Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung - KVHH
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<strong>Koloskopie</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
vertragsärztlichen<br />
<strong>Versorgung</strong><br />
Genehmigung<br />
Qualitätssicherung<br />
Abrechnung<br />
E<strong>in</strong> Leitfaden für die Praxis
Herausgeber:<br />
Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung Hamburg,<br />
Körperschaft des öffentlichen Rechts<br />
Anschrift:<br />
Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung Hamburg<br />
Humboldtstraße 56<br />
22083 Hamburg<br />
Telefon: 040 / 22 80 2 – 0<br />
Fax: 040 / 22 80 2 – 420<br />
eMail: kvhamburg@kvhh.de<br />
Internet: www.kvhh.de<br />
Redaktion:<br />
Walter Plassmann<br />
H<strong>in</strong>weis:<br />
Alle Rechte, auch die des Nachdrucks, <strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>gabe <strong>in</strong> je<strong>der</strong> Form und <strong>der</strong> Übersetzung<br />
<strong>in</strong> an<strong>der</strong>e Sprachen behält sich <strong>der</strong> Urheber vor. Es ist ohne schriftliche Genehmigung<br />
des Urhebers nicht erlaubt, die Broschüre o<strong>der</strong> Teile daraus auf fotomechanischem<br />
Weg (Fotokopie, Mikrokopie) zu vervielfältigen o<strong>der</strong> unter Verwendung<br />
elektronischer bzw. mechanischer Systeme zu speichern, systematisch auszuwerten<br />
o<strong>der</strong> zu verbreiten.<br />
2
Vorwort<br />
Sehr verehrte Frau Kolleg<strong>in</strong>,<br />
sehr geehrter Herr Kollege,<br />
als koloskopieren<strong>der</strong> Arzt haben Sie seit dem 1. Oktober 2002 e<strong>in</strong>e Fülle neuer Bestimmungen zu<br />
beachten. Ich weiß, dass dies bei Ihnen nicht nur Begeisterung aufkommen lässt, s<strong>in</strong>d doch nicht nur<br />
die mediz<strong>in</strong>ischen Anfor<strong>der</strong>ungen an die <strong>Koloskopie</strong> gewachsen, son<strong>der</strong>n auch die adm<strong>in</strong>istrativen –<br />
und letztere werden zurecht nicht gerade geliebt.<br />
Trotzdem halte ich die Reform <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> für e<strong>in</strong>en Fortschritt, auf den wir auch stolz se<strong>in</strong> dürfen.<br />
Denn die neuen Bestimmungen werden dafür sorgen,<br />
dass <strong>Koloskopie</strong>n nur von denjenigen Ärzten erbracht werden, die hier<strong>in</strong> e<strong>in</strong>en Schwerpunkt<br />
ihrer Tätigkeit sehen. Damit kann <strong>der</strong> Patient sicher se<strong>in</strong>, dass die Untersuchung von erfahrenen<br />
Ärzten durchgeführt wird, die „handwerkliches“ Geschick mit e<strong>in</strong>em geübten diagnostischen<br />
Blick verb<strong>in</strong>den,<br />
dass wir deshalb den Krankenkassen gegenüber die Gewähr übernehmen können, die <strong>Koloskopie</strong><br />
jetzt auch als präventive Leistung anbieten und durchführen zu können,<br />
dass wir durch die Evaluation <strong>in</strong> die Lage versetzt werden, den Erfolg unserer Bemühungen<br />
nachweisen zu können und<br />
dass e<strong>in</strong>e grundlegende Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Honorarbestimmungen dazu führen wird, dass die<br />
e<strong>in</strong>zelne <strong>Koloskopie</strong> zu e<strong>in</strong>em leistungsgerechteren Honorar erbracht werden kann.<br />
Die <strong>Koloskopie</strong> ist damit e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> ersten Leistungen, die <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er mo<strong>der</strong>nen Systematik erbracht wird:<br />
Die e<strong>in</strong>mal erlangte Qualifikation wird nicht mehr e<strong>in</strong> Leben lang als gültig unterstellt, son<strong>der</strong>n muss <strong>in</strong><br />
regelmäßigen Abständen überprüft werden und die Anfor<strong>der</strong>ungen an die Strukturqualität werden<br />
heraufgesetzt und vor allem überprüfbar gemacht.<br />
Diese neue Systematik wird von <strong>der</strong> Gesellschaft, <strong>der</strong> Politik und auch den Krankenkassen zunehmend<br />
e<strong>in</strong>gefor<strong>der</strong>t – und wir sollten ke<strong>in</strong>e Scheu haben, sie zu erfüllen. Denn wir können nur davon<br />
profitieren, dass wir die Qualität unserer Arbeit messbar werden lassen. Viel zu lange schon werden<br />
wir von mehr o<strong>der</strong> m<strong>in</strong><strong>der</strong> selbst ernannten Experten an die Wand gestellt mit haltlosen Behauptungen<br />
über Schlamperei und mangelnde Qualifikation. Bislang konnten wir solchen Anwürfen, die von Politik<br />
und Medien gerne aufgenommen werden, so gut wie nichts entgegensetzen. Nun werden wir Material<br />
<strong>in</strong> die Hand bekommen, das die Qualität unserer Arbeit unzweifelhaft dokumentieren wird.<br />
Dieser Weg wird gerade für die Fachärzte und gerade <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Mediz<strong>in</strong>-Schwerpunkt wie Hamburg<br />
existentielle Bedeutung erlangen. Vergessen wir nicht, dass es starke Kräfte gibt, die die ambulante<br />
fachärztliche <strong>Versorgung</strong> an das Krankenhaus abdrängen wollen – obwohl <strong>der</strong> Patient lieber <strong>in</strong> die<br />
Praxis als <strong>in</strong> die Kl<strong>in</strong>ik kommt, obwohl die ambulante Mediz<strong>in</strong> erheblich effizienter, schonen<strong>der</strong> und<br />
preiswerter ist als die stationäre Leistungserbr<strong>in</strong>gung (die ja eigentlich auch ganz an<strong>der</strong>e Aufgaben zu<br />
schultern hat).<br />
Insofern bitte ich Sie sehr herzlich, die neuen Bestimmungen zur <strong>Koloskopie</strong> nicht als neuerliche Gängelung<br />
zu verstehen, son<strong>der</strong>n als Versuch, die Qualität Ihrer Arbeit endlich auch beweisbar und damit<br />
unangreifbar zu machen.<br />
Wir möchten Sie hierbei unterstützen, <strong>in</strong>dem wir die neuen Bed<strong>in</strong>gungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> dieser<br />
neuen Form zusammengefasst haben. Sie f<strong>in</strong>den <strong>in</strong> dieser Broschüre alle Fragen beantwortet vom<br />
Genehmigungsantrag über die Honorierung bis zu den Hygienebestimmungen. Sollten spezielle Detailfragen<br />
noch offen geblieben se<strong>in</strong>, stehen Ihnen selbstverständlich die Mitarbeiter<strong>in</strong>nen und Mitarbeiter<br />
<strong>der</strong> KV Hamburg gerne zur Verfügung.<br />
Wir hoffen, dass wir Sie mit dieser Broschüre dabei unterstützen können, zügig und ohne große Probleme<br />
die „neue Ära <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>“ zu beg<strong>in</strong>nen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei Ihrer Arbeit.<br />
Mit freundlichen kollegialen Grüßen<br />
Dr. med. Michael Späth<br />
Vorsitzen<strong>der</strong> <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung Hamburg<br />
3
Herausgeber ............................................................................................................................................ 2<br />
Vorwort ................................................................................................................................................... 3<br />
Kapitel 1 .................................................................................................................................................. 6<br />
E<strong>in</strong>führung................................................................................................................................................ 6<br />
Neue Screen<strong>in</strong>g-Methoden ........................................................................................................... 6<br />
Richtl<strong>in</strong>ie Prävention des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen ........................... 6<br />
Informationsmaterialen.............................................................................................................. 7<br />
Evaluation.................................................................................................................................. 7<br />
Vere<strong>in</strong>barung Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V ....................................................... 7<br />
Qualitätssicherung..................................................................................................................... 7<br />
Zusammenfassung/Ausblick ......................................................................................................... 8<br />
Kapitel 2 .................................................................................................................................................. 9<br />
Das Genehmigungsverfahren.................................................................................................................. 9<br />
Genehmigung für bereits tätige Ärzte............................................................................................... 9<br />
Die Fachgruppe............................................................................................................................. 9<br />
Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen ........................................................................................................... 10<br />
Apparative Ausstattung............................................................................................................... 10<br />
Hygienebestimmungen ............................................................................................................... 11<br />
Genehmigung für neu nie<strong>der</strong>gelassene Ärzte................................................................................ 11<br />
Die Fachgruppe........................................................................................................................... 11<br />
Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen ........................................................................................................... 12<br />
Apparative Ausstattung............................................................................................................... 12<br />
Kapitel 3 ................................................................................................................................................ 14<br />
Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen.................................................. 14<br />
Kapitel 4 ................................................................................................................................................ 15<br />
Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen...................................................... 15<br />
Leitfaden zur masch<strong>in</strong>ellen Endoskop-Aufbereitung im ERD-Automaten ............................................. 18<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung .............................................................................................................. 18<br />
Vorbereitung <strong>der</strong> Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten (“chemisch-thermisch”)18<br />
Nach Programmablauf ................................................................................................................ 19<br />
Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen......................................................... 20<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung .............................................................................................................. 20<br />
Re<strong>in</strong>igung .................................................................................................................................... 20<br />
Des<strong>in</strong>fektion ................................................................................................................................ 21<br />
Schlussspülung und Trocknung.................................................................................................. 21<br />
Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Des<strong>in</strong>fektionsgerät ................................ 22<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung .............................................................................................................. 22<br />
Re<strong>in</strong>igung (manuell).................................................................................................................... 22<br />
Des<strong>in</strong>fektion im Des<strong>in</strong>fektionsgerät („kalt-chemisch”)................................................................. 23<br />
Schlussspülung und Trocknung.................................................................................................. 23<br />
Des<strong>in</strong>fektionsgerät ...................................................................................................................... 23<br />
Kapitel 5 ................................................................................................................................................ 24<br />
Die Abrechnungsbestimmungen............................................................................................................ 24<br />
Die kurative <strong>Koloskopie</strong> .............................................................................................................. 24<br />
Die Polypektomie ........................................................................................................................ 25<br />
Die präventive <strong>Koloskopie</strong> .......................................................................................................... 25<br />
4
Die Zuschläge ............................................................................................................................. 26<br />
Die Motivation ............................................................................................................................. 26<br />
Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung ................................................................. 26<br />
Die Honorierung.......................................................................................................................... 27<br />
Kapitel 6 ................................................................................................................................................ 28<br />
Die Früherkennungs-Maßnahmen......................................................................................................... 28<br />
Die Übersicht............................................................................................................................... 28<br />
Die Früherkennung bei Frauen ...................................................................................................28<br />
Die Früherkennung bei Männern ................................................................................................ 28<br />
Die Präventive <strong>Koloskopie</strong> .......................................................................................................... 28<br />
Die Dokumentation ..................................................................................................................... 29<br />
Die Berechtigung......................................................................................................................... 29<br />
Kapitel 7 ................................................................................................................................................ 30<br />
H<strong>in</strong>weise für Hygiene-Institute ............................................................................................................... 30<br />
Information zur Durchführung <strong>der</strong> Probenahme an flexiblen Endoskopen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis ............... 30<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen an das untersuchende Personal ........................................................................ 30<br />
Vorbereitung des Materials / erfor<strong>der</strong>liches Material pro Endoskop........................................... 30<br />
Bronchoskope / Zystoskope........................................................................................................ 31<br />
Gastroskope / Koloskope............................................................................................................ 31<br />
Duodenoskope............................................................................................................................ 32<br />
Optik-Spülsystem........................................................................................................................ 32<br />
1. Probenahme von flexiblen Endoskopen <strong>in</strong> Praxen – Probenumfang......................................... 33<br />
2. Anzahl <strong>der</strong> pro Praxis zu untersuchenden Endoskope .............................................................. 33<br />
3. Transport <strong>der</strong> Proben <strong>in</strong>s mikrobiologische Labor...................................................................... 33<br />
4. Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis bzw. im Labor)..................................... 33<br />
5. Labormethodik für Keimdifferenzierungen ................................................................................. 34<br />
6. Mikrobiologische Anfor<strong>der</strong>ungen an die Qualität <strong>der</strong> Endo-Aufbereitung .................................. 34<br />
Anhang.................................................................................................................................................. 35<br />
„Krebsfrüherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien“ ........................................................................................................ 35<br />
Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur <strong>Koloskopie</strong> .................................................................................47<br />
EBM-Än<strong>der</strong>ungen mit Wirkung zum 1.10. 2002 und 1.01.2003 ............................................................ 57<br />
Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong>....................................................................... 60<br />
Merkblatt zum Darmkrebs-Früherkennungsprogramm ab 1.10.2002 ................................................... 61<br />
„Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygiene bei <strong>der</strong> Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen<br />
Zusatz<strong>in</strong>strumentariums“ des Robert-Koch-Instituts (L<strong>in</strong>k zu entsprechen<strong>der</strong> pdf-Datei)<br />
5
Kapitel 1<br />
E<strong>in</strong>führung 1<br />
In allen westlichen Systemen lässt sich e<strong>in</strong> Anstieg <strong>der</strong> Sterblichkeit bed<strong>in</strong>gt durch Dickdarmkrebs<br />
beobachten, was <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e auf die zunehmende Lebenserwartung und geän<strong>der</strong>te Ernährungsgewohnheiten<br />
zurückzuführen sche<strong>in</strong>t. Dieser Trend ist trotz <strong>der</strong> Verbesserungen von Therapie und Diagnostik<br />
ungebrochen, weshalb von entscheiden<strong>der</strong> Bedeutung für die nachhaltige Bee<strong>in</strong>flussung <strong>der</strong><br />
Darmkrebsmortalität die Prävention ist. Das Kolonkarz<strong>in</strong>om zeichnet sich hier durch die folgenden<br />
Charakteristika aus, die Präventionsmaßnahmen aussichtsreich ersche<strong>in</strong>en lassen:<br />
• Durch Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Ernähungsgewohnheiten kann die Darmkrebs<strong>in</strong>zidenz im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>er Primärprävention<br />
gesenkt werden (Primärprävention).<br />
• Das Kolonkarz<strong>in</strong>om entwickelt sich <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel mit e<strong>in</strong>er Latenz von 10-15 Jahren und hat somit<br />
e<strong>in</strong>e verhältnismäßig lange kl<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>apparente Phase, was e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> Grundvoraussetzungen für<br />
effektive Früherkennungsmaßnahmen darstellt (Sekundärprävention).<br />
• Durch die Abtragung von Vorstufen karz<strong>in</strong>omatöser Verän<strong>der</strong>ungen im Rahmen e<strong>in</strong>er <strong>Koloskopie</strong><br />
kann, ähnlich wie beim Zervixkarz<strong>in</strong>om, e<strong>in</strong>e echte Vorsorge und nicht nur Früherkennung durchgeführt<br />
werden (Primärprävention).<br />
• Die Vorverlagerung des Diagnosezeitpunktes führt zu e<strong>in</strong>er effektiveren Therapie (Früherkennung,<br />
Sekundärprävention), was <strong>in</strong> randomisierten, kontrollierten Studien für die Untersuchung auf okkultes<br />
Blut im Stuhl und für die Sigmoidoskopie nachgewiesen wurde.<br />
Aufgrund dieser, Präventionsmaßnahmen begünstigenden, Umstände wurde schon <strong>in</strong> den siebziger<br />
