Download Beschwerdeformular - MDK Nord

An den
MDK Nord
Sekretariat Ärztl. Leitung
Hammerbrookstr. 5
20097 Hamburg
Rückmeldung an das Beschwerdemanagement
Bitte kreuzen Sie an, in welcher Angelegenheit, Sie uns eine Rückmeldung geben
wollen:
O
O
O
Begutachtung zu Leistungen “Pflegeversicherung”
Begutachtung zu Leistungen “Krankenversicherung”
Sonstiges, ggf. im Wortlaut:
__________________________________________________________________
Wir bitten Sie um einige Angaben zu Ihrer Person:
Name, Vorname:
Postadresse:
_______________________________________
__________________________________________________
Telefon-, Fax- oder Mailkontakt: _______________________________________
Wenn Sie für eine andere Person sprechen:
In welchem Verhältnis stehen Sie zu der/ dem
Versicherten? (z.B: Pflegeperson, Sohn) ________________________________
Weiterhin benötigen wir für die Bearbeitung Angaben zu
Sozialversicherungsdaten der/des betroffenen Versicherten.
Versichert bei Kranken-/ Pflegekasse:
__________________________________________________________________
Wenn es sich nicht um Sie selbst handelt:
Name, Vorname:
________________________________________
Postadresse:
___________________________________________________
- Bitte wenden -
Ihre Rückmeldung an das Beschwerdemanagement des...
MDK Nord

Nun zu Ihrem Anliegen an uns:
Bitte beschreiben Sie in kurzer, sachlicher Form das Geschehen, das Ihnen Anlass
zu dem Anschreiben gibt.
Bitte benennen Sie möglichst genau:
• beteiligte Personen, insbesondere des MDK (Name, Funktion)
• Zeitdaten sowie Orte des Geschehens
Welche Reaktion unsererseits wünschen Sie sich?
Was sollte das Ergebnis des Beschwerdevorganges sein?
Bitte fügen Sie ggf. Unterlagen, die zur Darstellung der Gegebenheiten
beitragen, in Kopie an.
Wir danken Ihnen für Ihre Rückmeldung. Sie werden in Kürze Nachricht über den
Fortgang der weiteren Bearbeitung erhalten.
Mit freundlichen Grüßen
Der MDK Nord
Ihre Rückmeldung an das Beschwerdemanagement des...
MDK Nord