewebe entfernen<br />
Bakteriologie<br />
Histologie<br />
Stabilisierung<br />
Antibiotikatherapie<br />
Rekonstruktion
Management bei chronischer <strong>Infektion</strong><br />
Präoperativ<br />
Keimart und Resistenz<br />
Infektausdehnung<br />
Gelenkbeteiligung<br />
Ausdehnung der Sequestrierung<br />
Begleiterkrankungen
Therapieweg<br />
1. Schritt : Infektberuhigung<br />
danach<br />
2. Schritt: Weichteildefektsanierung<br />
3. Schritt: Knochenaufbau<br />
4. Schritt: Soziale Wiedereingliederung
Therapieweg<br />
Infektberuhigung<br />
Befundadaptierte Therapie<br />
Stabile / Instabile Osteosynthese<br />
Ausbleibende Infektberuhigung<br />
Abgeschlossene Konsolidierung
Therapie bei Osteomyelitis<br />
Nach chirurgischer Revision:<br />
Adjuvante Antibiotikatherapie
Therapie bei akuter Osteomyelitis<br />
Frühinfekt<br />
Stabile Osteosynthese<br />
Implantatwechsel<br />
Materialerhaltungsversuch (einmalig)<br />
Procedere:<br />
Infektberuhigung<br />
Konsolidierung<br />
Frühe Materialentfernung
Therapie bei akuter Osteomyelitis<br />
Frühinfekt<br />
Instabile Osteosynthese<br />
Materialentfernung
Therapie bei akuter Osteomyelitis<br />
Frühinfekt<br />
Ausbleibende Infektberuhigung nach Revision<br />
Osteosynthesematerial entfernen<br />
Procedere:<br />
Infektberuhigung abwarten<br />
Re-Osteosynthese<br />
Knochendefektaufbau
23 Jahre, w.<br />
Geschlossene OA-Fraktur<br />
Postoperativer<br />
Frühinfekt
Markrauminfektion nach Konsolidierung<br />
ME
Markraum Aufbohrung & Spülung
Lokale Antibiotikatherapie<br />
PMMA-Gentamicin Ketten (z.B. Septopal)<br />
Implantation mit Applikator
Therapie bei chronischer Osteomyelitis
Therapie bei chronischer Osteomyelitis
Therapie bei chronischer Osteomyelitis
Therapie bei chronischer Osteomyelitis
Therapie bei chronischer Osteomyelitis
Chronisch infizierte Girdlestone Hüfte
Chronisch infizierte Girdlestone Hüfte<br />
Radikales Debridement<br />
M. Vastus lateralis - Lappenplastik
Übersicht<br />
Definition Kosten<br />
Ursachen Risikofaktoren<br />
Symptomatik Klinik<br />
Diagnostik<br />
Therapie<br />
Vakuumversiegelung
Arthrofibrose n. VKB Refixation 8/06<br />
28.3.07 Arthrolyse<br />
13.4.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl.<br />
15.4.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl.<br />
17.4.07 Lavasepttamponade<br />
07.5.07 Sekundärnaht<br />
13.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl.<br />
19.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl.<br />
25.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl.<br />
26.5.07 Hämatomausräumung<br />
30.5.07 Meshgraft, Vakuum Okkl.<br />
18.6.07 Wechsel Vakuum Okkl.<br />
25.6.07 Wechsel Vakuum Okkl.<br />
26.6.07 Zuverlegung
Aufnahmebefund<br />
Leukozyten: 11 000<br />
CRP: 5,7mg/dl<br />
BSG: 87/nicht messbar<br />
Belastung: nein<br />
Beweglichkeit: 0 – 20 – 40<br />
Schmerzmedikation:<br />
MST, Metamizol, Tramal
Therapie und Verlauf<br />
29.6.07 OP Synovialektomie<br />
Debridement<br />
Jetlavage<br />
Septopal®<br />
6.7.07 OP Etappenrevision<br />
Kettenentfernung<br />
Septocoll®<br />
Intensive Physiotherapie<br />
3.8.07 Entlassung
Aufnahme:<br />
Leukozyten: 11 000<br />
Entlassung:<br />
8 600<br />
CRP:<br />
BSG:<br />
Belastung:<br />
5,7mg/dl<br />
87 / nicht messbar<br />
keine<br />
0,7mg/dl<br />
17/39<br />
voll<br />
Beweglichkeit: 0 – 20 – 40<br />
0 – 5 – 70<br />
Analgetika:<br />
MST, Metamizol, Tramal<br />
keine
Chronische periprothetische <strong>Infektion</strong><br />
Therapie<br />
25 x Vakuumversiegelung<br />
Keine Infektberuhigung<br />
1 x TEP Ausbau<br />
Infektberuhigung
Vakuumversiegelung<br />
Funktioniert nur nach radikalem Debridement
Fazit Knocheninfektion<br />
Konservative Therapie<br />
Keine Sanierung der OM<br />
Nur wenn OP Risiko höher als der mögliche Erfolg (Host C nach Cierny / Mader)<br />
Limitierende Faktoren:<br />
Abszess<br />
Sepsis<br />
Instabilität
Fazit Knocheninfektion<br />
Entscheidend:<br />
Konsequente befundadaptierte <strong>Chirurgie</strong><br />
…nicht die Gabe von Antibiotika
Fazit Knocheninfektion<br />
Operative Therapie<br />
Amputation<br />
Erhalt<br />
Stabilität<br />
Korrekte Achsstellung<br />
Dauerhafte Infektberuhigung<br />
Funktionelle Wiederherstellung
Fazit Knocheninfektion<br />
Akute <strong>Infektion</strong> :<br />
Notfall<br />
Umgehende Versorgung vor Ort<br />
Chirurgisch:<br />
Radikales Debridement<br />
Osteosyntheseerhalt / Osteosynthesewechsel / Verfahrenswechsel<br />
Knochen-, Weichteil- und Gelenkinfektion gleichzeitig behandeln<br />
Antibiotisch:<br />
Topisch, systemisch<br />
(adjuvant)
Fazit Knocheninfektion<br />
Chronische rezidivierende <strong>Infektion</strong> :<br />
Umfassende Diagnostik vor Therapie<br />
Befundadaptierte individuelle Behandlung<br />
im Zentrum durch den Erfahrenen, meist mehrzeitig<br />
Aufwendig / teuer / Spezialkenntnisse und „langer Atem“<br />
Minimalinvasiv ist hier nicht zielführend
www.septische-chirurgie.de
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