Jahren e<strong>in</strong> gesetzliches Früherkennungsprogramm aufgelegt, das die Darmkrebsfrüherkennung umfasst<br />
und die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl zusammen mit e<strong>in</strong>er rektalen Untersuchung<br />
vorsieht. Es ist hierbei bemerkenswert, dass <strong>in</strong>ternational Deutschland als erstes Land e<strong>in</strong> bevölkerungsbezogenes<br />
Programm zur Früherkennung des Kolonkarz<strong>in</strong>oms e<strong>in</strong>geführt hat. Pro Jahr<br />
nehmen <strong>in</strong> Deutschland an <strong>der</strong> Krebsfrüherkennung ca. 50% aller anspruchsberechtigten Frauen und<br />
ca. 19% <strong>der</strong> Männer teil.<br />
Neue Screen<strong>in</strong>g-Methoden<br />
Seit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl wurden Studien durchgeführt, die die<br />
Wirksamkeit von endoskopischen Früherkennungsuntersuchungen <strong>in</strong> regelmäßigen Abständen auf<br />
unterschiedlichem Studienniveau nachweisen. Dies gilt auf <strong>der</strong> höchsten Evidenzstufe, <strong>der</strong> randomisierten,<br />
kontrollierten Studie, <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie für die Sigmoidoskopie und auf <strong>der</strong> Ebene von Kohortenstudien<br />
auch für die <strong>Koloskopie</strong>. Gleichzeitig zeigen zahlreiche Untersuchungen, dass die Nebenwirkungen<br />
endoskopischer Untersuchungen (z.B. Perforation, Nachblutungen) unter Berücksichtigung<br />
hoher Qualitätsstandards <strong>der</strong>art seltene Ereignisse darstellen, dass ihr E<strong>in</strong>satz als Früherkennungsmaßnahme<br />
gerechtfertig ersche<strong>in</strong>t.<br />
Die Neukonzeption <strong>der</strong> bestehenden Früherkennungsmaßnahmen im H<strong>in</strong>blick auf diese Erkenntnisse<br />
wurde denn auch <strong>in</strong> den Ausschüssen <strong>der</strong> Selbstverwaltung aufgegriffen und mit Unterstützung beispielsweise<br />
<strong>der</strong> Burda-Stiftung und <strong>der</strong> Deutschen Krebshilfe <strong>in</strong> Angriff genommen.<br />
Richtl<strong>in</strong>ie Prävention des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen hat die<br />
E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> sogenannten hohen <strong>Koloskopie</strong>, die die Inspektion des Zoekums umfasst, als Früherkennungsmaßnahme<br />
beschlossen. Sie steht ab 1.10.02 allen gesetzlich Versicherten mit vollendetem<br />
1 Mit freundlicher Genehmigung des Autors<br />
6
55. Lebensjahr zur Verfügung und kann nach zehn Jahren, also frühestens ab dem 65.Lebensjahr,<br />
wie<strong>der</strong>holt werden. Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl („Hämoccult“) steht weiterh<strong>in</strong> allen<br />
Versicherten ab dem 50. Lebensjahr <strong>in</strong> jährlichem Abstand zur Verfügung. Wird die Früherkennung<br />
per <strong>Koloskopie</strong> ab dem 55. Lebensjahr nicht gewünscht, so steht die zweijährliche Untersuchung auf<br />
Blut im Stuhl zur Verfügung. Neu ist im Programm auch, dass die Hämoccult-Untersuchung unabhängig<br />
von <strong>der</strong> Teilnahme an e<strong>in</strong>er <strong>der</strong> festgeschriebenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, so wie<br />
sie für Frauen und Männer vorgesehen ist, abgerechnet werden kann. Ergebnisse e<strong>in</strong>es Modellversuches<br />
zur Steigerung <strong>der</strong> Teilnahmeraten <strong>der</strong> Kolon-Ca Früherkennung hatten gezeigt, dass diese<br />
Loslösung e<strong>in</strong>en positiven Effekt bewirkte.<br />
Die E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> hohen <strong>Koloskopie</strong> wird begleitet von e<strong>in</strong>em umfassenden Maßnahmenpaket, das<br />
den Beson<strong>der</strong>heiten dieser Untersuchung Rechnung trägt:<br />
Informationsmaterialen<br />
Es werden Informationsmaterialien erstellt, die den teilnehmenden Versicherten die Vorzüge und auch<br />
Risiken <strong>der</strong> Untersuchung vermitteln. Grundvoraussetzung für die Durchführung e<strong>in</strong>er solchen Untersuchung<br />
ist die „<strong>in</strong>formierte“ Entscheidung des Versicherten, die mit Hilfe strukturierter Informationen<br />
unterstützt werden soll.<br />
Evaluation<br />
Essentieller Bestandteil des Früherkennungsprogramms ist die kont<strong>in</strong>uierliche Evaluation. Nur so kann<br />
sichergestellt werden, ob <strong>der</strong> angestrebte Effekt e<strong>in</strong>er Nachvorneverlagerung des Diagnosezeitpunktes<br />
tatsächlich erreicht wird. Hierfür wird programmbegleitend e<strong>in</strong>e standardisierte Dokumentation<br />
durch die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die jährlich ausgewertet wird.<br />
Vere<strong>in</strong>barung Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V<br />
Qualitätssicherung<br />
Die Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong> richtet sich an Gesunde. Jedes Risiko, das sich aus dieser Untersuchung<br />
ergibt, ist deshalb sorgfältig mit dem erwarteten Nutzen <strong>der</strong> Maßnahme abzuwägen. Nur wenn<br />
alle potentiellen Risiken so weit als möglich m<strong>in</strong>imiert werden, kann <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz dieser<br />
Untersuchungstechnik zu Früherkennungszwecken gerechtfertigt werden. Die hier erstmalig etablierten<br />
hohen Anfor<strong>der</strong>ungen s<strong>in</strong>d deshalb Grundvoraussetzung für das Angebot dieses<br />
Früherkennungsprogramms an die Versicherten.<br />
Zusammen mit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> hohen <strong>Koloskopie</strong> als Element <strong>der</strong> Krebsfrüherkennung auf kolorektale<br />
Karz<strong>in</strong>ome wurde e<strong>in</strong>e umfassende Qualitätssicherung verabschiedet, die sich auf die Ausführung<br />
und Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> sowohl <strong>in</strong> <strong>der</strong> Prävention<br />
(EBM Nr. 156) als auch <strong>in</strong> <strong>der</strong> Kuration (EBM Nr. 764) bezieht.<br />
1. Zur Durchführung <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> s<strong>in</strong>d Ärzte berechtigt a) mit <strong>der</strong> Schwerpunktbezeichnung<br />
„Gastroenterologie“, b) mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „Innere Mediz<strong>in</strong>“ mit dem Erwerb <strong>der</strong><br />
Fachkunde Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>, c) mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie“ mit dem<br />
Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong> o<strong>der</strong> d) mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung Chirurgie,<br />
sofern <strong>der</strong> Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von<br />
<strong>Koloskopie</strong>n berechtigt ist.<br />
2. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung umfassen zahlreiche <strong>in</strong>novative Ansätze, wie sie <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
bei Leistungen, die e<strong>in</strong>e hohe manuelle Fertigkeit voraussetzen, erfor<strong>der</strong>lich s<strong>in</strong>d.<br />
Für die Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong> gilt: Durch Nachweis entsprechend häufiger Untersuchungsdurchführung<br />
unter Anleitung (200 <strong>Koloskopie</strong>n und 50 Polypektomien) <strong>in</strong> den letzten<br />
zwei Jahren vor Antragstellung muss die aktuelle Befähigung, die hohe <strong>Koloskopie</strong> durchführen<br />
zu können, nachgewiesen se<strong>in</strong>. Liegt <strong>der</strong> Abschluss <strong>der</strong> Weiterbildungsvoraussetzungen<br />
zur <strong>Koloskopie</strong> also mehr als zwei Jahre zurück und wurden durch den Arzt zwischenzeitlich<br />
ke<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong>n durchgeführt, darf die <strong>Koloskopie</strong> nicht zu Lasten <strong>der</strong> gesetzlichen Krankenversicherung<br />
erbracht werden. Ärzte, die an <strong>der</strong> <strong>Versorgung</strong> schon teilnehmen, müssen<br />
7
e<strong>in</strong>e entsprechende Anzahl von selbst durchgeführten Untersuchungen im gleichen Zeitraum<br />
nachweisen.<br />
3. Durchführende Ärzte müssen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage se<strong>in</strong>, Polypektomien <strong>in</strong> gleicher Sitzung durchführen<br />
zu können, sofern die Entfernung h<strong>in</strong>sichtlich <strong>der</strong> Größe und Eigenschaft <strong>der</strong> Polypen unter<br />
Praxisbed<strong>in</strong>gungen möglich ist. So wird gewährleistet, dass belastende Zweituntersuchungen<br />
im E<strong>in</strong>zelfall potentiell vermieden werden.<br />
4. Damit nach Zulassung zur Leistungserbr<strong>in</strong>gung die manuellen Fertigkeiten auf hohem Niveau<br />
erhalten bleiben, müssen teilnehmende Ärzte m<strong>in</strong>destens 200 hohe <strong>Koloskopie</strong>n und zehn<br />
Polypektomien pro Jahr nachweisen (entfällt für Ärzte mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie).<br />
Bei wie<strong>der</strong>holter Unterschreitung erlischt die Abrechnungsgenehmigung und es wird<br />
e<strong>in</strong>e Nachschulung unter Anleitung e<strong>in</strong>es zur Weiterbildung ermächtigten Arztes erfor<strong>der</strong>lich,<br />
um erneut an <strong>der</strong> <strong>Versorgung</strong> teilnehmen zu können.<br />
5. Untersuchungen auch <strong>in</strong> Deutschland haben Mängel an <strong>der</strong> Hygienequalität von Endoskopen<br />
aufgezeigt. Zudem wurden E<strong>in</strong>zelfälle publiziert, bei denen die Übertragung von Hepatitis C<br />
auf dem Wege <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> als gesichert angesehen werden kann. Beson<strong>der</strong>e Anfor<strong>der</strong>ungen<br />
werden deshalb an die Hygiene gestellt: halbjährlich werden unangekündigte Überprüfungen<br />
<strong>der</strong> Hygienequalität <strong>der</strong> verwendeten Endoskope (maximal zwei Endoskope pro Aufbereitungsverfahren)<br />
durchgeführt. Die Überprüfung umfasst die Durchspülung von Endoskopkanälen<br />
und Abstriche von Endoskopstellen durch e<strong>in</strong> durch die KV benanntes Hygiene-<br />
Institut. Die Bestimmungen orientieren sich an den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes:<br />
Es dürfen ke<strong>in</strong>e E. coli, an<strong>der</strong>e Enterobacteriacae o<strong>der</strong> Enterokokken, ke<strong>in</strong>e Pseudomonas<br />
aerug<strong>in</strong>osa, an<strong>der</strong>e Pseudomonaden o<strong>der</strong> weitere Nonfermenter sowie ke<strong>in</strong>e an<strong>der</strong>en hygienerelevanten<br />
Erreger wie Staphylokokkus aureus nachweisbar se<strong>in</strong>. Die Durchspüllösung (<strong>in</strong>klusive<br />
<strong>der</strong> Lösung <strong>der</strong> Optikspülsysteme) darf e<strong>in</strong>e maximale Keimbelastung von < 10KBE<br />
pro ml enthalten. Fallen dabei Verunre<strong>in</strong>igungen <strong>der</strong> Koloskope auf, erfolgt e<strong>in</strong>e Nachüberprüfung<br />
<strong>in</strong>nerhalb von 3 Monaten. Werden die Bed<strong>in</strong>gungen erneut nicht erfüllt, so muss <strong>der</strong> Arzt<br />
<strong>in</strong>nerhalb von 6 weiteren Wochen <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung gegenüber nachweisen,<br />
dass er die Hygieneanfor<strong>der</strong>ungen e<strong>in</strong>hält. Bis zu diesem Nachweis dürfen <strong>Koloskopie</strong>-<br />
Leistungen nicht abgerechnet werden. Gel<strong>in</strong>gt <strong>der</strong> Nachweis, so erfolgt die nächste Kontrolle<br />
<strong>in</strong>nerhalb von drei Monaten, bei unauffälligem Ergebnis dann wie<strong>der</strong> nach 6 Monaten. Mit diesem<br />
Stufenschema soll e<strong>in</strong>e hygienisch e<strong>in</strong>wandfreie Leistungsqualität sichergestellt werden.<br />
Zusammenfassung/Ausblick<br />
Mit <strong>der</strong> qualitätsgesicherten E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> als Früherkennungsuntersuchung im Rahmen<br />
<strong>der</strong> gesetzlichen Krankenversicherung können Versicherte von e<strong>in</strong>em Angebot Gebrauch machen,<br />
das über die Früherkennung h<strong>in</strong>aus auch die Entfernung von Vorstadien karz<strong>in</strong>omatöser Verän<strong>der</strong>ungen<br />
vorsieht. Hiermit wird e<strong>in</strong>e echte Vorsorge ermöglicht, die Vorstadien des Kolonkarz<strong>in</strong>omes wirksam<br />
erfasst und entfernt. Mit <strong>der</strong> begleitenden Evaluation werden sowohl die Qualität <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
als auch die Effektivität des Programms kont<strong>in</strong>uierlich überprüft und dort, wo erfor<strong>der</strong>lich, Korrekturen<br />
vorgenommen.<br />
Damit s<strong>in</strong>d jedoch noch nicht alle Maßnahmen zur Senkung <strong>der</strong> kolonkarz<strong>in</strong>ombed<strong>in</strong>gten Mortalität<br />
ausgeschöpft. Dr<strong>in</strong>gend erfor<strong>der</strong>lich s<strong>in</strong>d weitere Informationskampagnen sowohl zur Notwendigkeit<br />
<strong>der</strong> Früherkennungsuntersuchung als auch h<strong>in</strong>sichtlich <strong>der</strong> Bedeutung von Ernährungsgewohnheiten.<br />
Insbeson<strong>der</strong>e bei Männern s<strong>in</strong>d die Teilnahmeraten <strong>der</strong>art niedrig, dass <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e hier Maßnahmen<br />
zur Teilnahmesteigerung erfor<strong>der</strong>lich ersche<strong>in</strong>en. Gleiches gilt für die Teilnahmerate ausländischer<br />
Mitbürger, für die bislang ke<strong>in</strong>e spezifischen Informationsmaterialien o<strong>der</strong> Zugangswege existieren.<br />
Hier müssen zielgruppenspezifische Angebote entwickelt werden, <strong>der</strong>en Botschaft mögliche Teilnehmer<br />
<strong>in</strong> verständlicher und nachvollziehbarer Weise erreicht.<br />
Dr. Bernhard Gibis<br />
Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung<br />
Dezernat 2 (<strong>Versorgung</strong>squalität<br />
und Sicherstellung)<br />
8
Kapitel 2 2<br />
Das Genehmigungsverfahren<br />
Seit dem 1. Oktober 2002 ist für die Erbr<strong>in</strong>gung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> e<strong>in</strong>e<br />
Genehmigung <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung erfor<strong>der</strong>lich. Ohne e<strong>in</strong>e solche Genehmigung darf e<strong>in</strong><br />
Arzt ke<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong> erbr<strong>in</strong>gen o<strong>der</strong> abrechnen. E<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>mal<br />
ausgesprochene Genehmigung bleibt auch nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr hat <strong>der</strong> Arzt sowohl<br />
jährlich e<strong>in</strong>e bestimmte M<strong>in</strong>destzahl von Untersuchungen als auch die E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Hygiene-<br />
Vorschriften nachzuweisen. Dies erläutern wir <strong>in</strong> dem nachfolgenden Kapitel.<br />
Genehmigung für bereits tätige Ärzte<br />
Viele nie<strong>der</strong>gelassene Ärzte erbr<strong>in</strong>gen seit vielen Jahren Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>. Auch sie müssen<br />
sich nunmehr um e<strong>in</strong>e Genehmigung bemühen. Hierzu müssen sie bis zum 1.Januar 2003 e<strong>in</strong>en entsprechenden<br />
Antrag bei <strong>der</strong> KV e<strong>in</strong>reichen. Dabei reicht es zur Fristwahrung aus, wenn zunächst<br />
e<strong>in</strong>mal nur <strong>der</strong> Antrag als solcher e<strong>in</strong>gereicht wird. Die notwendigen Anlagen können nachgeliefert<br />
werden.<br />
Die Fachgruppe<br />
Ärzte, die e<strong>in</strong>e Genehmigung erhalten wollen, müssen berechtigt se<strong>in</strong>, folgende Titel zu führen:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ärzte mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „Innere Mediz<strong>in</strong>“ und <strong>der</strong> Schwerpunktbezeichnung<br />
„Gastroenterologie“<br />
Ärzte mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „Innere Mediz<strong>in</strong>“ und dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>“<br />
Ärzte mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie“ und dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>“<br />
Ärzte mit <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern <strong>der</strong> Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen<br />
Weiterbildungsrecht zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n berechtigt ist.<br />
(§ 10 Abs. 2a QS 3 )<br />
Die Nachweise gelten durch Vorlage <strong>der</strong> jeweiligen Urkunde <strong>der</strong> Ärztekammer als erbracht (§ 9 Abs. 1<br />
Punkt 1 QS).<br />
Chirurgen müssen nachweisen, dass die <strong>Koloskopie</strong> zu dem Zeitpunkt, <strong>in</strong> dem sie ihre Weiterbildung<br />
absolviert hatten, Bestandteil ihrer Weiterbildungsordnung war. Gegebenenfalls kann die KV behilflich<br />
se<strong>in</strong>, um die entsprechende Weiterbildungsordnung ausf<strong>in</strong>dig zu machen.<br />
Wichtig ist, dass die Qualifikation gegeben ist, wenn die Ärzte die Berechtigung zum Führen <strong>der</strong><br />
entsprechenden Gebietsbezeichnung haben; sie müssen also nicht <strong>in</strong> dem betreffenden Fach nie<strong>der</strong>gelassen<br />
se<strong>in</strong>. Es ist zum Beispiel häufig vorgekommen, dass Ärzte, die über e<strong>in</strong>e abgeschlossene<br />
Weiterbildung <strong>in</strong> Chirurgie verfügen, sich aus Gründen <strong>der</strong> Bedarfsplanung als „Praktische Ärzte“ nie<strong>der</strong>gelassen<br />
und auf <strong>Koloskopie</strong> spezialisiert haben. Da diese „Praktiker“ aber das Recht haben, die<br />
Gebietsbezeichnung „Chirurgie“ zu führen, können auch sie e<strong>in</strong>e Genehmigung nach <strong>der</strong> neuen Vere<strong>in</strong>barung<br />
erhalten.<br />
2 Im Folgenden wurde aus Vere<strong>in</strong>fachungsgründen nur die männliche Form <strong>der</strong> Beschreibung (z.B. „<strong>der</strong> Arzt“) gewählt. Wir<br />
bitten um Verständnis.<br />
3 Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur <strong>Koloskopie</strong>, Abdruck im Anhang<br />
9
Nun war es aber <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vergangenheit auch für Ärzte, die nicht über e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> vorgenannten Gebietsbezeichnungen<br />
verfügen o<strong>der</strong> die genannte Fachkunde besitzen, möglich, <strong>Koloskopie</strong>n zu erbr<strong>in</strong>gen<br />
und abzurechnen. Dies gilt zum e<strong>in</strong>en für Praktische Ärzte, die beispielsweise ihre Weiterbildung <strong>in</strong><br />
Chirurgie nicht abgeschlossen hatten o<strong>der</strong> für Internisten, die ihre Weiterbildung vor <strong>der</strong> E<strong>in</strong>führung<br />
<strong>der</strong> Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>“ absolviert hatten. Für diese Internisten war die <strong>Koloskopie</strong><br />
noch <strong>in</strong>tegraler Bestandteil <strong>der</strong> Weiterbildung gewesen. Zwar hätten sie nach E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> Fachkunde<br />
die Möglichkeit gehabt, sich im Wege des Übergangsrechtes diese Fachkunde von <strong>der</strong> Ärztekammer<br />
besche<strong>in</strong>igen zu lassen, aber damals hatte es eigentlich ke<strong>in</strong>en Grund gegeben, diese Prozedur<br />
zu durchlaufen.<br />
Aber auch für diese Ärzte gibt es die Möglichkeit, die Genehmigung zu erhalten. Sie wird eröffnet <strong>in</strong><br />
§ 9 Abs. 2 QS. Dort wird Ärzten, die e<strong>in</strong>e „im Vergleich zu dieser Vere<strong>in</strong>barung abweichende, aber<br />
gleichwertige Befähigung“ nachweisen, <strong>der</strong> Weg über e<strong>in</strong> Kolloquium eröffnet. E<strong>in</strong> solches kollegiales<br />
Gespräch ist mit <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>-Kommission <strong>der</strong> KV zu führen; die Kommission macht sich dabei e<strong>in</strong><br />
Bild, ob <strong>der</strong> Antragsteller über die behaupteten Kenntnisse und Erfahrungen <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> tatsächlich<br />
verfügt. Das Kolloquium ist ke<strong>in</strong>e Prüfung im engeren S<strong>in</strong>n, son<strong>der</strong>n e<strong>in</strong> kollegiales Gespräch.<br />
Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen<br />
Zur Erteilung <strong>der</strong> Genehmigung ist es erfor<strong>der</strong>lich, zwischen dem 1. Oktober 2000 und dem 1. Oktober<br />
2002 m<strong>in</strong>destens 200 totale <strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schl. Zoekum) und 50 Polypektomien selbstständig<br />
durchgeführt zu haben. Den Nachweis muss <strong>der</strong> antragstellende Arzt führen, entwe<strong>der</strong> durch die Vorlage<br />
<strong>der</strong> schriftlichen o<strong>der</strong> <strong>der</strong> bildlichen Dokumentation (§ 10 Abs. 2c QS). Bei Geme<strong>in</strong>schaftspraxen<br />
muss klar erkennbar se<strong>in</strong>, welcher Arzt die Untersuchung durchgeführt hat. Auch sonstige, nicht im<br />
Rahmen <strong>der</strong> vertragsärztlichen Tätigkeit erbrachten <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien können angerechnet<br />
werden, wenn <strong>der</strong> entsprechende Nachweis erbracht werden kann (§ 6 Abs. 2 Satz 2 QS). Mit<br />
welchem Verfahren die Polypen abgetragen wurden, ist für diesen Nachweis unerheblich.<br />
Bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgen ist <strong>der</strong> Nachweis von 100 selbstständig erbrachten Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>n ausreichend.<br />
Diese müssen auch lediglich vor dem 1.Oktober 2002 durchgeführt worden se<strong>in</strong>; e<strong>in</strong>e zeitliche<br />
Limitierung ist <strong>in</strong> diesem Fall nicht vorgesehen (§ 10 Abs. 2c QS).<br />
Hat e<strong>in</strong> Arzt vor Inkrafttreten <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>-Richtl<strong>in</strong>ien solche Untersuchungen zwar durchgeführt,<br />
aber nicht die vorgenannte Zahlen erreicht, erhält er – wenn im Übrigen alle Genehmigungsvoraussetzungen<br />
gegeben s<strong>in</strong>d – zunächst e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>geschränkte Genehmigung. Mit dieser Genehmigung darf<br />
er die kurative <strong>Koloskopie</strong> erbr<strong>in</strong>gen, aber noch nicht die Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong>. Erst wenn die<br />
gefor<strong>der</strong>ten Untersuchungs-Zahlen erreicht s<strong>in</strong>d, wird die Genehmigung entsprechend erweitert, so<br />
dass auch die Präventions-Untersuchung erbr<strong>in</strong>g- und abrechenbar wird (§ 10 Abs. 3 QS).<br />
Allerd<strong>in</strong>gs gilt e<strong>in</strong>e solche e<strong>in</strong>geschränkte Genehmigung längstens zwei Jahre. Denn die Qualitätssicherungs-Maßnahmen<br />
(siehe Kapitel 3) sehen vor, dass Ärzte e<strong>in</strong>e bestimmte Untersuchungs-<br />
Frequenz nachweisen müssen, um die Genehmigung weiter zu besitzen. Gel<strong>in</strong>gt ihnen dies <strong>in</strong>nerhalb<br />
von zwei Jahren nicht, wird die Genehmigung wi<strong>der</strong>rufen (§ 6 QS).<br />
Dies kann Bedeutung haben für Ärzte, die <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vergangenheit zwar koloskopiert haben, aber ke<strong>in</strong>e<br />
Polypektomien durchführten, son<strong>der</strong>n hierfür zu e<strong>in</strong>em Kollegen überwiesen. Solche Ärzte können<br />
zwar – alle übrigen Voraussetzungen als gegeben unterstellt – e<strong>in</strong>e Genehmigung erhalten, weiterh<strong>in</strong><br />
<strong>Koloskopie</strong>n zu erbr<strong>in</strong>gen, aber wenn sie <strong>in</strong>nerhalb des anschließenden Zwei-Jahres-Zeitraumes nicht<br />
auch die erfor<strong>der</strong>liche Zahl <strong>der</strong> Polypektomien (zunächst 50, dann jährlich jeweils zehn) nachweisen,<br />
muss ihnen auch die e<strong>in</strong>geschränkte Genehmigung entzogen werden.<br />
Apparative Ausstattung<br />
In je<strong>der</strong> Praxis, <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>n durchgeführt werden, muss e<strong>in</strong>e Notfallausstattung vorhanden<br />
se<strong>in</strong>. Diese hat zu umfassen (§ 5 QS):<br />
<br />
<br />
Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel)<br />
Absaugvorrichtung<br />
10
Sauerstoffversorgung<br />
Defibrillator mit E<strong>in</strong>kanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop<br />
Pulsoxymetrie und Rufanlage<br />
Der Nachweis ist zunächst e<strong>in</strong>mal durch e<strong>in</strong>e entsprechende Erklärung gegenüber <strong>der</strong> Kassenärztlichen<br />
Vere<strong>in</strong>igung zu führen. Allerd<strong>in</strong>gs muss <strong>der</strong> Arzt dar<strong>in</strong> e<strong>in</strong>willigen, dass die <strong>Koloskopie</strong>-<br />
Kommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch <strong>in</strong> Augensche<strong>in</strong><br />
zu nehmen.<br />
Hygienebestimmungen<br />
Die E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Hygienebestimmungen (siehe Kapitel 4 dieser Broschüre) ist bis zum 31.März<br />
2003 nachzuweisen. Das heißt, <strong>in</strong>nerhalb dieses Zeitraums hat e<strong>in</strong> von <strong>der</strong> KV beauftragtes Hygiene-<br />
Institut die erfor<strong>der</strong>liche Hygienequalität zu besche<strong>in</strong>igen.<br />
Genehmigung für neu nie<strong>der</strong>gelassene Ärzte<br />
Ärzte, die vor Inkrafttreten <strong>der</strong> neuen Regelungen noch ke<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong>n erbracht hatten o<strong>der</strong> Ärzte,<br />
die sich neu nie<strong>der</strong>lassen, benötigen ebenfalls zur Erbr<strong>in</strong>gung und Abrechnung dieser Leistung e<strong>in</strong>e<br />
Genehmigung. Die Voraussetzungen und das Verfahren s<strong>in</strong>d ähnlich wie bei den Ärzten, die bereits <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Versorgung</strong> tätig waren.<br />
Die Fachgruppe<br />
Ärzte, die e<strong>in</strong>e Genehmigung beantragen, müssen berechtigt se<strong>in</strong>, folgende Bezeichnungen zu führen:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Gebietsbezeichnung „Innere Mediz<strong>in</strong>“ und die Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“<br />
Gebietsbezeichnung „Innere Mediz<strong>in</strong>“ und <strong>der</strong> Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>“<br />
Gebietsbezeichnung „K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie“ und <strong>der</strong> Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>“<br />
Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern <strong>der</strong> Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht<br />
zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n berechtigt ist.<br />
(§ 4 Abs. 1 Punkt 1 QS). Die Berechtigung ist durch Vorlage <strong>der</strong> entsprechenden Urkunde <strong>der</strong> Ärztekammer<br />
nachzuweisen (§ 9 Abs. 1 Punkt 1 QS). Darüber h<strong>in</strong>aus müssen folgende Unterlagen vorgelegt<br />
werden:<br />
<br />
<br />
<br />
Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes <strong>der</strong> Abteilung, <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>der</strong> Arzt zur<br />
selbstständigen Erbr<strong>in</strong>gung von <strong>Koloskopie</strong>n angeleitet wurde.<br />
Die Zahl <strong>der</strong> selbstständig durchgeführten <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien unter Anleitung<br />
E<strong>in</strong>e Beurteilung <strong>der</strong> fachlichen Befähigung zur selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung<br />
und Bewertung <strong>der</strong> Befunde von <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien.<br />
Die entsprechenden Zeugnisse müssen von dem Arzt unterzeichnet se<strong>in</strong>, <strong>der</strong> den antragstellenden<br />
Arzt angeleitet hatte. Dieser muss zur Weiterbildung befugt se<strong>in</strong> (§ 9 Abs. 1 Punkt 2 QS).<br />
Ärzte, die entwe<strong>der</strong><br />
<br />
<br />
ke<strong>in</strong>e <strong>der</strong> vorstehenden Gebietsbezeichnungen führen dürfen<br />
o<strong>der</strong> aber die gefor<strong>der</strong>te Fachkunde nicht besitzen<br />
11
o<strong>der</strong> die gefor<strong>der</strong>ten Zeugnisse nicht o<strong>der</strong> nicht komplett vorlegen können<br />
o<strong>der</strong> bei denen trotz <strong>der</strong> vorgelegten Zeugnisse und Besche<strong>in</strong>igungen „begründete Zweifel an<br />
<strong>der</strong> fachlichen Befähigung“ bestehen,<br />
können ebenfalls e<strong>in</strong>e Genehmigung beantragen, wenn sie erstens alle übrigen Genehmigungs-<br />
Voraussetzungen erfüllen und zweitens nachweisen können, dass sie e<strong>in</strong>e „abweichende, aber gleichwertige<br />
Befähigung“ besitzen (§ 9 Abs. 2 QS). Dies ist beispielsweise dann <strong>der</strong> Fall, wenn sie e<strong>in</strong>e<br />
ähnliche Anzahl von <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien selbstständig durchgeführt haben, wie <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Weiterbildungsordnung vorgesehen, ohne dass hieraus die Berechtigung zum Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde<br />
erwachsen wäre. In diesen Fällen kann die KV vom Arzt verlangen, e<strong>in</strong> Kolloquium vor <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>-Kommission<br />
<strong>der</strong> KV abzulegen.<br />
Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen<br />
Innerhalb <strong>der</strong> zwei Jahre vor Antragstellung muss <strong>der</strong> Arzt m<strong>in</strong>destens 200 <strong>Koloskopie</strong>n und 50 Polypektomien<br />
unter Anleitung erbracht haben. Hierbei muss er selbstständig die Indikation gestellt, die<br />
Untersuchung durchgeführt und die Befunde bewertet haben. Sollte <strong>der</strong> Arzt <strong>in</strong>nerhalb des 2-Jahres-<br />
Zeitraumes die gefor<strong>der</strong>te Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen nicht gänzlich unter Anleitung erbracht haben,<br />
son<strong>der</strong>n bereits teilweise eigenständig, s<strong>in</strong>d diese Untersuchungen anrechnungsfähig – solange sie<br />
im Zwei-Jahres-Zeitraum liegen (§ 4 Abs. 1 Punkt 2 QS).<br />
Dies kann für Ärzte Bedeutung haben, die bereits e<strong>in</strong>ige Jahre <strong>in</strong> <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik eigenständig <strong>Koloskopie</strong>n<br />
und Polypektomien erbracht hatten, bevor sie sich zur Nie<strong>der</strong>lassung <strong>in</strong> eigener Praxis entschlossen.<br />
Bei ihnen liegt die „Anleitungs-Zeit“ vor <strong>der</strong> Zwei-Jahres Frist, aber sie erfüllen zwei Bed<strong>in</strong>gungen: Sie<br />
haben zum e<strong>in</strong>en unter Anleitung die gefor<strong>der</strong>ten 200 <strong>Koloskopie</strong>n und 50 Polypektomien erbracht<br />
und sie haben zweitens bis zu Nie<strong>der</strong>lassung und Antragstellung kont<strong>in</strong>uierlich solche Untersuchungen<br />
durchgeführt.<br />
Allgeme<strong>in</strong> gesprochen: Es ist zw<strong>in</strong>gend erfor<strong>der</strong>lich, dass <strong>in</strong>nerhalb von zwei Jahren vor Antragstellung<br />
200 <strong>Koloskopie</strong>n und 50 Polypektomien erbracht wurden. Dies kann unter Anleitung o<strong>der</strong> völlig<br />
selbstständig geschehen se<strong>in</strong>. In jedem Fall aber ist nachzuweisen, dass Indikationsstellung, Durchführung<br />
und Bewertung <strong>der</strong> Befunde selbstständig erbracht wurden.<br />
Der anleitende Arzt muss <strong>in</strong> vollem Umfang zur Weiterbildung befugt se<strong>in</strong>, entwe<strong>der</strong> im Gebiet Innere<br />
Mediz<strong>in</strong> o<strong>der</strong> Chirurgie o<strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie o<strong>der</strong> im Schwerpunkt Gastroenterologie. Ausnahmen<br />
können über die Kolloquiums-Regelung (§ 9 Abs. 2 QS) gestattet werden.<br />
Bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgen reichen 100 Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>n aus; hierbei ist ke<strong>in</strong>e Frist zu beachten. Die<br />
Untersuchungen müssen allerd<strong>in</strong>gs ebenfalls selbstständig <strong>in</strong> Bezug auf Indikationsstellung, Durchführung<br />
und Befundung erbracht worden se<strong>in</strong> (§ 4 Abs. 1 Satz 2 QS).<br />
Die gefor<strong>der</strong>te Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen ist <strong>in</strong> jedem Fall nachzuweisen. Fehlende Untersuchungszahlen<br />
können auch durch e<strong>in</strong> Kolloquium nicht ersetzt werden (§ 9 Abs. 2 Satz 3 QS).<br />
Apparative Ausstattung<br />
In je<strong>der</strong> Praxis, <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>n durchgeführt werden, muss e<strong>in</strong>e Notfallausstattung vorhanden<br />
se<strong>in</strong>. Diese hat zu umfassen (§ 5 QS):<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel)<br />
Absaugvorrichtung<br />
Sauerstoffversorgung<br />
Defibrillator mit E<strong>in</strong>kanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop<br />
Pulsoxymetrie und Rufanlage<br />
12
Der Nachweis ist zunächst e<strong>in</strong>mal durch e<strong>in</strong>e entsprechende Erklärung gegenüber <strong>der</strong> Kassenärztlichen<br />
Vere<strong>in</strong>igung zu führen. Allerd<strong>in</strong>gs muss <strong>der</strong> Arzt dar<strong>in</strong> e<strong>in</strong>willigen, dass die <strong>Koloskopie</strong>-<br />
Kommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch <strong>in</strong> Augensche<strong>in</strong><br />
zu nehmen.<br />
Genehmigungs-Verfahren<br />
• Gastroenterologe<br />
• Internist mit Fachkunde<br />
Sigmoide-<strong>Koloskopie</strong><br />
• K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurg mit Fachkunde<br />
Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong><br />
• Chirurg bei entsprechen<strong>der</strong> Weiterbildung<br />
plus<br />
• 200 <strong>Koloskopie</strong>n<br />
• 50 Polypektomien<br />
• <strong>in</strong>nerhalb 2 Jahre vor Antragstellung<br />
plus<br />
Wenn nicht<br />
Wenn nicht<br />
• Intubationsbesteck und<br />
Frischluftbeatmungsgerät<br />
• Absaugvorrichtung<br />
• Sauerstoffversorgung<br />
• Defibrillator mit E<strong>in</strong>kanal-<br />
EKG-Schreiber und Oszilloskop<br />
• Pulsoxymetrie und Rufanlage<br />
Kollo-<br />
quium<br />
E<strong>in</strong>geschr.<br />
Genehm.<br />
Genehmigung<br />
13
Kapitel 3<br />
Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen<br />
E<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>mal erteilte Genehmigung – gleich ob im Übergangsverfahren o<strong>der</strong> für neu nie<strong>der</strong>gelassene<br />
Ärzte – bleibt nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr wird sie nur unter <strong>der</strong> Bed<strong>in</strong>gung ausgesprochen,<br />
dass die Maßnahmen <strong>der</strong> Qualitätssicherung e<strong>in</strong>gehalten werden. Hierzu zählen zum e<strong>in</strong>en <strong>der</strong><br />
Nachweis e<strong>in</strong>er jährlichen M<strong>in</strong>dest-Untersuchungszahl und die erfolgreiche Teilnahme an <strong>der</strong> Überprüfung<br />
<strong>der</strong> Hygienequalität.<br />
In jedem Jahr nach <strong>der</strong> Erteilung <strong>der</strong> Genehmigung muss <strong>der</strong> betreffende Arzt m<strong>in</strong>destens 200 totale<br />
<strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schließlich Zoekum) und davon <strong>in</strong> m<strong>in</strong>destens zehn Fällen e<strong>in</strong>e Polypektomie durchführen.<br />
(§ 6 Abs. 1 Punkt 1 QS). Den Nachweis muss <strong>der</strong> Arzt führen, <strong>in</strong>dem er <strong>der</strong> KV die entsprechenden<br />
Bild-Dokumentationen vorlegt. Hierbei ist <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e zu dokumentieren, dass das Zoekum<br />
auch tatsächlich erreicht wurde. Sonstige totale <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien s<strong>in</strong>d anrechnungsfähig,<br />
wenn <strong>der</strong> Nachweis erbracht wurde, dass die entsprechenden Untersuchungen selbstständig<br />
durchgeführt wurden (§ 6 Abs. 2 QS).<br />
Gel<strong>in</strong>gt es dem Arzt nicht, die entsprechende Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen nachzuweisen, sendet ihm die<br />
KV e<strong>in</strong>e entsprechende Mitteilung. Werden auch im darauffolgenden Jahr die Untersuchungszahlen<br />
nicht erreicht, muss die KV die Genehmigung entziehen (§ 6 Abs. 1 Satz 2 QS).<br />
Möchte <strong>der</strong> Arzt die Genehmigung<br />
wie<strong>der</strong> haben, muss er dann <strong>in</strong>nerhalb<br />
von sechs aufe<strong>in</strong>an<strong>der</strong>folgenden<br />
Monaten 50 totale <strong>Koloskopie</strong>n<br />
(e<strong>in</strong>schließlich Zoekum) erbr<strong>in</strong>gen;<br />
sollte bei diesen Untersuchungen e<strong>in</strong>e<br />
Polypektomie notwendig werden, muss<br />
<strong>der</strong> Arzt auch diese durchführen. Die<br />
Untersuchungen müssen selbstständig<br />
erbracht werden, allerd<strong>in</strong>gs unter<br />
Anleitung e<strong>in</strong>es Arztes, <strong>der</strong> die volle<br />
Weiterbildungs-Befugnis hat für die<br />
Innere Mediz<strong>in</strong> o<strong>der</strong> die Chirurgie o<strong>der</strong><br />
die K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie o<strong>der</strong> den<br />
Schwerpunkt Gastroenterologie (§ 6<br />
Abs. 1 Punkt 3 QS). Führt <strong>der</strong> Arzt<br />
diese Untersuchungen <strong>in</strong> dem<br />
gefor<strong>der</strong>ten Umfang durch, erhält er<br />
e<strong>in</strong>e neue Genehmigung; se<strong>in</strong>e<br />
Urkunden o<strong>der</strong> se<strong>in</strong>e Erklärung über<br />
die Vorhaltung <strong>der</strong> Notfalle<strong>in</strong>richtung<br />
müssen nicht erneut vorgelegt werden.<br />
Die Voraussetzung, e<strong>in</strong>e M<strong>in</strong>destzahl<br />
an Untersuchungen pro Jahr<br />
nachzuweisen, gilt nicht für<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgen.<br />
Aufrechterhaltung Genehmigung<br />
In In jeweils 12 12 Monaten:<br />
200 totale <strong>Koloskopie</strong>n<br />
10 10 Polypektomien<br />
Erfüllt<br />
Nächster Nachweis <strong>in</strong> 12 Monaten<br />
Erfüllt<br />
Nächster Nachweis<br />
<strong>in</strong> 12 Monaten<br />
Nicht erfüllt<br />
H<strong>in</strong>weis <strong>der</strong> KV<br />
an den Arzt<br />
Nicht erfüllt<br />
Entzug <strong>der</strong><br />
Genehmigung<br />
Neuantrag:<br />
<strong>in</strong>nerhalb 6 Monaten<br />
50 <strong>Koloskopie</strong>n unter<br />
Anleitung erbracht<br />
14
Kapitel 4<br />
Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen<br />
E<strong>in</strong>e totale Neuerung stellt die Qualitätssicherung im Bereich <strong>der</strong> Hygiene dar. Zwar hat je<strong>der</strong> Koloskopeur<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Vergangenheit darauf geachtet, mit sterilisierten Endoskopen zu arbeiten, die Überwachung<br />
dieser Hygienemaßnahmen war aber <strong>in</strong> se<strong>in</strong> Ermessen gestellt. Das än<strong>der</strong>t sich jetzt sehr<br />
deutlich. In Zukunft muss er se<strong>in</strong>e Geräte regelmäßigen Untersuchungen unterziehen, um sicherzustellen,<br />
dass die e<strong>in</strong>geleiteten Hygienemaßnahmen auch erfolgreich waren.<br />
Hierzu beauftragt die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung zunächst e<strong>in</strong> Hygiene-Institut. Der Leiter dieses<br />
Institutes muss berechtigt se<strong>in</strong>, entwe<strong>der</strong> die Gebietsbezeichnung „Hygiene und Umweltmediz<strong>in</strong>“ o<strong>der</strong><br />
„Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie“ zu führen. Darüber h<strong>in</strong>aus muss dieses Institut sich verpflichten,<br />
bei se<strong>in</strong>er Arbeit die „Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygiene bei <strong>der</strong> Aufbereitung flexibler Endoskope<br />
und endoskopischen Zusatz<strong>in</strong>strumentariums“, das das Robert-Koch-Institut herausgegeben hat,<br />
zu beachten (§ 7 Abs. 4 QS). Diese Anfor<strong>der</strong>ungen s<strong>in</strong>d hier als weitere pdf-Datei verl<strong>in</strong>kt.<br />
Die KV organisiert das gesamte Verfahren <strong>der</strong> Hygiene-Überprüfung. Auf Anfor<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> KV sucht<br />
das Institut die Praxis des Arztes auf und überprüft die Geräte-Hygiene anhand folgen<strong>der</strong> Parameter:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Fehlen<strong>der</strong> Nachweis von Escherichia coli, an<strong>der</strong>en Enterobacteriacae o<strong>der</strong> Enterokokken<br />
Fehlen<strong>der</strong> Nachweis von Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, an<strong>der</strong>en Pseudomonaden o<strong>der</strong> weiteren<br />
Nonfermentern<br />
Fehlen<strong>der</strong> Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus<br />
Maximale Keimbelastung von kle<strong>in</strong>er/gleich 10 KBE pro ml <strong>in</strong> <strong>der</strong> Probe <strong>der</strong> Durchspüllösung<br />
und <strong>der</strong> Lösung des Optikspülsystems (§ 7 Abs. 6 QS)<br />
Die Kontrolle umfasst folgende Arbeitsschritte bei maximal zwei Koloskopen:<br />
<br />
<br />
<br />
Durchspülung <strong>der</strong> Endoskopkanäle (z.B. Instrumentierkanal und L/W-Kanal)<br />
Abstriche von Endoskopstellen, die <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igung und Des<strong>in</strong>fektion nur schwer zugänglich<br />
s<strong>in</strong>d (z.B. Kanale<strong>in</strong>gänge am Distalende)<br />
Kontrolle <strong>der</strong> während <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> verwendeten Lösungen <strong>der</strong> Optikspülsysteme<br />
Wenn <strong>der</strong> Arzt sowohl manuelle wie auch masch<strong>in</strong>elle Aufbereitungsverfahren nutzt, s<strong>in</strong>d höchstens<br />
zwei Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren (§ 7 Abs. 2 QS).<br />
Der Weg, den <strong>der</strong> Arzt e<strong>in</strong>schlägt, um diese Hygienevorgaben zu erfüllen, ist ihm freigestellt. Er ist<br />
also nicht <strong>in</strong> jedem Fall und automatisch gezwungen, e<strong>in</strong>e Waschmasch<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>zusetzen. Allerd<strong>in</strong>gs<br />
muss er regelhaft <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage se<strong>in</strong>, mit dem von ihm gewählten Verfahren die vorgeschriebene Keimfreiheit,<br />
bzw. Keimgrenze e<strong>in</strong>zuhalten.<br />
Die KV muss das Prüfverfahren so organisieren, dass das Institut e<strong>in</strong>mal pro Kalen<strong>der</strong>halbjahr die<br />
Praxis überprüft. Hierbei ist <strong>der</strong> Praxis lediglich <strong>der</strong> Monat mitzuteilen, <strong>in</strong> dem das Institut die Prüfung<br />
vornimmt (§ 7 Abs. 3 QS). Das Ergebnis <strong>der</strong> Überprüfung hat die KV <strong>in</strong>nerhalb von zwei Wochen nach<br />
Proben-Entnahme dem Arzt mitzuteilen. Je nach Ergebnis gestaltet sich das weitere Verfahren:<br />
<br />
<br />
Werden die gefor<strong>der</strong>ten Hygiene-Vorschriften e<strong>in</strong>gehalten, wird die Praxis im Rout<strong>in</strong>e-<br />
Verfahren belassen, das heißt, <strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong> nächsten sieben bis zwölf Monate nach dieser<br />
Kontrolle f<strong>in</strong>det die nächste Prüfung statt (§ 7 Abs. 7 QS).<br />
Werden die gefor<strong>der</strong>ten Hygiene-Vorschriften zwar e<strong>in</strong>gehalten, aber es werden trotzdem<br />
Mängel festgestellt, <strong>in</strong>formiert die KV die Praxis über diese Mängel und bietet an, bei <strong>der</strong> Beseitigung<br />
zu helfen. Diese Hilfe kann mit e<strong>in</strong>er Beratung <strong>in</strong> <strong>der</strong> KV erfolgen, aber auch vor Ort<br />
15
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis des Arztes. Dieser muss hierzu natürlich se<strong>in</strong>e Zustimmung geben (§ 7 Abs. 5<br />
QS).<br />
<br />
Werden die gefor<strong>der</strong>ten Hygiene-Vorschriften nicht e<strong>in</strong>gehalten, überprüft das Institut die Praxis<br />
<strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong> auf die Mitteilung des Kontrollergebnisses folgenden drei Monate erneut.<br />
Dabei gelten die gleichen Vorschriften zur Vorgehensweise und zur Keimfreiheit wie bei <strong>der</strong><br />
Rout<strong>in</strong>e-Kontrolle (§ 7 Abs. 8a QS).<br />
o Ist die zweite Prüfung erfolgreich, kommt die Praxis wie<strong>der</strong> <strong>in</strong> das Rout<strong>in</strong>e-Verfahren, das<br />
heißt, die nächste Prüfung f<strong>in</strong>det <strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong> nächsten sieben bis zwölf Monate nach <strong>der</strong><br />
Wie<strong>der</strong>holungs-Kontrolle statt (§ 7 Abs. 8b QS).<br />
o Liegt die Keimbelastung aber auch bei <strong>der</strong> zweiten Kontrolle über den erlaubten Grenzwerten,<br />
kommt die Genehmigung zur Erbr<strong>in</strong>gung von <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen zur Ruhe – <strong>der</strong><br />
Arzt darf ke<strong>in</strong>e Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> mehr erbr<strong>in</strong>gen o<strong>der</strong> abrechnen. Anschließend<br />
hat <strong>der</strong> Arzt sechs Wochen Zeit, nachzuweisen, dass er nunmehr <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage ist, die Hygienevorschriften<br />
e<strong>in</strong>zuhalten. Innerhalb dieser Frist – sie beg<strong>in</strong>nt nach Zugang <strong>der</strong> Mitteilung<br />
über die zu hohe Keimbelastung bei <strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>holungskontrolle – muss er nachweisen,<br />
dass er die Grenzwerte jetzt e<strong>in</strong>hält. Hierzu muss er selbst e<strong>in</strong> von <strong>der</strong> KV anerkanntes Hygiene-Institut<br />
beauftragen, die Prüfung <strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Praxis durchzuführen. Das Ergebnis ist <strong>der</strong><br />
KV mitzuteilen (§ 7 Abs. 8c1 QS).<br />
Ist diese neuerliche Überprüfung erfolgreich, kann <strong>der</strong> Arzt wie<strong>der</strong> koloskopieren. Die<br />
nächste – durch die KV veranlasste – Überprüfung steht dann drei Monate nach Mitteilung<br />
des Ergebnisses an (§ 7 Abs. 8c2 QS).<br />
Ergibt auch die neuerliche<br />
Überprüfung e<strong>in</strong>e Belastung<br />
über den Grenzwerten, wird<br />
die Genehmigung zur<br />
Erbr<strong>in</strong>gung von <strong>Koloskopie</strong>-<br />
Leistungen wi<strong>der</strong>rufen (§ 7<br />
Abs. 8c2 QS).<br />
Prüfung Hygienequalität<br />
Alle sechs Monate:<br />
Prüfung durch Hygiene-Institut<br />
Unterlässt es <strong>der</strong> Arzt, die<br />
Überprüfung zu veranlassen,<br />
verliert er ebenfalls die Genehmigung.<br />
Die KV wird<br />
diese wi<strong>der</strong>rufen, wenn <strong>der</strong><br />
betreffende Arzt sich nicht<br />
<strong>in</strong>nerhalb von sechs Wochen<br />
nach Mitteilung des positiven<br />
Kontroll-Befundes bei ihr<br />
gemeldet hat.<br />
Erfüllt<br />
Nächster Nachweis<br />
<strong>in</strong> sechs Monaten<br />
Nicht erfüllt<br />
Prüfung <strong>in</strong><br />
drei Monaten<br />
Erfüllt<br />
Nicht erfüllt<br />
Ruhen <strong>der</strong><br />
Genehmigung<br />
Erfüllt<br />
Prüfung <strong>in</strong><br />
drei Monaten<br />
Nicht erfüllt<br />
Siehe oben<br />
(Ruhen)<br />
Arzt weist <strong>in</strong>nerhalb<br />
6 Wochen Qualität nach<br />
Erfüllt<br />
Nicht erfüllt<br />
Entzug <strong>der</strong><br />
Genehmigung<br />
Neuantrag erst 6 Monate<br />
nach Wi<strong>der</strong>ruf möglich<br />
16
Der Wi<strong>der</strong>ruf wird darüber h<strong>in</strong>aus <strong>in</strong> jedem Fall ausgesprochen, wenn <strong>der</strong> Arzt sich weigert, die Überprüfung<br />
vornehmen zu lassen, das heißt, wenn er das Hygiene-Institut nicht <strong>in</strong> se<strong>in</strong>e Praxis lässt.<br />
Verliert e<strong>in</strong> Arzt auf diese Weise se<strong>in</strong>e Genehmigung, kann er sie erst nach Ablauf von sechs Monaten<br />
– gemessen am Zeitpunkt <strong>der</strong> Mitteilung des Wi<strong>der</strong>rufs – wie<strong>der</strong> beantragen. Dabei gilt das normale<br />
Verfahren, das heißt vor allem, dass er trotz <strong>der</strong> m<strong>in</strong>destens sechsmonatigen „Zwangspause“<br />
die gefor<strong>der</strong>te Zahl <strong>der</strong> Untersuchungen (50 totale <strong>Koloskopie</strong>n - e<strong>in</strong>schließlich Zoekum und eventuell<br />
erfor<strong>der</strong>licher Polypektomien - <strong>in</strong>nerhalb von sechs aufe<strong>in</strong>an<strong>der</strong>folgenden Monaten unter Anleitung<br />
e<strong>in</strong>es zur Weiterbildung berechtigten Arztes) nachweisen kann (§ 7 Abs. 8 letzter Satz QS).<br />
Die Hygiene-Bestimmungen gelten für die jeweilige Praxis. Arbeitet diese Praxis als Geme<strong>in</strong>schaftspraxis<br />
o<strong>der</strong> werden die Geräte von mehreren Ärzten <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>er Apparategeme<strong>in</strong>schaft genutzt,<br />
dann erstrecken sich die Konsequenzen des Verfahrens auf alle Ärzte. Mit an<strong>der</strong>en Worten: Kann<br />
e<strong>in</strong>e Geme<strong>in</strong>schaftspraxis die gefor<strong>der</strong>ten Hygiene-Maßstäbe nicht e<strong>in</strong>halten, verlieren alle Ärzte <strong>der</strong><br />
Geme<strong>in</strong>schaftspraxis ihre Genehmigung. Gleiches gilt für Ärzte, die sich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Apparategeme<strong>in</strong>schaft<br />
zusammengeschlossen haben.<br />
E<strong>in</strong> auf den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes aufbauen<strong>der</strong> Leitfaden zur Re<strong>in</strong>igung von Endoskopen<br />
haben wir für Sie auf den folgenden Seiten zusammengestellt.<br />
17
Leitfaden zur masch<strong>in</strong>ellen Endoskop-Aufbereitung im ERD-<br />
Automaten<br />
Die Erfüllung hygienischer und technischer Anfor<strong>der</strong>ungen muss vom Gerätehersteller des verwendeten<br />
ERD-Automaten durch geeignete Gutachten nachgewiesen werden. Zur vollständigen Des<strong>in</strong>fektion<br />
des Geräte<strong>in</strong>nenraumes <strong>in</strong>klusive <strong>der</strong> wasserführenden Systeme ist nach Stillstandzeiten von mehr<br />
als 6 Stunden im ERD-Automaten e<strong>in</strong> Sicherheitsprogramm ohne Endoskope zu starten.<br />
ERD-Automaten regelmäßig nach Herstellerangaben durch Geräteservice warten lassen.<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung<br />
Die Vorre<strong>in</strong>igung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen<br />
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen).<br />
<br />
Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach <strong>der</strong> Untersuchung E<strong>in</strong>führungsteil mit e<strong>in</strong>em<br />
E<strong>in</strong>wegtuch abwischen, um grobe Verunre<strong>in</strong>igungen zu entfernen.<br />
Distalende des Endoskops <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Gefäß mit re<strong>in</strong>igen<strong>der</strong> Instrumenten-<br />
Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>tauchen, abwechselnd<br />
Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Re<strong>in</strong>igungsventil verwenden). Re<strong>in</strong>igungslösung<br />
und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit<br />
und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen.<br />
<br />
<br />
<br />
Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen.<br />
Das vorgere<strong>in</strong>igte Endoskop <strong>in</strong> den Aufbereitungsraum br<strong>in</strong>gen (Transport z.B. <strong>in</strong> geschlossener<br />
Wanne) und <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Re<strong>in</strong>igungsbecken mit des<strong>in</strong>fizieren<strong>der</strong> bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung<br />
legen.<br />
Falls im ERD-Automaten ke<strong>in</strong>e Dichtigkeitskontrolle <strong>in</strong>tegriert ist, den Dichtigkeitstest am Endoskop<br />
nach Herstellerangaben durchführen.<br />
Vorbereitung <strong>der</strong> Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten (“chemischthermisch”)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig <strong>in</strong> die des<strong>in</strong>fizierende bzw. enzymatische<br />
Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>legen. Re<strong>in</strong>igungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach<br />
Verunre<strong>in</strong>igung auch mehrmals täglich wechseln.<br />
Alle weiteren Re<strong>in</strong>igungsschritte unter <strong>der</strong> Oberfläche <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung durchführen, um<br />
Spritzeffekte mit kontam<strong>in</strong>ierten Flüssigkeiten zu vermeiden.<br />
Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen,<br />
mit weicher Bürste re<strong>in</strong>igen und <strong>in</strong> den Kle<strong>in</strong>teilekorb des ERD-Automaten e<strong>in</strong>legen.<br />
Äußere Endoskop-Oberflächen mit e<strong>in</strong>em flusenfreien Tuch re<strong>in</strong>igen.<br />
Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalre<strong>in</strong>igungsbürsten gründlich säubern.<br />
Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit e<strong>in</strong>er geeigneten, weichen Bürste<br />
re<strong>in</strong>igen.<br />
Bei Duodenoskopen Albarranhebel <strong>in</strong> Mittelstellung br<strong>in</strong>gen, die Nischen mit weicher Bürste<br />
re<strong>in</strong>igen.<br />
Das gere<strong>in</strong>igte Endoskop aus <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung entnehmen.<br />
18
Kanäle und den Endoskop-Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen.<br />
Endoskop nach Herstellerangaben <strong>in</strong> den E<strong>in</strong>schubwagen/-korb e<strong>in</strong>legen. Ggf. Kanal-<br />
E<strong>in</strong>gänge mit dem entsprechenden Kopplungssystem verb<strong>in</strong>den. E<strong>in</strong>schubwagen/-korb <strong>in</strong> den<br />
ERD-Automaten schieben.<br />
Türe schließen und standardisiertes Re<strong>in</strong>igungs-, Des<strong>in</strong>fektions- und Trocknungsprogramm<br />
starten.<br />
Nach Programmablauf<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nach Ablauf des kompletten Programms ist sicherzustellen, dass alle Aufbereitungsschritte<br />
durchgeführt und alle Parameter wie Dosierung <strong>der</strong> Lösungen, E<strong>in</strong>wirkzeit und Temperatur<br />
e<strong>in</strong>gehalten wurden (Endoskop-Dichtigkeitsdefekte sollten gerätetechnisch kontrolliert zum<br />
Programm-Abbruch führen).<br />
Nach erfolgter Re<strong>in</strong>igung, Des<strong>in</strong>fektion, Spülung mit keimfreiem/des<strong>in</strong>fiziertem Wasser und<br />
abschließen<strong>der</strong> vollständiger Trocknung im Gerät das Endoskop und den Kle<strong>in</strong>teilekorb mit<br />
frischen E<strong>in</strong>malhandschuhen/des<strong>in</strong>fizierten Händen aus dem ERD-Automaten entnehmen.<br />
Funktionsprüfung des Endoskops durchführen.<br />
Dann das Endoskop wie<strong>der</strong> zur Untersuchung am Patienten e<strong>in</strong>setzen o<strong>der</strong> zur Aufbewahrung,<br />
vorzugsweise hängend <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und<br />
staubgeschützt lagern.<br />
19
Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung<br />
Die Vorre<strong>in</strong>igung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen<br />
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen).<br />
<br />
Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach <strong>der</strong> Untersuchung E<strong>in</strong>führungsteil mit e<strong>in</strong>em<br />
E<strong>in</strong>wegtuch abwischen, um grobe Verunre<strong>in</strong>igungen zu entfernen.<br />
Distalende des Endoskops <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Gefäß mit re<strong>in</strong>igen<strong>der</strong> Instrumenten-<br />
Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>tauchen, abwechselnd<br />
Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Re<strong>in</strong>igungsventil verwenden). Re<strong>in</strong>igungslösung<br />
und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit<br />
und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen.<br />
<br />
<br />
<br />
Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen.<br />
Das vorgere<strong>in</strong>igte Endoskop <strong>in</strong> den Aufbereitungsraum br<strong>in</strong>gen (Transport z.B. <strong>in</strong> geschlossener<br />
Wanne) und <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Re<strong>in</strong>igungsbecken mit des<strong>in</strong>fizieren<strong>der</strong> bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung<br />
legen.<br />
Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen.<br />
Re<strong>in</strong>igung<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig <strong>in</strong> die des<strong>in</strong>fizierende bzw. enzymatische<br />
Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>legen. Re<strong>in</strong>igungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach<br />
Verunre<strong>in</strong>igung auch mehrmals täglich wechseln.<br />
Alle weiteren Re<strong>in</strong>igungsschritte unter <strong>der</strong> Oberfläche <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung durchführen, um<br />
Spritzeffekte mit kontam<strong>in</strong>ierten Flüssigkeiten zu vermeiden.<br />
Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen<br />
und säubern, dazu weiche Bürste verwenden.<br />
Äußere Endoskop-Oberflächen mit e<strong>in</strong>em flusenfreien Tuch re<strong>in</strong>igen.<br />
Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalre<strong>in</strong>igungsbürsten gründlich säubern.<br />
Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit e<strong>in</strong>er geeigneten, weichen Bürste<br />
re<strong>in</strong>igen.<br />
Bei Duodenoskopen den Albarranhebel <strong>in</strong> Mittelstellung br<strong>in</strong>gen, Nischen mit weicher Bürste<br />
re<strong>in</strong>igen.<br />
Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Kanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit entsprechendem<br />
Des<strong>in</strong>fektionsadapter und Spülschlauch verb<strong>in</strong>den, mit Re<strong>in</strong>igungslösung (50 ml<br />
Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Angaben <strong>der</strong> Produkthersteller<br />
zu Konzentration, E<strong>in</strong>wirkzeit und Temperatur <strong>in</strong> <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung belassen.<br />
Nach Ablauf <strong>der</strong> E<strong>in</strong>wirkzeit das Endoskop und Zubehör aus <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung entnehmen.<br />
Kanäle und Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft<br />
trocknen.<br />
20
Re<strong>in</strong>igungsutensilien (z.B. Bürsten) re<strong>in</strong>igen, mit dem Endoskop des<strong>in</strong>fizieren und trocken lagern.<br />
Des<strong>in</strong>fektion<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Es s<strong>in</strong>d ausschließlich geprüfte und zertifizierte Des<strong>in</strong>fektionsmittel (z.B. DGHM-Liste) zu verwenden.<br />
Gere<strong>in</strong>igtes Endoskop mit allen Zubehörteilen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e ausreichend große und tiefe Wanne mit<br />
viruswirksamer Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung vollständig e<strong>in</strong>tauchen.<br />
Kanalsysteme mit <strong>der</strong> Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung luftblasenfrei füllen, Des<strong>in</strong>fektionsadapter<br />
verwenden.<br />
Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken.<br />
Empfohlene Konzentration, E<strong>in</strong>wirkzeit und Standzeit <strong>der</strong> Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung exakt e<strong>in</strong>halten.<br />
Schlussspülung und Trocknung<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nach Ablauf <strong>der</strong> E<strong>in</strong>wirkzeit Endoskop und Zubehör mit frischen E<strong>in</strong>malhandschuhen aus <strong>der</strong><br />
Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung entnehmen.<br />
Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch e<strong>in</strong>wandfreiem Wasser/Aqua<br />
dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung am Wasserhahn<br />
endständig Sterilwasser-Filter e<strong>in</strong>setzen.<br />
Kanäle mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten) und äußere Oberflächen<br />
mit e<strong>in</strong>em flusenfreien E<strong>in</strong>wegtuch sorgfältig trocknen. Funktionsprüfung des Endoskops<br />
durchführen.<br />
Danach das Endoskop wie<strong>der</strong> zur Untersuchung am Patienten e<strong>in</strong>setzen o<strong>der</strong> zur Aufbewahrung,<br />
vorzugsweise hängend im speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt<br />
lagern.<br />
21
Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Des<strong>in</strong>fektionsgerät<br />
Endoskop-Vorre<strong>in</strong>igung<br />
Die Vorre<strong>in</strong>igung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen<br />
(das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen.).<br />
• Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach <strong>der</strong> Untersuchung E<strong>in</strong>führungsteil mit e<strong>in</strong>em<br />
E<strong>in</strong>wegtuch abwischen, um grobe Verunre<strong>in</strong>igungen zu entfernen.<br />
• Distalende des Endoskops <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Gefäß mit re<strong>in</strong>igen<strong>der</strong> Instrumenten-Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung<br />
bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>tauchen, abwechselnd Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil<br />
betätigen (ggf. Re<strong>in</strong>igungsventil verwenden). Re<strong>in</strong>igungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier-<br />
und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops<br />
überprüfen.<br />
• Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen.<br />
• Das vorgere<strong>in</strong>igte Endoskop <strong>in</strong> den Aufbereitungsraum br<strong>in</strong>gen (Transport z.B. <strong>in</strong> geschlossener<br />
Wanne) und <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Re<strong>in</strong>igungsbecken mit des<strong>in</strong>fizieren<strong>der</strong> bzw. enzymatischer Re<strong>in</strong>igungslösung<br />
legen.<br />
• Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen.<br />
Re<strong>in</strong>igung (manuell)<br />
• Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig <strong>in</strong> die des<strong>in</strong>fizierende bzw. enzymatische<br />
Re<strong>in</strong>igungslösung e<strong>in</strong>legen. Re<strong>in</strong>igungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach Verunre<strong>in</strong>igung<br />
auch mehrmals täglich wechseln.<br />
• Alle weiteren Re<strong>in</strong>igungsschritte unter <strong>der</strong> Oberfläche <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung durchführen, um<br />
Spritzeffekte mit kontam<strong>in</strong>ierten Flüssigkeiten zu vermeiden.<br />
• Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen<br />
und säubern, dazu weiche Bürste verwenden.<br />
• Äußere Endoskop-Oberflächen mit e<strong>in</strong>em flusenfreien Tuch re<strong>in</strong>igen.<br />
• Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalre<strong>in</strong>igungsbürsten gründlich säubern.<br />
• Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit e<strong>in</strong>er geeigneten, weichen Bürste re<strong>in</strong>igen.<br />
• Bei Duodenoskopen den Albarranhebel <strong>in</strong> Mittelstellung br<strong>in</strong>gen, die Nischen mit weicher Bürste<br />
re<strong>in</strong>igen.<br />
• Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Spülkanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit dem<br />
entsprechenden Des<strong>in</strong>fektionsadapter und Spülschlauch verb<strong>in</strong>den, mit Re<strong>in</strong>igungslösung (50 ml<br />
Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Angaben <strong>der</strong> Produkthersteller<br />
zu Konzentration, E<strong>in</strong>wirkzeit und Temperatur <strong>in</strong> <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung belassen.<br />
• Nach Ablauf <strong>der</strong> E<strong>in</strong>wirkzeit das Endoskop und Zubehör aus <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igungslösung entnehmen.<br />
• Kanäle und den Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft<br />
trocknen.<br />
22
• Die Re<strong>in</strong>igungsutensilien (z.B. Bürsten) re<strong>in</strong>igen, des<strong>in</strong>fizieren und trocken lagern.<br />
Des<strong>in</strong>fektion im Des<strong>in</strong>fektionsgerät („kalt-chemisch”)<br />
• Gere<strong>in</strong>igtes Endoskop mit Zubehörteilen <strong>in</strong> die Des<strong>in</strong>fektionswanne e<strong>in</strong>legen, Kanäle mit dem<br />
Schlauch- und Pumpsystem korrekt verb<strong>in</strong>den, Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken.<br />
• Programmablauf starten mit automatischer Befüllung <strong>der</strong> Wanne mit viruswirksamem Des<strong>in</strong>fektionsmittel<br />
(Konzentration und E<strong>in</strong>wirkzeit nach Angaben <strong>der</strong> Produkthersteller, nur zertifiziertes<br />
und <strong>in</strong> <strong>der</strong> DGHM-Liste geführtes Des<strong>in</strong>fektionsmittel verwenden), Spülung <strong>der</strong> Kanäle und des<br />
Außenmantels.<br />
• Abpumpen <strong>der</strong> Des<strong>in</strong>fektionsmittellösung (ggf. Umschalten des Geräts von Des<strong>in</strong>fektion auf<br />
Schlussspülung).<br />
Schlussspülung und Trocknung<br />
• Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch e<strong>in</strong>wandfreiem Wasser/Aqua<br />
dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung im Gerätezulauf endständig<br />
Sterilwasser-Filter e<strong>in</strong>setzen.<br />
• Abpumpen des Wassers aus dem Des<strong>in</strong>fektionsgerät. Endoskop mit frischen Handschuhen entnehmen.<br />
• Kanäle und Außenmantel des Endoskops mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten)<br />
sorgfältig trocknen (ggf. im Des<strong>in</strong>fektionsgerät). Funktionsprüfung des Endoskops durchführen.<br />
• Danach das Endoskop wie<strong>der</strong> zur Untersuchung am Patienten e<strong>in</strong>setzen o<strong>der</strong> zur Aufbewahrung,<br />
vorzugsweise hängend <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt<br />
lagern.<br />
Des<strong>in</strong>fektionsgerät<br />
• E<strong>in</strong>legewanne und Schlauchsysteme arbeitstäglich nach Gebrauch re<strong>in</strong>igen, des<strong>in</strong>fizieren und<br />
sorgfältig trocknen.<br />
• Wassertank/Kanister arbeitstäglich nach Gebrauch leeren und trocknen. Stehendes Restwasser<br />
vermeiden.<br />
• Sterilwasser-Filter nach Herstellerangaben erneuern.<br />
Regelmäßig Wartung nach Herstellerangaben durch Geräteservice durchführen lassen (z.B. 1x jährlich).<br />
23
Kapitel 5<br />
Die Abrechnungsbestimmungen<br />
Zusammen mit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> neuen Qualitätssicherungsmaßnahmen und <strong>der</strong> Aufnahme <strong>der</strong><br />
<strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> die Früherkennungs-Maßnahmen wurde die Honorierung dieser Untersuchung grundlegend<br />
geän<strong>der</strong>t. Der Leistungsumfang ist deutlich erweitert und neu strukturiert worden, im Gegenzug<br />
wurde die Leistungsbewertung erheblich heraufgesetzt. Leichte Unterschiede gibt es zwischen <strong>der</strong><br />
kurativen und <strong>der</strong> präventiven <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Die kurative <strong>Koloskopie</strong><br />
Zur Erbr<strong>in</strong>gung und Abrechnung von <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen gehören nunmehr nach <strong>der</strong> neuen EBM-<br />
Nr. 764 folgende Elemente:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Totale <strong>Koloskopie</strong>, e<strong>in</strong>schließlich Zoekum<br />
Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong> und zur Prämedikation, m<strong>in</strong>destens 24 Stunden vor dem<br />
E<strong>in</strong>griff<br />
Aufklärung zum Vorgehen und zu e<strong>in</strong>er möglichen Polypenabtragung und an<strong>der</strong>er therapeutischer<br />
Maßnahmen <strong>in</strong> <strong>der</strong>selben Sitzung<br />
Information zu Ablauf und Dauer <strong>der</strong> Darmre<strong>in</strong>igung<br />
Aushändigung aller Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung<br />
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Ger<strong>in</strong>nungsstatus (Quickwert, kle<strong>in</strong>es Blutbild)<br />
Foto- o<strong>der</strong> Video-Dokumentation<br />
Nachbeobachtung und –betreuung<br />
E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Maßnahmen <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität<br />
Vorhaltung <strong>der</strong> geeigneten Notfallausstattung<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Probeexzision(en)<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Lagekontrolle durch e<strong>in</strong> bildgebendes Verfahren<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Sedierung<br />
Bewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung<br />
Neben <strong>der</strong> Neuaufnahme e<strong>in</strong>er Reihe von Elementen <strong>in</strong> die Leistungsbeschreibung <strong>der</strong> kurativen <strong>Koloskopie</strong><br />
hat sich vor allem geän<strong>der</strong>t, dass die Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung nun nicht mehr verschrieben<br />
werden müssen, son<strong>der</strong>n zum Sprechstundenbedarf gehören und hierüber abzurechnen<br />
s<strong>in</strong>d.<br />
Wichtig ist auch, dass die Foto- o<strong>der</strong> Video-Dokumentation sich auf das Zoekum beziehen muss,<br />
denn nur e<strong>in</strong>e Aufnahme des Zoekums belegt die volle Leistungserbr<strong>in</strong>gung. Gel<strong>in</strong>gt es dem Arzt –<br />
aus welchen Gründen auch immer – nicht, zum Zoekum vorzudr<strong>in</strong>gen, kann er die Nr. 764 nicht abrechnen,<br />
son<strong>der</strong>n nur die Nr. 760 (Partielle <strong>Koloskopie</strong>) und Nr. 768 (Video-Zuschlag). Beide Leistungen<br />
bleiben auch nach <strong>der</strong> Reform <strong>in</strong> Kraft.<br />
Dies gilt ebenfalls für den Zuschlag nach Nr. 767 für die Untersuchung des term<strong>in</strong>alen Ileums (350<br />
Punkte).<br />
24
Bis zum 1.1.2003 kann noch die alte Leistung <strong>der</strong> kurativen <strong>Koloskopie</strong> (Nr. 763) abgerechnet werden,<br />
wenn e<strong>in</strong> Arzt die zur Erbr<strong>in</strong>gung <strong>der</strong> neuen Nr. 764 vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht<br />
erfüllen kann. Erhält e<strong>in</strong> Arzt im Laufe des 4. Quartals 2002 die Genehmigung zur Erbr<strong>in</strong>gung <strong>der</strong><br />
<strong>Koloskopie</strong>, kann er ab dem Zeitpunkt, zu dem die Genehmigung <strong>in</strong> Kraft tritt, die Nr. 764 abrechnen.<br />
Die Polypektomie<br />
Als Zuschlag zur Nr. 764 ist die Nr. 765 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig,<br />
wenn während <strong>der</strong> Untersuchung e<strong>in</strong>e o<strong>der</strong> mehrere Polypen mittels Hochfrequenzelektroschl<strong>in</strong>ge<br />
vollständig abgetragen wurden.<br />
Die präventive <strong>Koloskopie</strong><br />
Auch bei <strong>der</strong> präventiven <strong>Koloskopie</strong> (Nr. 156) gelten zunächst dieselben Leistungs<strong>in</strong>halte wie bei <strong>der</strong><br />
kurativen <strong>Koloskopie</strong>:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Totale <strong>Koloskopie</strong>, e<strong>in</strong>schließlich Zoekum<br />
Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong> und zur Prämedikation, m<strong>in</strong>destens 24 Stunden vor dem<br />
E<strong>in</strong>griff<br />
Aufklärung zum Vorgehen und zu e<strong>in</strong>er möglichen Polypenabtragung und an<strong>der</strong>er therapeutischer<br />
Maßnahmen <strong>in</strong> <strong>der</strong>selben Sitzung<br />
Information zu Ablauf und Dauer <strong>der</strong> Darmre<strong>in</strong>igung<br />
Aushändigung aller Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung<br />
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Ger<strong>in</strong>nungsstatus (Quickwert, kle<strong>in</strong>es Blutbild)<br />
Foto- o<strong>der</strong> Video-Dokumentation<br />
Nachbeobachtung und –betreuung<br />
E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Maßnahmen <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität<br />
Vorhaltung <strong>der</strong> geeigneten Notfallausstattung<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Probeexzision(en)<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Lagekontrolle durch e<strong>in</strong> bildgebendes Verfahren<br />
Ggf. e<strong>in</strong>schließlich Sedierung<br />
Leistungsbewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung nach E<strong>in</strong>zelleistung außerhalb<br />
Gesamtvergütung.<br />
Auch bei <strong>der</strong> präventiven <strong>Koloskopie</strong> muss <strong>in</strong> jedem Fall das Zoekum erreicht – und durch entsprechende<br />
Foto- o<strong>der</strong> Video-Dokumentation belegt – worden se<strong>in</strong>. Gel<strong>in</strong>gt es dem Arzt nicht, zum Zoekum<br />
vorzudr<strong>in</strong>gen, kann er die präventive <strong>Koloskopie</strong> nicht abrechnen (die Partielle <strong>Koloskopie</strong> –<br />
Nr. 760 – gilt nur im Rahmen <strong>der</strong> kurativen <strong>Koloskopie</strong>).<br />
Darüber h<strong>in</strong>aus muss <strong>der</strong> Arzt e<strong>in</strong>en Dokumentationsbogen ausfüllen und bei <strong>der</strong> Abrechnung e<strong>in</strong>reichen.<br />
Dieser Doku-Bogen (im Anhang abgedruckt) umfasst bei Untersuchungen von Männern zwei<br />
Seiten (e<strong>in</strong>e Seite für die KV, e<strong>in</strong>e Seite für den Arzt), bei Frauen kommt e<strong>in</strong> weiterer Durchschlag<br />
h<strong>in</strong>zu, <strong>der</strong> beim Zytologen verbleibt. Im Verlauf des Jahres 2003 wird entschieden, ob auch bei <strong>der</strong><br />
kurativen <strong>Koloskopie</strong> e<strong>in</strong> Dokumentationsbogen auszufüllen ist; <strong>der</strong>zeit ist dies nicht erfor<strong>der</strong>lich.<br />
25
Die Zuschläge<br />
Bei e<strong>in</strong>er während <strong>der</strong> präventiven <strong>Koloskopie</strong> erfor<strong>der</strong>lich gewordenen Abtragung e<strong>in</strong>es o<strong>der</strong> mehrer<br />
Polypen ist als Zuschlag die Nr. 163 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig. Die<br />
Polypektomie ist <strong>in</strong> diesen Fällen ausschließlich mittels Hochfrequenzschl<strong>in</strong>ge durchzuführen.<br />
Wird <strong>der</strong> abgetragene Polyp histologisch untersucht, kann die Nr. 164 (285 Punkte, unbudgetierte<br />
Leistung) <strong>in</strong> Ansatz gebracht werden. Für die histologische Untersuchung müssen m<strong>in</strong>destens acht<br />
Schnitte angesetzt werden.<br />
Die Motivation<br />
Die Versicherten sollen möglichst frühzeitig und umfassend über die Vorsorge-Maßnahmen im Bereich<br />
des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms aufgeklärt werden. Hierzu soll <strong>der</strong> Arzt mit Patienten möglichst früh<br />
nach Vollendung des 50. Lebensjahres Inhalt, Ziel und Zweck des Früherkennungs-Programms erläutern.<br />
Hierfür kann er ke<strong>in</strong>e Leistung abrechnen.<br />
Ab dem 55. Lebensjahr soll diese Beratung <strong>in</strong>tensiviert werden. Hierzu wurde e<strong>in</strong>e Leistung zur Motivation<br />
des Versicherten zur Teilnahme an den Maßnahmen <strong>der</strong> Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms<br />
neu aufgenommen (Nr. 154). Hierzu ist erfor<strong>der</strong>lich, dass <strong>der</strong> Arzt se<strong>in</strong>en Patienten über folgendes<br />
<strong>in</strong>formiert:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Häufigkeit des Auftretens e<strong>in</strong>es kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms<br />
Krankheitsbild des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms<br />
Ziele und zugrunde liegende Konzeption <strong>der</strong> Früherkennungsuntersuchung<br />
Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit <strong>der</strong> Früherkennungsmaßnahme<br />
Nachteile, Belastungen und Risiken <strong>der</strong> Maßnahmen<br />
Vorgehensweise bei e<strong>in</strong>em positiven Befund<br />
Ausgabe e<strong>in</strong>es Merkblattes (im Anhang dieser Broschüre abgedruckt)<br />
Die Leistung soll möglichst früh nach Vollendung des 55.Lebensjahres e<strong>in</strong>es Patienten erbracht werden.<br />
Sie ist nur e<strong>in</strong>mal pro Patient abrechnungsfähig. Abrechnen darf sie je<strong>der</strong> Arzt, <strong>der</strong> an den Krebsfrüherkennungsprogrammen<br />
teilnimmt.<br />
Leistungsbewertung: 180 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung als E<strong>in</strong>zelleistung außerhalb<br />
<strong>der</strong> Gesamtvergütung.<br />
Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung<br />
Infolge <strong>der</strong> Trennung <strong>der</strong> Gesamtvergütung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en haus- und e<strong>in</strong>en fachärztlichen Anteil müssen<br />
auch die Leistungen des EBM e<strong>in</strong>em dieser Anteile zugeordnet werden. Hierbei gibt es Leistungen,<br />
die sowohl von Haus- und Fachärzten erbracht werden können als auch solche, die entwe<strong>der</strong> den<br />
Haus- o<strong>der</strong> den Fachärzten vorbehalten s<strong>in</strong>d.<br />
Im Zuge <strong>der</strong> Neuregelung <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen wurden folgende Zuordnungen vorgenommen:<br />
Die kurative und die präventive <strong>Koloskopie</strong> e<strong>in</strong>schließlich <strong>der</strong> Zuschläge s<strong>in</strong>d nur durch Ärzte abrechenbar,<br />
die dem fachärztlichen Sektor angehören. Als Praktische Ärzte nie<strong>der</strong>gelassene Ärzte, die<br />
auch <strong>in</strong> Zukunft koloskopische Leistungen erbr<strong>in</strong>gen wollen und können (Genehmigung!), haben die<br />
Möglichkeit, ausschließlich an <strong>der</strong> fachärztlichen <strong>Versorgung</strong> teilzunehmen. Voraussetzung ist, dass<br />
die fachärztliche Leistung (<strong>in</strong> diesem Fall die <strong>Koloskopie</strong>) e<strong>in</strong>en Schwerpunkt <strong>der</strong> Praxis darstellt und<br />
e<strong>in</strong> entsprechen<strong>der</strong> formloser Antrag an den Zulassungsausschuss gestellt wird (§ XX SGB V).<br />
26
Die Motivations-Leistung ist für alle Ärzte aus dem haus- und dem fachärztlichen <strong>Versorgung</strong>sbereich<br />
abrechnungsfähig, soweit sie an den Früherkennungsprogrammen teilnehmen.<br />
Am 1.1.2003 läuft die Übergangsfrist für die sogenannten K.O.-Leistungen aus. Hierunter werden<br />
Leistungen verstanden, die zwar dem fachärztlichen <strong>Versorgung</strong>sbereich zugeordnet s<strong>in</strong>d, aber ausnahmsweise<br />
auch von Ärzten <strong>der</strong> hausärztlichen <strong>Versorgung</strong> abgerechnet werden dürfen. Voraussetzung<br />
ist, dass diese die entsprechende Leistung bereits vor 1996 erbracht hatten. In den Fällen, <strong>in</strong><br />
den e<strong>in</strong>e solche, eigentlich fachärztliche, Leistung erbracht wird, kann die hausärztliche Grundvergütung<br />
nicht <strong>in</strong> Anspruch genommen werden (daher „K.O.-Leistung“).<br />
Nach dem 1.1.2003 können hausärztlich tätige Internisten e<strong>in</strong>e solche Leistung nur noch abrechnen,<br />
wenn sie hierzu ausdrücklich ermächtigt werden (§ 73 Abs 1a Satz 3 SGB V). Voraussetzung dieser<br />
Ermächtigung ist, dass die Leistungserbr<strong>in</strong>gung nicht o<strong>der</strong> nicht <strong>in</strong> erfor<strong>der</strong>lichem Umfang von nie<strong>der</strong>gelassenen<br />
Fachärzten sichergestellt werden kann. Dies wird <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em förmlichen Verfahren vom<br />
Zulassungsausschuss festgestellt. Wie alle Ermächtigungen ist auch die Ermächtigung e<strong>in</strong>es Hausarztes<br />
zur Erbr<strong>in</strong>gung beispielsweise von <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen zeitlich zu befristen – <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel<br />
auf drei Jahre.<br />
Erwirkt e<strong>in</strong> hausärztlich tätiger Internist e<strong>in</strong>e entsprechende Ermächtigung, unterliegt er selbstverständlich<br />
allen dargestellten Regelungen <strong>der</strong> Qualitätssicherung. Gleiches gilt für Krankenhausärzte,<br />
die zur Erbr<strong>in</strong>gung von <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen ermächtigt werden.<br />
Die Honorierung<br />
Die Gesamtvertragspartner auf Bundesebene (Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung und Spitzenverbände<br />
<strong>der</strong> Krankenkassen) haben <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Empfehlung für die Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen auch<br />
vorgeschlagen, das Honorierungs-System für <strong>Koloskopie</strong>-Leistungen zu verän<strong>der</strong>n.<br />
Leistungen <strong>der</strong> präventiven <strong>Koloskopie</strong> sollen – wie alle an<strong>der</strong>en Präventionsleistungen auch – mit<br />
e<strong>in</strong>em festen Punktwert außerhalb <strong>der</strong> budgetierten Gesamtvergütung honoriert werden. Der Arzt<br />
erhält also für se<strong>in</strong>e Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong>n und den damit <strong>in</strong> Zusammenhang stehenden Maßnahmen<br />
(Polypektomie während <strong>der</strong> Untersuchung, Histologie) e<strong>in</strong> Honorar nach E<strong>in</strong>zelleistung zu<br />
e<strong>in</strong>em festen Punktwert. Gleiches gilt für die Motivations-Gebühr (Nr. 154).<br />
Für Leistungen <strong>der</strong> kurativen <strong>Koloskopie</strong> sollen die Krankenkassen zusätzliche Gel<strong>der</strong> zur Verfügung<br />
stellen. Vorgeschlagen s<strong>in</strong>d Aufschläge auf die Gesamtvergütung <strong>in</strong> Höhe von 0,05 Prozent <strong>der</strong> Gesamtvergütung<br />
für das 4.Quartal 2002 (wenn die entsprechenden Genehmigungen <strong>in</strong> diesem Quartal<br />
erteilt werden können) und ab dem 1.1.2003 jeweils von 0,1 Prozent.<br />
Dies bedeutet, dass für die kurative <strong>Koloskopie</strong> e<strong>in</strong> Leistungskont<strong>in</strong>gent <strong>in</strong>nerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes<br />
zu bilden ist, aus dem alle <strong>Koloskopie</strong>n zu gleichen Bed<strong>in</strong>gungen bezahlt werden. In<br />
dieses Leistungskont<strong>in</strong>gent werden alle Honoraranteile e<strong>in</strong>gestellt, die bislang für die <strong>Koloskopie</strong> benötigt<br />
wurden und zusätzlich die von den Krankenkassen neu zur Verfügung gestellten F<strong>in</strong>anzmittel.<br />
Damit unterliegt die kurative <strong>Koloskopie</strong> aber auch dem Mechanismus <strong>der</strong> Mengenausweitung: E<strong>in</strong>er<br />
stärkeren Inanspruchnahme dieser Leistung stehen nicht automatisch die entsprechenden F<strong>in</strong>anzmittel<br />
zur Verfügung, so dass es zum Verfall des Punktwertes kommen kann.<br />
27
Kapitel 6<br />
Die Früherkennungs-Maßnahmen<br />
Die Übersicht<br />
Durch die E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> als Früherkennungs-Maßnahme hat sich das System <strong>der</strong> Prävention<br />
e<strong>in</strong> wenig unübersichtlich gestaltet. Ganz allgeme<strong>in</strong> haben Frauen und Männer nunmehr folgende<br />
Ansprüche auf Präventionsleistungen:<br />
Frauen:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ab dem 20.Lebensjahr: Früherkennung des Genitales<br />
Ab dem 30.Lebensjahr: Früherkennung <strong>der</strong> Brust und <strong>der</strong> Haut<br />
Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms<br />
Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive <strong>Koloskopie</strong><br />
Männer:<br />
<br />
<br />
<br />
Ab dem 45.Lebensjahr: Früherkennung von Krebserkrankungen <strong>der</strong> Prostata, des äußeren<br />
Genitales und <strong>der</strong> Haut<br />
Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms<br />
Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive <strong>Koloskopie</strong><br />
Die Früherkennung bei Frauen<br />
Ab dem 50. Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres haben Frauen Anspruch auf die<br />
jährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl. Diese Leistung wird über die<br />
EBM-Nr. 159 abgerechnet (50 Punkte, unbudgetierte Leistung). Im Gegensatz zur früheren Regelung<br />
deckt die Nr. 159 nun alle Leistungen ab und ist nicht mehr als Zusatz-Leistung konzipiert. Die Untersuchung<br />
kann von jedem Arzt vorgenommen werden, <strong>der</strong> an den Krebsfrüherkennungsprogrammen<br />
teilnimmt.<br />
Darüber h<strong>in</strong>aus können Frauen ab dem 50.Lebensjahr beanspruchen, das Rektum digital untersuchen<br />
zu lassen.<br />
Die Früherkennung bei Männern<br />
Die Früherkennungsmaßnahmen für Männer umfassen neben <strong>der</strong> gezielten Anamnese sowie Inspektion<br />
und Palpation des äußeren Genitales auch das Abtasten <strong>der</strong> Prostata vom After aus sowie die<br />
Palpation regionärer Lymphknoten. Ergeben sich vor allem beim Abtasten <strong>der</strong> Prostata H<strong>in</strong>weise auf<br />
Erkrankungen des Darms, ist dies e<strong>in</strong>e ausreichende Begründung zur Durchführen e<strong>in</strong>er kurativen<br />
<strong>Koloskopie</strong>. Darüber h<strong>in</strong>aus haben auch Männer im Alter zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr Anspruch<br />
auf die jährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl.<br />
Die präventive <strong>Koloskopie</strong><br />
Die präventive <strong>Koloskopie</strong> als neue Früherkennungsmaßnahme ist für Frauen wie Männer weitgehend<br />
gleich geregelt. Ab dem 56. Lebensjahr tritt <strong>der</strong> Anspruch auf die präventive <strong>Koloskopie</strong> an die Stelle<br />
<strong>der</strong> Anspruches auf den Schnelltest.<br />
28
Dabei hat <strong>der</strong> Versicherte Anspruch auf <strong>in</strong>sgesamt zwei <strong>Koloskopie</strong>n: Die erste möglichst früh ab dem<br />
56. Lebensjahr und die zweite <strong>Koloskopie</strong> frühestens zehn Jahre nach Durchführung <strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Nimmt <strong>der</strong> Versicherte erst nach Vollendung des 64.Lebensjahres se<strong>in</strong>e erste präventive<br />
<strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> Anspruch, hat er ke<strong>in</strong>en Anspruch mehr auf e<strong>in</strong>e zweite.<br />
Nimmt <strong>der</strong> Versicherte se<strong>in</strong> Recht auf e<strong>in</strong>e präventive <strong>Koloskopie</strong> gar nicht wahr o<strong>der</strong> verzichtet er auf<br />
e<strong>in</strong>e zweite Untersuchung, kann er statt dessen e<strong>in</strong>en Schnelltest auf occultes Blut durchführen lassen.<br />
Diese Untersuchung kann alle zwei Jahre stattf<strong>in</strong>den. Ergibt sich hierbei e<strong>in</strong> positiver Befund,<br />
muss dieser durch e<strong>in</strong>e (kurative) <strong>Koloskopie</strong> abgeklärt werden.<br />
Die Dokumentation<br />
Je<strong>der</strong> Arzt, <strong>der</strong> e<strong>in</strong>e präventive <strong>Koloskopie</strong> durchführt, muss diese mehrfach dokumentieren. Zum<br />
e<strong>in</strong>en ist die Foto- o<strong>der</strong> Video-Dokumentation Inhalt <strong>der</strong> Leistungsbeschreibung <strong>der</strong> Nr. 156 EBM, zum<br />
an<strong>der</strong>en muss e<strong>in</strong> Dokumentationsvordruck, <strong>der</strong> Bestandteil <strong>der</strong> Früherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien ist, ausgefüllt<br />
werden. Auch dieser gehört zur Leistungsbeschreibung <strong>der</strong> Nr. 156, das heißt, ohne e<strong>in</strong>en vollständig<br />
ausgefüllten Dokumentations-Bogen kann diese Leistung nicht abgerechnet werden.<br />
Der Dokumentationsbogen besteht aus e<strong>in</strong>em Orig<strong>in</strong>al und e<strong>in</strong>em Durchschlag. Das Orig<strong>in</strong>al wird<br />
wie<strong>der</strong> bei <strong>der</strong> KV mit <strong>der</strong> Quartalsabrechnung e<strong>in</strong>gereicht, <strong>der</strong> Durchschlag verbleibt beim Arzt. Dieser<br />
muss ihn m<strong>in</strong>destens fünf Jahre aufbewahren.<br />
Bis auf weiteres gilt <strong>der</strong> Dokumentations-Bogen nur im Rahmen <strong>der</strong> Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong>.<br />
Deshalb s<strong>in</strong>d folgende Beson<strong>der</strong>heiten zu beachten:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Im Bereich „Indikation“ ist immer das Feld „Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong>“ anzukreuzen. <strong>Koloskopie</strong>n,<br />
die durchgeführt wurden nach festgestellten Auffälligkeiten – auch beispielsweise<br />
zur Abklärung e<strong>in</strong>es positiven Hämoccult-Befundes – s<strong>in</strong>d kurative <strong>Koloskopie</strong>n und müssen<br />
nach Nr. 764 EBM abgerechnet werden; e<strong>in</strong>e Dokumentation auf dem Bogen ist nicht erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Im Bereich „Reichweite <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>“ ist immer das Feld „Zoekum“ anzukreuzen. Die präventive<br />
<strong>Koloskopie</strong> ist nur erbracht, wenn das Zoekum erreicht wurde.<br />
Im Bereich „Polypektomie“ ist das Feld „Bilddokumentation“ immer anzukreuzen. Die Dokumentation<br />
mittels Foto o<strong>der</strong> Video ist Voraussetzung <strong>der</strong> Abrechnung.<br />
Im rechten unteren Bereich des Dokumentationsbogens werden Angaben zur pTNM-<br />
Klassifikation o<strong>der</strong> zu den DUKES-Stadien erbeten. Diese Daten kann <strong>der</strong> koloskopierende<br />
Arzt entwe<strong>der</strong> dem Entlassungsbericht des Krankenhauses entnehmen o<strong>der</strong> über den Hausarzt<br />
des Patienten erfahren. Die E<strong>in</strong>tragung dieser Daten ist für die Aussagekraft <strong>der</strong> Evaluation<br />
von entscheiden<strong>der</strong> Bedeutung, denn e<strong>in</strong>e Stadienverschiebung wäre <strong>der</strong> Beleg, dass<br />
durch die Früherkennungs-Maßnahmen die Frühformen <strong>der</strong> Karz<strong>in</strong>ome häufiger entdeckt<br />
werden als zuvor. Deshalb ist es wichtig, dass <strong>der</strong> koloskopierende Arzt diese zusätzliche Arbeit<br />
auf sich nimmt.<br />
Die Berechtigung<br />
Für die Inanspruchnahme <strong>der</strong> Vorsorgeleistungen ist ke<strong>in</strong> beson<strong>der</strong>er Berechtigungs-Sche<strong>in</strong> vorgesehen.<br />
Die Vorlage <strong>der</strong> Krankenversichertenkarte reicht aus. Ob <strong>der</strong> Versicherte tatsächlich berechtigt<br />
ist, die Präventionsleistungen <strong>in</strong> Anspruch zu nehmen, muss <strong>der</strong> Arzt lediglich „anhand <strong>der</strong> Angaben<br />
des Versicherten sowie se<strong>in</strong>er ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen“ prüfen.<br />
Mit an<strong>der</strong>en Worten: Nimmt <strong>der</strong> Versicherte beispielsweise e<strong>in</strong>e präventive <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> Anspruch,<br />
ohne hierfür berechtigt zu se<strong>in</strong> (beispielsweise weil die vorherige <strong>Koloskopie</strong> weniger als zehn Jahre<br />
zurückliegt) und verschweigt er dies dem Arzt, hat dieser trotzdem Anspruch auf Honorierung se<strong>in</strong>er<br />
Leistung – es sei denn, er hätte die Rechtswidrigkeit <strong>der</strong> Inanspruchnahme aus se<strong>in</strong>en eigenen Unterlagen<br />
und Aufzeichnungen erkennen können. Richtigerweise ist aber die Aufgabe <strong>der</strong> Kontrolle, ob die<br />
Versicherten zu Recht ihre Leistungen <strong>in</strong> Anspruch nehmen, <strong>der</strong> jeweils zuständigen Krankenkasse<br />
überantwortet worden.<br />
29
Kapitel 7<br />
H<strong>in</strong>weise für Hygiene-Institute<br />
Hygiene-Institute, die von <strong>der</strong> KV beauftragt werden, die vorgeschriebenen Hygiene-Untersuchungen<br />
<strong>in</strong> den Praxen durchzuführen, müssen die „Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygiene bei <strong>der</strong> Aufbereitung flexibler<br />
Endoskope und endoskopischen Zusatz<strong>in</strong>strumentariums“ beachten. Diese umfangreichen Anfor<strong>der</strong>ungen<br />
s<strong>in</strong>d hier als weitere pdf-Datei e<strong>in</strong>gebunden. Zur leichteren Handhabung haben wir sie aber<br />
auch im folgenden zusammengefasst.<br />
Information zur Durchführung <strong>der</strong> Probenahme an flexiblen Endoskopen<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen an das untersuchende Personal<br />
Grundsätzlich sollen die Endoskopuntersuchungen nur von ausgebildetem und geschultem Fachpersonal<br />
(z.B. MTA) durchgeführt werden. Kontam<strong>in</strong>ation von Endoskopen vor o<strong>der</strong> bei <strong>der</strong> Probenahme<br />
durch das untersuchende Personal sowie Probenvermengungen s<strong>in</strong>d zu vermeiden. Idealerweise<br />
erfolgt die Untersuchung durch 2 Personen (Mithilfe Arzthelfer<strong>in</strong>).<br />
Wichtige zu beachtende Punkte<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hygienische Händedes<strong>in</strong>fektion vor dem Umgang mit dem zu untersuchenden Endoskop<br />
durchführen (alkoholisches Händedes<strong>in</strong>fektionsmittel e<strong>in</strong>reiben, bis das Mittel verdunstet ist,<br />
E<strong>in</strong>wirkzeit ca. 30 Sekunden)<br />
Händedes<strong>in</strong>fektion auch vor dem Aufziehen <strong>der</strong> NaCl-Lösung <strong>in</strong> die 20 ml-Spritzen<br />
Endoskop und Material bei Vorbereitung <strong>der</strong> Probenahme nicht kontam<strong>in</strong>ieren<br />
Endoskop muss zur Untersuchung zusammengesetzt se<strong>in</strong> wie zum Patienten-E<strong>in</strong>satz<br />
Endoskop auf frische Unterlage (z.B. Abdecktuch, E<strong>in</strong>wegunterlage auf Liege zur Untersuchung)<br />
ablegen o<strong>der</strong> an <strong>der</strong> Halterung <strong>der</strong> Gerätee<strong>in</strong>heit aufhängen<br />
Zwischen Probenahmen aus den Endoskopkanälen Wischdes<strong>in</strong>fektion des Endoskop-<br />
Distalendes mit Alkoholtupfer durchführen, um Probenvermengungen zu vermeiden<br />
Nach <strong>der</strong> Endoskop-Untersuchung Nachspülung mit Aqua dest. und sorgfältige Trocknung <strong>der</strong><br />
Endoskopkanäle vor erneuter Lagerung <strong>der</strong> Arzthelfer<strong>in</strong> empfehlen.<br />
Vorbereitung des Materials / erfor<strong>der</strong>liches Material pro Endoskop<br />
<br />
<br />
Für alle zu untersuchenden Endoskope den Begleitsche<strong>in</strong> zur Untersuchung ausfüllen<br />
Vorbereitung <strong>der</strong> Materialien zur Probenahme: Auffanggefäße und Tupfer beschriften (Praxiscode,<br />
Endoskop-Nummer, Abnahmestelle), Aufziehen von Durchspüllösung <strong>in</strong> Spritzen (20 ml<br />
pro Instrumentierkanal), frisch aufbereitete (des<strong>in</strong>fizierte bzw. sterilisierte) Optikspülflasche mit<br />
steriler NaCl-Lösung befüllen (m<strong>in</strong>destens 100 ml).<br />
30
Gastro/Kolo/Duodenoskop Zystoskop Bronchoskop<br />
sterile NaCl-Lösung 0,9% 20 ml / Instrumentier-Kanal 20 ml 20 ml<br />
sterile Spritze 20 ml 1 x 1 x 1 x<br />
Alkoholtupfer<br />
Optikspülflasche 1 x evtl. Spülkanal evtl. Spülkanal<br />
Auffanggefäße/Medco<br />
2 x 1 x / evtl. 2 x 1 x / evtl. 2x<br />
mit 20ml Enthemmer-Lösung<br />
Tupfer für Distalende 1 x 1 x 1 x<br />
Tupfer für Albaranhebel<br />
nur Duodenoskop 1x<br />
Bronchoskope / Zystoskope<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit <strong>in</strong> NaCl-getränktem Tupfer abstreichen<br />
20 ml sterile NaCl-Lösung mit <strong>der</strong> Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und <strong>in</strong> Medco-Auffanggefäß<br />
mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild<br />
schütteln wegen Schaumbildung!)<br />
Falls vorhanden, Spülkanal aus Spülflasche o<strong>der</strong> mit Spritze spülen wie beschrieben<br />
DryCult-Gefäß mit aufgefangener Lösung befüllen, 5 M<strong>in</strong>uten absorbieren, leeren<br />
Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten.<br />
Gastroskope / Koloskope<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit <strong>in</strong> NaCl-getränktem Tupfer abstreichen<br />
20 ml sterile NaCl-Lösung mit <strong>der</strong> Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und <strong>in</strong> Auffanggefäß<br />
mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln<br />
wegen Schaumbildung!)<br />
Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende<br />
Endoskop e<strong>in</strong>füllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben<br />
DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 M<strong>in</strong>uten absorbieren, leeren<br />
Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten.<br />
31
Duodenoskope<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit <strong>in</strong> NaCl-getränktem Tupfer abstreichen<br />
Albaranhebel <strong>in</strong> Mittelstellung br<strong>in</strong>gen, beidseits <strong>der</strong> Nische mit <strong>in</strong> NaCl-getränktem Tupfer<br />
abstreichen<br />
20 ml sterile NaCl-Lösung mit <strong>der</strong> Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und <strong>in</strong> Auffanggefäß<br />
mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln<br />
wegen Schaumbildung!)<br />
Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende<br />
Endoskop e<strong>in</strong>füllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben<br />
DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 M<strong>in</strong>uten absorbieren, leeren<br />
Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten.<br />
Optik-Spülsystem<br />
• Wird an je<strong>der</strong> bei Probenahme gebrauchten Endoskopie-Gerätee<strong>in</strong>heit e<strong>in</strong>mal untersucht (2<br />
Proben, wenn z.B. Gastroskopie und <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> 2 separaten Räumen)<br />
Flasche nach den oben beschriebenen Probenahmen ganz entleeren und mit dem <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis üblicherweise<br />
zur Patientenuntersuchung verwendeten Wasser (z.B. Leitungswasser, Aqua dest.) befüllen,<br />
schwenken und durch Anschlussschlauch 20 ml Flüssigkeit <strong>in</strong> Auffanggefäß e<strong>in</strong>laufen, dann so<br />
verfahren, wie mit den an<strong>der</strong>en Spüllösungen.<br />
32
1. Probenahme von flexiblen Endoskopen <strong>in</strong> Praxen – Probenumfang<br />
Durchspüllösung für Endoskop-Kanäle: NaCl 0,9% steril (20 ml pro Kanal bzw. Spülflasche)<br />
Sammelflüssigkeit mit Enthemmern (2x konz) steril<br />
Enthemmer-Komb<strong>in</strong>ation: 3% Tween 80, 3% Sapon<strong>in</strong>, 0,1% Histid<strong>in</strong>, 0,1% Cyste<strong>in</strong> (1x konz)<br />
• Abstrich: bei allen Endoskopen am Distalende (Optik, Kanalöffnungen)<br />
• Abstrich: bei Duodenoskopen Nische beidseits des Albaranhebels (Mittelposition)<br />
• Instrumentierkanal: Spülprobe von Kanale<strong>in</strong>gang zum Distalende (20 ml NaCl)<br />
• Luft/Wasser-Kanal: Spülprobe aus angeschlossener Optik-Spülflasche (20 ml NaCl)<br />
• Optik-Spülsystem: Spülprobe aus Flasche durch Anschlussschlauch (20 ml Wasser):<br />
Spülflüssigkeit ist das wie üblich zur Endoskopie e<strong>in</strong>gefüllte Wasser bzw. Aqua dest.<br />
2. Anzahl <strong>der</strong> pro Praxis zu untersuchenden Endoskope<br />
• Flexible Endoskope (Gastroskop, Koloskop, Duodenoskop, Bronchoskop, Zystoskop) mit Instrumentierkanal<br />
( = Biopsiekanal o<strong>der</strong> Arbeitskanal) und ggf. weiteren Kanälen<br />
• Von je<strong>der</strong> o.g. Endoskopart, die <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis e<strong>in</strong>gesetzt wird, m<strong>in</strong>destens 1 Endoskop<br />
• Insgesamt <strong>in</strong> je<strong>der</strong> Praxis m<strong>in</strong>destens 2 mit jeweils gleichem Verfahren (manuell, teil- bzw.<br />
vollautomatisch masch<strong>in</strong>ell) aufbereitete Endoskope<br />
• Bei größerem Endoskop-Pool wählt <strong>der</strong> Probenehmer die zu prüfenden Endoskope aus (auch<br />
„seltener e<strong>in</strong>gesetzte“ o<strong>der</strong> „vor längerem“ aufbereitete Endoskope untersuchen).<br />
3. Transport <strong>der</strong> Proben <strong>in</strong>s mikrobiologische Labor<br />
• Verarbeitung <strong>der</strong> Proben im Labor sollte <strong>in</strong>nerhalb von 4 Stunden erfolgen.<br />
• Ist e<strong>in</strong> längeres Zeit<strong>in</strong>tervall zu erwarten, s<strong>in</strong>d Flüssigkeitsproben bis zur Verarbeitung zu kühlen.<br />
Kulturen s<strong>in</strong>d auf jeden Fall noch am Tag <strong>der</strong> Probenahme anzulegen.<br />
Abstrichtupfer nach Probenahme <strong>in</strong> das laborübliche Transportmedium überführen.<br />
4. Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis bzw. im Labor)<br />
In <strong>der</strong> Praxis: Alle Spülproben (Endoskopkanäle, Optik-Spülsystem) mit E<strong>in</strong>tauch-Nährboden DryCult<br />
TPC ansetzen (Herstelleranleitung beachten: 20 ml <strong>in</strong> DryCult-Behälter füllen, 5 M<strong>in</strong>uten absorbieren,<br />
dann entleeren), Uhrzeit <strong>der</strong> DryCult-Ansätze <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis auf Begleitsche<strong>in</strong> dokumentieren; Bebrütung<br />
37 o C im Labor, 48 Stunden<br />
33
• Spülproben im Labor (20 ml Rest) verarbeiten, Uhrzeit <strong>der</strong> Ansätze dokumentieren:<br />
• Gesamtkeimzahl-Bestimmung aus 1 ml (Plattengussverfahren, Agarkultur nach Spiralen<br />
o<strong>der</strong> <strong>in</strong> Verdünnungsreihe); Auszählen: 0-1000 KBE, log 10 4 -5 - >log 5<br />
• Membranfiltration von 10 ml: Zellulose-Mischester-Membran / 0,45 µm (z.B. Fa. Pall o<strong>der</strong><br />
Millipore), Kultur auf Bra<strong>in</strong> Heart Infusion-Agar, Keimmenge jeweils semiquantitativ angeben:<br />
sehr wenig, wenig, mäßig viel, viel, sehr viel<br />
• Abstriche im Labor: Blut-Columbia-Agar und MacConkey-Agar, Keimmenge s.o.<br />
5. Labormethodik für Keimdifferenzierungen<br />
• Differenzierungen mit <strong>der</strong> im jeweiligen Labor üblichen Methodik durchführen<br />
• Escherichia coli; an<strong>der</strong>e Enterobakteriazeen pr<strong>in</strong>zipiell bis zur Gattung (z.B. kle<strong>in</strong>e bunte Reihe,<br />
Selektivagar); ggf. Spezies-Bestimmung (z.B. API E, Laborsystem)<br />
• Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa; an<strong>der</strong>e Nonfermenter-Keime pr<strong>in</strong>zipiell bis zur Gattung Pseudomonas<br />
(Oxidase-positiv); Stenotrophomonas und Ac<strong>in</strong>etobacter (Oxidase-negativ); ggf. Spezies-<br />
Bestimmung (z.B. API NE, Laborsystem)<br />
• Enterokokken pr<strong>in</strong>zipiell bis zur Gattung (z.B. Selektivagar, Bile-Escul<strong>in</strong>)<br />
• Staphylococcus aureus; Koagulase-negative Staphylokokken ohne Spezies-Angabe<br />
Gram-positive Umgebungs-/Haut-/Schleimhaut-Keimflora (z.B. aerobe Sporenbildner, Mikrokokken,<br />
saprophytäre Corynebakterien) pr<strong>in</strong>zipiell ke<strong>in</strong>e exakte Differenzierung<br />
6. Mikrobiologische Anfor<strong>der</strong>ungen an die Qualität <strong>der</strong> Endo-<br />
Aufbereitung<br />
• Quantitative Anfor<strong>der</strong>ungen:<br />
• Spülproben: Gesamtkeimzahl maximal 10 Kolonie-bildende E<strong>in</strong>heiten (KBE)<br />
• Abstriche: maximale Keimmenge „wenig“ ( = 6 – 10 Kolonien)<br />
• Escherichia coli, an<strong>der</strong>e Enterobakteriazeen o<strong>der</strong> Enterokokken als Indikatoren für mangelhafte<br />
Re<strong>in</strong>igung und/o<strong>der</strong> Des<strong>in</strong>fektion: nicht nachweisbar<br />
• Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, an<strong>der</strong>e Pseudomonaden und weitere Nonfermenter-Keime als Indikator<br />
für mangelhafte Schlussspülung und/o<strong>der</strong> Trocknung: nicht nachweisbar<br />
• Staphylococcus aureus o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Gram-positive relevante Keime (z.B. Gruppe A-<br />
Streptokokken) als Indikator für z.B. Endoskop-Kontam<strong>in</strong>ation nach Aufbereitung bei mangelhafter<br />
Lagerung o<strong>der</strong> unzureichen<strong>der</strong> Händehygiene: nicht nachweisbar<br />
• Bei Bronchoskopen und Zystoskopen: typische Standortflora des Nasen-Rachen-Raums bzw. <strong>der</strong><br />
urogenitalen Schleimhautflora: nicht nachweisbar<br />
• Gram-positive Umgebungskeimflora: nicht zu beanstanden bei E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> genannten qualitativen<br />
und quantitativen mikrobiologischen Anfor<strong>der</strong>ungen.<br />
34
Anhang<br />
„Krebsfrüherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien“<br />
Richtl<strong>in</strong>ien<br />
des Bundesausschusses<br />
<strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />
über die Früherkennung von Krebserkrankungen<br />
(„Krebsfrüherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien“) *<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Fassung vom 26. April 1976<br />
zuletzt geän<strong>der</strong>t am 21. Juni 2002<br />
veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 186 (S. 23077) vom 5. Oktober 2002<br />
<strong>in</strong> Kraft getreten am 1. Oktober 2002<br />
* Zu recherchieren unter DARIS-Archiv-Nr. 1003686243<br />
35
Die vom Bundesausschuss <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen gemäß § 25 Abs. 4 Satz 2<br />
<strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch<br />
(SGB V) beschlossenen Richtl<strong>in</strong>ien bestimmen das Nähere über die den<br />
gesetzlichen Erfor<strong>der</strong>nissen des § 25 Abs. 2 und 3 SGB V entsprechenden ärztlichen<br />
Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.<br />
A.<br />
Allgeme<strong>in</strong>es<br />
1. Die nach diesen Richtl<strong>in</strong>ien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen dienen<br />
a) bei Frauen<br />
<strong>der</strong> Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales vom Beg<strong>in</strong>n des<br />
20. Lebensjahres an sowie zusätzlich <strong>der</strong> Brust und <strong>der</strong> Haut vom Beg<strong>in</strong>n des<br />
30. Lebensjahres an sowie zusätzlich des Rektums und des übrigen Dickdarms<br />
vom Beg<strong>in</strong>n des 50. Lebensjahres an,<br />
b) bei Männern<br />
<strong>der</strong> Früherkennung von Krebserkrankungen <strong>der</strong> Prostata, des äußeren<br />
Genitales und <strong>der</strong> Haut vom Beg<strong>in</strong>n des 45. Lebensjahres an sowie des<br />
Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beg<strong>in</strong>n des 50. Lebensjahres an.<br />
2. Sie sollen mögliche Gefahren für die Gesundheit <strong>der</strong> Anspruchsberechtigten<br />
dadurch abwenden, dass aufgefundene Verdachtsfälle e<strong>in</strong>gehend diagnostiziert<br />
und erfor<strong>der</strong>lichenfalls rechtzeitig behandelt werden können.<br />
3. Es werden diejenigen Untersuchungen durchgeführt, die <strong>in</strong> den Abschnitten B.<br />
o<strong>der</strong> C. festgelegt s<strong>in</strong>d.<br />
4. Untersuchungen nach diesen Richtl<strong>in</strong>ien sollen diejenigen Ärzte durchführen,<br />
welche die vorgesehenen Leistungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen<br />
erbr<strong>in</strong>gen können, nach <strong>der</strong> ärztlichen Berufsordnung dazu berechtigt<br />
s<strong>in</strong>d und über die erfor<strong>der</strong>lichen E<strong>in</strong>richtungen verfügen.<br />
5. Die bei diesen Maßnahmen mitwirkenden Ärzte haben darauf h<strong>in</strong>zuwirken,<br />
dass für sie tätig werdende Vertreter diese Richtl<strong>in</strong>ien kennen und beachten.<br />
36
B.<br />
Früherkennungsmaßnahmen bei Frauen<br />
Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales, <strong>der</strong><br />
Brust, <strong>der</strong> Haut, des Rektums und des übrigen Dickdarms bei Frauen umfassen folgende<br />
Leistungen:<br />
1. Kl<strong>in</strong>ische Untersuchungen<br />
vom Beg<strong>in</strong>n des 20. Lebensjahres an:<br />
- gezielte Anamnese<br />
- Spiegele<strong>in</strong>stellung <strong>der</strong> Portio<br />
- Entnahme von Untersuchungsmaterial von <strong>der</strong> Portio-Oberfläche und aus<br />
dem Zervikalkanal<br />
- Fixierung des Untersuchungsmaterials für die zytologische Untersuchung<br />
- bimanuelle gynäkologische Untersuchung<br />
zusätzlich vom Beg<strong>in</strong>n des 30. Lebensjahres an:<br />
- Abtasten <strong>der</strong> Brustdrüsen und <strong>der</strong> regionären Lymphknoten e<strong>in</strong>schließlich<br />
<strong>der</strong> Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung<br />
zusätzlich vom Beg<strong>in</strong>n des 50. Lebensjahres an:<br />
- digitale Untersuchung des Rektums<br />
2. Zytologische Untersuchung<br />
Die zytologische Untersuchung umfasst die Auswertung des zur zytologischen Untersuchung<br />
entnommenen Materials. Sofern <strong>der</strong> untersuchende Arzt die zytologische<br />
Untersuchung nicht selbst ausführt, sendet er das Material an e<strong>in</strong>en Zytologen, <strong>der</strong><br />
den e<strong>in</strong>sendenden Arzt unterrichtet.<br />
3. Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karz<strong>in</strong>om<br />
a) Anspruchsumfang<br />
Frauen haben vom Beg<strong>in</strong>n des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche<br />
Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karz<strong>in</strong>omen nach Maßgabe <strong>der</strong><br />
folgenden Bestimmungen.<br />
Frauen haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres<br />
Anspruch auf die jährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltests auf occultes Blut im<br />
Stuhl.<br />
Ab dem 56. Lebensjahr haben Frauen Anspruch auf <strong>in</strong>sgesamt zwei <strong>Koloskopie</strong>n zur<br />
Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms:<br />
37
- auf die erste <strong>Koloskopie</strong> ab dem 56. Lebensjahr und<br />
- auf die zweite <strong>Koloskopie</strong> frühestens zehn Jahre nach Durchführung<br />
<strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Für e<strong>in</strong>e optimierte Früherkennung ist die Durchführung <strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong>nerhalb<br />
des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte<br />
<strong>Koloskopie</strong> zählt als zweite <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Frauen ab dem 56. Lebensjahr, bei denen ke<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong> o<strong>der</strong> ke<strong>in</strong>e zweite <strong>Koloskopie</strong><br />
nach Ablauf von zehn Jahren nach <strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong> durchgeführt worden<br />
ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltests auf<br />
occultes Blut im Stuhl. Bei e<strong>in</strong>em positiven Befund des Schnelltests besteht e<strong>in</strong> Anspruch<br />
zur Abklärung durch e<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong>.<br />
b) Beratung<br />
Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden<br />
Arzt durchgeführt werden.<br />
Der Arzt hat die Versicherte möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres<br />
e<strong>in</strong>malig über das Gesamtprogramm e<strong>in</strong>gehend zu <strong>in</strong>formieren. Er hat die Patient<strong>in</strong><br />
dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen<br />
Karz<strong>in</strong>oms zu beraten.<br />
Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll die Versicherte e<strong>in</strong>e weitere<br />
Beratung (zweite Beratung) erhalten, die <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e folgende Inhalte umfasst:<br />
- Häufigkeit und Krankheitsbild<br />
- Ziele und zugrunde liegende Konzeption <strong>der</strong> Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit <strong>der</strong> jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Nachteile (Belastungen, Risiken) <strong>der</strong> jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Vorgehensweise bei e<strong>in</strong>em positiven Befund.<br />
Bei <strong>der</strong> zweiten Beratung händigt <strong>der</strong> Arzt <strong>der</strong> Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses<br />
<strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus.<br />
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />
ist berechtigt, Än<strong>der</strong>ungen am Merkblatt vorzunehmen, <strong>der</strong>en Notwendigkeit<br />
sich aus <strong>der</strong> praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht <strong>in</strong><br />
se<strong>in</strong>em wesentlichen Inhalt verän<strong>der</strong>t wird.<br />
38
c) Der Schnelltest<br />
Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt<br />
werden, die nach ihrer Empf<strong>in</strong>dlichkeit e<strong>in</strong>heitliche und untere<strong>in</strong>an<strong>der</strong> vergleichbare<br />
Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen<br />
Stand <strong>der</strong> mediz<strong>in</strong>ischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche<br />
Bundesvere<strong>in</strong>igung nach Anhörung von Sachverständigen fest.<br />
Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden<br />
Arzt durchgeführt werden.<br />
Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen<br />
gemäß den Abschnitten A und B <strong>der</strong> Richtl<strong>in</strong>ien durchgeführt<br />
werden.<br />
d) Die <strong>Koloskopie</strong><br />
Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms dürfen nur<br />
von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „Facharzt<br />
für Innere Mediz<strong>in</strong>“ berechtigt s<strong>in</strong>d und über die Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Inneren Mediz<strong>in</strong>“ verfügen o<strong>der</strong> zum Führen <strong>der</strong> Schwerpunktbezeichnung<br />
„Gastroenterologie“ berechtigt s<strong>in</strong>d sowie von Ärzten, die zum Führen <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung<br />
„Facharzt für Chirurgie“ und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht<br />
zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n und koloskopischen Polypektomien<br />
berechtigt s<strong>in</strong>d.<br />
Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund se<strong>in</strong>er apparativen<br />
Ausstattung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage se<strong>in</strong>, e<strong>in</strong>e ambulante therapeutische Intervention<br />
(Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll <strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>dizierten Fällen<br />
während <strong>der</strong> screen<strong>in</strong>g-koloskopischen Untersuchung erfolgen.<br />
Er muss e<strong>in</strong>e geeignete Notfallausstattung vorhalten.<br />
Die Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong> und zur Prämedikation erfolgt m<strong>in</strong>destens 24<br />
Stunden vor dem E<strong>in</strong>griff. Die Patient<strong>in</strong> ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die<br />
ambulante Polypektomie noch während <strong>der</strong> screen<strong>in</strong>g-koloskopischen Untersuchung<br />
durchgeführt werden soll, wenn sie mediz<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>diziert ist.<br />
Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über<br />
se<strong>in</strong>e Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmre<strong>in</strong>igung umfassen soll.<br />
E<strong>in</strong> aktueller Ger<strong>in</strong>nungswert (Quickwert) und e<strong>in</strong> kle<strong>in</strong>es Blutbild müssen vorliegen.<br />
Es ist e<strong>in</strong>e vollständige, hohe <strong>Koloskopie</strong> durchzuführen.<br />
Der die <strong>Koloskopie</strong> durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen,<br />
e<strong>in</strong>e ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge <strong>der</strong> Patient<strong>in</strong> sicherzustellen.<br />
39
e) Dokumentation<br />
Die <strong>Koloskopie</strong> ist durch e<strong>in</strong>e Bilddokumentation nachzuweisen, aus <strong>der</strong> die Vollständigkeit<br />
ihrer Durchführung hervorgeht.<br />
Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III)<br />
zu dokumentieren.<br />
Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für<br />
die Abrechnungsfähigkeit <strong>der</strong> Früherkennungsmaßnahme.<br />
Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden <strong>in</strong> den Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen<br />
gesammelt und zum Zwecke <strong>der</strong> Evaluation ausgewertet.<br />
f) Evaluation<br />
Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert.<br />
Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung und die Spitzenverbände<br />
<strong>der</strong> Krankenkassen über Art und Umfang <strong>der</strong> Evaluation und ihre Veröffentlichung.<br />
4. Folgerung aus den Ergebnissen und Beratungen <strong>der</strong> Untersuchten<br />
Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen o<strong>der</strong> den Verdacht auf das Vorliegen<br />
e<strong>in</strong>er Krankheit, so soll <strong>der</strong> Arzt dafür Sorge tragen, dass diese Fälle im Rahmen <strong>der</strong><br />
Krankenbehandlung e<strong>in</strong>er weitergehenden, gezielten Diagnostik und ggf. Therapie<br />
zugeführt werden.<br />
5. Aufzeichnungen und Dokumentation<br />
a) Die Untersuchungen und <strong>der</strong>en Ergebnisse werden – mit Ausnahme<br />
<strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> - auf e<strong>in</strong>em dreiteiligen Berichtsvordruck (Anlage I) *<br />
aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>tragungen ist zu achten.<br />
b) Der ausgefüllte dreiteilige Berichtsvordruck wird zusammen mit dem<br />
Untersuchungsmaterial an den Zytologen gesandt.<br />
c) Die Teile a und b des Berichtsvordruckes werden vom Zytologen ausgefüllt<br />
an den E<strong>in</strong>sen<strong>der</strong> zurückgeschickt; Teil c bleibt beim Zytologen.<br />
* Auf e<strong>in</strong>en Abdruck wurde verzichtet.<br />
40
d) Der Teil b wird nach abschließenden E<strong>in</strong>tragungen vom untersuchenden<br />
Arzt <strong>der</strong> zuständigen Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung zur Erfassung<br />
und Auswertung e<strong>in</strong>gereicht; Teil a bleibt beim untersuchenden Arzt<br />
und soll 5 Jahre aufbewahrt werden.<br />
e) Sofern <strong>der</strong> untersuchende Arzt auch die zytologische Untersuchung<br />
ausführt, wird nur Teil b des Berichtsvordruckes nach abschließen<strong>der</strong><br />
E<strong>in</strong>tragung <strong>der</strong> zuständigen Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung e<strong>in</strong>gereicht;<br />
die Teile a und c bleiben beim untersuchenden Arzt.<br />
f) Die an <strong>der</strong> Durchführung <strong>der</strong> zytologischen Untersuchung Beteiligten<br />
s<strong>in</strong>d gehalten, für e<strong>in</strong>e ordnungsgemäße Befund- und Präparatedokumentation<br />
zu sorgen. Die Präparate und die Befunde s<strong>in</strong>d 10 Jahre<br />
aufzubewahren.<br />
g) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen sollen die<br />
im Zusammenhang mit <strong>der</strong> Durchführung von Maßnahmen nach diesen<br />
Richtl<strong>in</strong>ien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist<br />
sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten<br />
ausgeschlossen s<strong>in</strong>d. Die Spitzenverbände <strong>der</strong> Krankenkassen und die<br />
Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung sollen sich über e<strong>in</strong>e bundese<strong>in</strong>heitliche<br />
Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung <strong>der</strong> Ergebnisse<br />
verständigen.<br />
h) Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte<br />
und Krankenkassen ist berechtigt, Än<strong>der</strong>ungen am Berichtsvordruck<br />
vorzunehmen, <strong>der</strong>en Notwendigkeit sich aus <strong>der</strong> praktischen Anwendung<br />
ergibt, soweit dadurch <strong>der</strong> Berichtsvordruck nicht <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em wesentlichen<br />
Inhalt geän<strong>der</strong>t wird.<br />
41
C.<br />
Früherkennungsmaßnahmen bei Männern<br />
Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums und des<br />
übrigen Dickdarms, <strong>der</strong> Prostata, des äußeren Genitales und <strong>der</strong> Haut beim Mann<br />
umfassen folgende Leistungen:<br />
1. Kl<strong>in</strong>ische Untersuchungen<br />
- Gezielte Anamnese<br />
- Inspektion und Palpation des äußeren Genitales<br />
- Abtasten <strong>der</strong> Prostata vom After aus<br />
- Palpation regionärer Lymphknoten<br />
2. Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karz<strong>in</strong>om<br />
a) Anspruchsumfang<br />
Männer haben vom Beg<strong>in</strong>n des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche<br />
Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karz<strong>in</strong>omen nach Maßgabe <strong>der</strong><br />
folgenden Bestimmungen.<br />
Männer haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres<br />
Anspruch auf die jährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltests auf occultes Blut im<br />
Stuhl.<br />
Ab dem 56. Lebensjahr haben Männer Anspruch auf <strong>in</strong>sgesamt zwei <strong>Koloskopie</strong>n zur<br />
Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms:<br />
- auf die erste <strong>Koloskopie</strong> ab dem 56. Lebensjahr und<br />
- auf die zweite <strong>Koloskopie</strong> frühestens zehn Jahre nach Durchführung<br />
<strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Für e<strong>in</strong>e optimierte Früherkennung ist die Durchführung <strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong>nerhalb<br />
des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte<br />
<strong>Koloskopie</strong> zählt als zweite <strong>Koloskopie</strong>.<br />
Männer ab dem 56. Lebensjahr, bei denen ke<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong> o<strong>der</strong> ke<strong>in</strong>e zweite <strong>Koloskopie</strong><br />
nach Ablauf von zehn Jahren nach <strong>der</strong> ersten <strong>Koloskopie</strong> durchgeführt worden<br />
ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung e<strong>in</strong>es Schnelltests auf<br />
occultes Blut im Stuhl. Bei e<strong>in</strong>em positiven Befund des Schnelltests besteht e<strong>in</strong> Anspruch<br />
auf Abklärung durch e<strong>in</strong>e <strong>Koloskopie</strong>.<br />
42
) Beratung<br />
Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden<br />
Arzt durchgeführt werden.<br />
Der Arzt hat den Versicherten möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres<br />
e<strong>in</strong>malig über das Gesamtprogramm e<strong>in</strong>gehend zu <strong>in</strong>formieren. Er hat den<br />
Patienten dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen<br />
Karz<strong>in</strong>oms zu beraten.<br />
Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll <strong>der</strong> Versicherte e<strong>in</strong>e weitere<br />
Beratung (zweite Beratung) erhalten, die <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e folgende Inhalte umfasst:<br />
- Häufigkeit und Krankheitsbild<br />
- Ziele und zugrunde liegende Konzeption <strong>der</strong> Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit <strong>der</strong> jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Nachteile (Belastungen, Risiken) <strong>der</strong> jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen<br />
- Vorgehensweise bei e<strong>in</strong>em positiven Befund.<br />
Bei <strong>der</strong> zweiten Beratung händigt <strong>der</strong> Arzt dem Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses<br />
<strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus.<br />
Der Arbeitsausschuss „Prävention“ des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />
ist berechtigt, Än<strong>der</strong>ungen am Merkblatt vorzunehmen, <strong>der</strong>en Notwendigkeit<br />
sich aus <strong>der</strong> praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht <strong>in</strong><br />
se<strong>in</strong>em wesentlichen Inhalt verän<strong>der</strong>t wird.<br />
c) Der Schnelltest<br />
Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt<br />
werden, die nach ihrer Empf<strong>in</strong>dlichkeit e<strong>in</strong>heitliche und untere<strong>in</strong>an<strong>der</strong> vergleichbare<br />
Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen<br />
Stand <strong>der</strong> mediz<strong>in</strong>ischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche<br />
Bundesvere<strong>in</strong>igung nach Anhörung von Sachverständigen fest.<br />
Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden<br />
Arzt durchgeführt werden.<br />
Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen<br />
gemäß den Abschnitten A und C <strong>der</strong> Richtl<strong>in</strong>ien durchgeführt<br />
werden.<br />
43
d) Die <strong>Koloskopie</strong><br />
Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms dürfen nur<br />
von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung „Facharzt<br />
für Innere Mediz<strong>in</strong>“ berechtigt s<strong>in</strong>d und über die Fachkunde „Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Inneren Mediz<strong>in</strong>“ verfügen o<strong>der</strong> zum Führen <strong>der</strong> Schwerpunktbezeichnung<br />
„Gastroenterologie“ berechtigt s<strong>in</strong>d sowie von Ärzten, die zum Führen <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung<br />
„Facharzt für Chirurgie“ und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht<br />
zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n und koloskopischen Polypektomien<br />
berechtigt s<strong>in</strong>d.<br />
Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund se<strong>in</strong>er apparativen<br />
Ausstattung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage se<strong>in</strong>, e<strong>in</strong>e ambulante therapeutische Intervention<br />
(Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll <strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>dizierten Fällen<br />
während <strong>der</strong> screen<strong>in</strong>g-koloskopischen Untersuchung erfolgen.<br />
Er muss e<strong>in</strong>e geeignete Notfallausstattung vorhalten.<br />
Die Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong> und zur Prämedikation erfolgt m<strong>in</strong>destens 24<br />
Stunden vor dem E<strong>in</strong>griff. Der Patient ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die<br />
ambulante Polypektomie noch während <strong>der</strong> screen<strong>in</strong>g-koloskopischen Untersuchung<br />
durchgeführt werden soll, wenn sie mediz<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>diziert ist.<br />
Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über<br />
se<strong>in</strong>e Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmre<strong>in</strong>igung umfassen soll.<br />
E<strong>in</strong> aktueller Ger<strong>in</strong>nungswert (Quickwert) und e<strong>in</strong> kle<strong>in</strong>es Blutbild müssen vorliegen.<br />
Es ist e<strong>in</strong>e vollständige, hohe <strong>Koloskopie</strong> durchzuführen.<br />
Der die <strong>Koloskopie</strong> durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen,<br />
e<strong>in</strong>e ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge des Patienten sicherzustellen.<br />
e) Dokumentation<br />
Die <strong>Koloskopie</strong> ist durch e<strong>in</strong>e Bilddokumentation nachzuweisen, aus <strong>der</strong> die Vollständigkeit<br />
ihrer Durchführung hervorgeht.<br />
Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III)<br />
zu dokumentieren.<br />
Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für<br />
die Abrechnungsfähigkeit <strong>der</strong> Früherkennungsmaßnahme.<br />
Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden <strong>in</strong> den Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen<br />
gesammelt und zum Zwecke <strong>der</strong> Evaluation ausgewertet.<br />
44
f) Evaluation<br />
Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert.<br />
Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung und die Spitzenverbände<br />
<strong>der</strong> Krankenkassen über Art und Umfang <strong>der</strong> Evaluation und ihre Veröffentlichung.<br />
3. Folgerungen aus den Ergebnissen und Beratung des Untersuchten<br />
Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen o<strong>der</strong> den Verdacht auf das Vorliegen<br />
e<strong>in</strong>er Krankheit, so soll <strong>der</strong> Arzt dafür Sorge tragen, dass im Rahmen <strong>der</strong> Krankenhilfe<br />
(§§ 182, 188 RVO und §§ 12, 13, 15 KVLG) diese Fälle weiterer, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
gezielter fachärztlicher Diagnostik, ggf. Therapie zugeführt werden.<br />
4. Aufzeichnung und Dokumentation<br />
a) Die Untersuchungen und <strong>der</strong>en Ergebnisse werden – mit Ausnahme<br />
<strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> – auf e<strong>in</strong>em zweiteiligen Berichtsvordruck (Anlage II) *<br />
aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>tragungen ist zu achten.<br />
b) Teil a des Berichtsvordruckes wird nach abschließen<strong>der</strong> E<strong>in</strong>tragung<br />
vom Arzt <strong>der</strong> zuständigen Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung zur Erfassung<br />
und Auswertung e<strong>in</strong>gereicht; Teil b bleibt beim Arzt und ist 5 Jahre aufzubewahren.<br />
c) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen sollen die<br />
im Zusammenhang mit <strong>der</strong> Durchführung von Maßnahmen nach diesen<br />
Richtl<strong>in</strong>ien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist<br />
sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten<br />
ausgeschlossen s<strong>in</strong>d. Die Spitzenverbände <strong>der</strong> Krankenkassen und die<br />
Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung sollen sich über e<strong>in</strong>e bundese<strong>in</strong>heitliche<br />
Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung <strong>der</strong> Ergebnisse<br />
verständigen.<br />
d) Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte<br />
und Krankenkassen ist berechtigt, Än<strong>der</strong>ungen am Berichtsvordruck<br />
vorzunehmen, <strong>der</strong>en Notwendigkeit sich aus <strong>der</strong> praktischen Anwendung<br />
ergibt, soweit dadurch <strong>der</strong> Berichtsvordruck nicht <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em wesentlichen<br />
Inhalt geän<strong>der</strong>t wird.<br />
* Auf e<strong>in</strong>en Abdruck wurde verzichtet.<br />
45
D.<br />
Anspruchsberechtigung<br />
1. Versicherte mit Anspruch auf Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen<br />
weisen diesen durch Vorlage <strong>der</strong> Krankenversichertenkarte nach.<br />
2. Wird <strong>der</strong> Anspruch durch die Vorlage e<strong>in</strong>er Krankenversichertenkarte nachgewiesen,<br />
hat <strong>der</strong> Vertragsarzt die Erfüllung <strong>der</strong> <strong>in</strong> diesen Richtl<strong>in</strong>ien angeführten<br />
Voraussetzungen zu beachten, soweit dies anhand <strong>der</strong> Angaben des<br />
Versicherten sowie se<strong>in</strong>er ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen möglich<br />
ist.<br />
E.<br />
Inkrafttreten und Weiterführung bisheriger Maßnahmen<br />
Die Richtl<strong>in</strong>ien treten am 1. Juli 1977 <strong>in</strong> Kraft. *<br />
Bisher unter E<strong>in</strong>schluss <strong>der</strong> Kolposkopie durchgeführte Früherkennungsmaßnahmen<br />
können fortgeführt werden, um aus ihren Ergebnissen weitere wissenschaftliche Aufschlüsse<br />
über den Wert dieser Untersuchungsmethode im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen<br />
zu gew<strong>in</strong>nen.<br />
In diesen Fällen haben die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen<br />
durch Vere<strong>in</strong>barung sicherzustellen, dass die Ergebnisse <strong>der</strong> kolposkopischen Untersuchungen<br />
aufgezeichnet und ausgewertet werden.<br />
* Die letzte Än<strong>der</strong>ung vom 21. Juni 2002 ist am 1. Oktober 2002 <strong>in</strong> Kraft getreten.<br />
46
Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur <strong>Koloskopie</strong><br />
Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V<br />
zur Ausführung und Abrechnung<br />
von koloskopischen Leistungen<br />
(Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur <strong>Koloskopie</strong>) *<br />
vom 20. September 2002<br />
* Zu recherchieren unter DARIS-Archivnummer 1003739013<br />
47
Abschnitt A<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Bestimmungen<br />
§ 1<br />
Ziel und Inhalt<br />
Diese Vere<strong>in</strong>barung ist e<strong>in</strong>e Maßnahme zur Qualitätssicherung, mit welcher die<br />
Strukturqualität bei <strong>der</strong> Erbr<strong>in</strong>gung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> (e<strong>in</strong>schl. <strong>der</strong> ggf.<br />
erfor<strong>der</strong>lichen Polypektomien) gesichert werden soll. Die Vere<strong>in</strong>barung regelt die<br />
fachlichen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung<br />
von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong> (Leistungen<br />
nach den Nrn. 156, 760 bis 775 des E<strong>in</strong>heitlichen Bewertungsmaßstabes).<br />
§ 2<br />
Genehmigungspflicht<br />
Die Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> im Rahmen <strong>der</strong> vertragsärztlichen<br />
<strong>Versorgung</strong> durch die an <strong>der</strong> vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong> teilnehmenden<br />
Ärzte ist erst nach Erteilung <strong>der</strong> Genehmigung durch die Kassenärztliche<br />
Vere<strong>in</strong>igung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn <strong>der</strong> Arzt die nachstehenden<br />
fachlichen und apparativen Voraussetzungen gemäß den §§ 4 und 5 im E<strong>in</strong>zelnen<br />
erfüllt. Die Genehmigung ist mit <strong>der</strong> Auflage zu erteilen, dass die festgelegten<br />
M<strong>in</strong>destanfor<strong>der</strong>ungen bezüglich <strong>der</strong> jährlich durchzuführenden <strong>Koloskopie</strong>n (§ 6)<br />
erfüllt werden und <strong>der</strong> Arzt an den Maßnahmen zur Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität<br />
(§ 7) erfolgreich teilnimmt.<br />
§ 3<br />
Genehmigungsvoraussetzung<br />
Die Erfüllung <strong>der</strong> <strong>in</strong> § 2 genannten Voraussetzungen ist gegenüber <strong>der</strong> Kassenärztlichen<br />
Vere<strong>in</strong>igung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt C dieser<br />
Vere<strong>in</strong>barung. Das Nähere zur Durchführung des Genehmigungsverfahrens (z. B.<br />
Inhalte <strong>der</strong> Kolloquien, Zusammensetzung <strong>der</strong> Kommissionen) regelt die Kassenärztliche<br />
Bundesvere<strong>in</strong>igung <strong>in</strong> Richtl<strong>in</strong>ien nach § 75 Abs. 7 SGB V.<br />
48
Abschnitt B<br />
Fachliche und apparative Voraussetzungen<br />
§ 4<br />
Fachliche Befähigung<br />
(1) Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen<br />
<strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> gilt als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt<br />
und durch Zeugnisse und Besche<strong>in</strong>igungen gemäß § 9 Abs. 1 nachgewiesen<br />
werden:<br />
1. Berechtigung zum Führen <strong>der</strong><br />
– Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie',<br />
– Gebietsbezeichnung 'Innere Mediz<strong>in</strong>' mit dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde<br />
Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>,<br />
– Gebietsbezeichnung ’K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie’ mit dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde<br />
Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong> o<strong>der</strong><br />
– Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern <strong>der</strong> Chirurg nach dem für ihn<br />
maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n<br />
berechtigt ist.<br />
2. Selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung <strong>der</strong> Befunde<br />
von 200 <strong>Koloskopie</strong>n und 50 Polypektomien unter Anleitung <strong>in</strong>nerhalb<br />
von 2 Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung<br />
und Abrechung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong>. Soweit die gefor<strong>der</strong>te Anzahl<br />
von <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien unter Anleitung erbracht, nicht<br />
jedoch <strong>in</strong>nerhalb des gefor<strong>der</strong>ten Zeitraums durchgeführt wurden, können<br />
<strong>in</strong>nerhalb dieses Zeitraum selbstständig durchgeführte <strong>Koloskopie</strong>n und<br />
Polypektomien angerechnet werden. Bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgen selbstständige<br />
Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 100 Sigmoido-<br />
<strong>Koloskopie</strong>n unter Anleitung.<br />
3. Die Anleitung nach <strong>der</strong> Nr. 2 hat bei e<strong>in</strong>em Arzt stattzuf<strong>in</strong>den, <strong>der</strong> nach <strong>der</strong><br />
Weiterbildungsordnung <strong>in</strong> vollem Umfang für die Weiterbildung im Gebiet<br />
Innere Mediz<strong>in</strong>, Chirurgie, K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie o<strong>der</strong> im Schwerpunkt Gastroenterologie<br />
befugt ist.<br />
(2) Näheres zu den Zeugnissen und Kolloquien regelt § 9.<br />
49
§ 5<br />
Apparative Voraussetzungen<br />
Der Arzt muss e<strong>in</strong>e geeignete Notfallausstattung vorhalten. Hierfür s<strong>in</strong>d m<strong>in</strong>destens<br />
folgende Anfor<strong>der</strong>ungen an die apparative Notfallausstattung zu erfüllen und gegenüber<br />
<strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung nachzuweisen:<br />
a) Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel)<br />
b) Absaugvorrichtung<br />
c) Sauerstoffversorgung<br />
d) Defibrillator mit E<strong>in</strong>kanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop<br />
e) Pulsoxymetrie und Rufanlage<br />
§ 6<br />
Auflage zur Aufrechterhaltung <strong>der</strong> fachlichen Befähigung<br />
(1) Für Ärzte ohne die Gebietsbezeichnung ’K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie’, denen e<strong>in</strong>e Genehmigung<br />
für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> erteilt<br />
worden ist, besteht folgende Auflage zur Aufrechterhaltung <strong>der</strong> fachlichen<br />
Befähigung:<br />
1. Die Auflage gilt als erfüllt, wenn <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Abstand von jeweils 12 Monaten<br />
nachgewiesen wird, dass <strong>der</strong> Arzt <strong>in</strong>nerhalb dieses Zeitraums m<strong>in</strong>destens<br />
200 totale <strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schl. des Zoekums), davon <strong>in</strong> m<strong>in</strong>destens 10<br />
Fällen e<strong>in</strong>e Polypektomie durchgeführt hat. Die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung<br />
stellt fest, ob <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>liche Nachweis geführt ist. Soweit <strong>der</strong> Nachweis<br />
nicht geführt wurde, teilt dieses die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung dem<br />
Arzt unverzüglich mit.<br />
2. Kann <strong>der</strong> Nachweis nach Ablauf von weiteren auf den <strong>in</strong> Abs. 1 genannten<br />
Zeitraum folgenden 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung<br />
zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
wi<strong>der</strong>rufen.<br />
3. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
wird auf Antrag wie<strong>der</strong> erteilt, wenn <strong>der</strong> Arzt nachweisen kann,<br />
dass er <strong>in</strong>nerhalb von 6 aufe<strong>in</strong>an<strong>der</strong>folgenden Monaten seit Wi<strong>der</strong>ruf <strong>der</strong><br />
Genehmigung m<strong>in</strong>destens 50 totale <strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schl. des Zoekums)<br />
e<strong>in</strong>schl. <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>lichen Polypektomien unter <strong>der</strong> Anleitung e<strong>in</strong>es gemäß<br />
§ 4 Abs. 1 Nr. 3 befugten Arztes durchgeführt hat. In diesem Falle müssen<br />
die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach den §§ 4 und 5 nicht<br />
erneut nachgewiesen werden.<br />
(2) Der Arzt hat gegenüber <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung durch die Vorlage<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bilddokumentation zu belegen, dass er die <strong>in</strong> den im Abs. 1<br />
festgelegten Zeiträumen gefor<strong>der</strong>te Anzahl von totalen <strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schl.<br />
des Zoekums) und Polypektomien durchgeführt hat. Sonstige durchgeführte totale<br />
<strong>Koloskopie</strong>n (e<strong>in</strong>schl. des Zoekums) und Polypektomien s<strong>in</strong>d bei entsprechendem<br />
Nachweis gemäß Satz 1 auf die nachzuweisende Anzahl von E<strong>in</strong>griffen<br />
nach Abs. 1 anzurechnen.<br />
50
§ 7<br />
Maßnahmen zur Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität<br />
(1) Zur Sicherstellung <strong>der</strong> Hygienequalität bei <strong>der</strong> Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n<br />
werden regelmäßig geeignete hygienisch-mikrobiologische Überprüfungen <strong>der</strong><br />
Aufbereitung <strong>der</strong> Endoskope <strong>in</strong> <strong>der</strong> Arztpraxis durchgeführt.<br />
(2) Die Überprüfung umfasst die hygienisch-mikrobiologische Kontrolle<br />
a) von maximal 2 Koloskopen mittels<br />
1. Durchspülung von Endoskopkanälen (z.B. Instrumentierkanal und L/W-<br />
Kanal) und<br />
2. Abstrichen von Endoskopstellen (z.B. Kanale<strong>in</strong>gänge am Distalende),<br />
welche <strong>der</strong> Re<strong>in</strong>igung und Des<strong>in</strong>fektion nur schwer zugänglich s<strong>in</strong>d<br />
sowie<br />
b) die während <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> verwendeten Lösungen <strong>der</strong> Optikspülsysteme.<br />
Soweit manuelle und masch<strong>in</strong>elle Aufbereitungsverfahren zur Anwendung kommen,<br />
s<strong>in</strong>d maximal 2 Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren.<br />
(3) Die stichprobenhafte Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität <strong>in</strong> <strong>der</strong> Arztpraxis erfolgt<br />
e<strong>in</strong>mal pro Kalen<strong>der</strong>halbjahr. Die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung teilt dem Arzt<br />
den Kalen<strong>der</strong>monat <strong>der</strong> Überprüfung mit.<br />
(4) Die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung beauftragt mit <strong>der</strong> Überprüfung e<strong>in</strong> von ihr anerkanntes<br />
Hygiene-Institut. E<strong>in</strong> Hygiene-Institut kann dann anerkannt werden,<br />
wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und nachgewiesen werden:<br />
1. Der Leiter des Hygiene-Instituts muss berechtigt se<strong>in</strong>, die Gebietsbezeichnung<br />
'Hygiene und Umweltmediz<strong>in</strong>' o<strong>der</strong> 'Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie'<br />
zu führen.<br />
2. Es muss e<strong>in</strong>e schriftliche Erklärung vorliegen, <strong>in</strong> <strong>der</strong> sich das Hygiene-<br />
Institut verpflichtet hat, dass die Durchführung <strong>der</strong> hygienisch-mikrobiologischen<br />
Kontrolle sowie die Probenverarbeitung, Kulturmethodik und<br />
Keimdifferenzierung nach dem allgeme<strong>in</strong> anerkannten Stand von Mediz<strong>in</strong><br />
und Wissenschaft erfolgen. Die entsprechenden Empfehlungen des Robert<br />
Koch-Institutes (RKI), welche <strong>in</strong> den 'Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygiene<br />
bei <strong>der</strong> Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischer Zusatz<strong>in</strong>strumentariums'<br />
festgelegt s<strong>in</strong>d, s<strong>in</strong>d vom Hygiene-Institut zu beachten.<br />
(5) Die Überprüfung erfolgt durch das Hygiene-Institut <strong>in</strong> <strong>der</strong> Arztpraxis. Das Ergebnis<br />
<strong>der</strong> Überprüfung soll dem Arzt durch die zuständige Kassenärztliche<br />
Vere<strong>in</strong>igung <strong>in</strong>nerhalb von 2 Wochen nach <strong>der</strong> Probenentnahme mitgeteilt werden.<br />
Soweit Mängel bestehen, wird <strong>der</strong> Arzt über Art und Umfang dieser Mängel<br />
<strong>in</strong>formiert. Er soll durch die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung e<strong>in</strong>gehend beraten<br />
werden, <strong>in</strong> welcher Form sie behoben werden können. Die Beratung zur Behebung<br />
<strong>der</strong> Mängel kann mit Zustimmung des Arztes auch <strong>in</strong> <strong>der</strong> Arztpraxis<br />
durchgeführt werden.<br />
51
(6) Die Anfor<strong>der</strong>ungen an e<strong>in</strong>e sachgerechte Hygienequalität gelten als erfüllt bei<br />
a) fehlendem Nachweis von Escherichia coli, an<strong>der</strong>en Enterobacteriacae o-<br />
<strong>der</strong> Enterokokken,<br />
b) fehlendem Nachweis von Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, an<strong>der</strong>en Pseudomonaden<br />
o<strong>der</strong> weiteren Nonfermentern,<br />
c) fehlendem Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie<br />
Staphylococcus aureus sowie<br />
d) maximaler Keimbelastung von ≤ 10 KBE pro ml <strong>in</strong> <strong>der</strong> Probe <strong>der</strong> Durchspüllösung<br />
und <strong>der</strong> Lösung des Optikspülsysteme.<br />
(7) Werden die <strong>in</strong> Abs. 6 festgelegten Anfor<strong>der</strong>ungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung<br />
<strong>in</strong>nerhalb des nachfolgenden Kalen<strong>der</strong>halbjahres zu erfolgen.<br />
(8) Werden die <strong>in</strong> Abs. 6 festgelegten Anfor<strong>der</strong>ungen nicht erfüllt, gilt folgendes:<br />
a) Die Hygienequalität wird <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>es Zeitraums <strong>der</strong> nachfolgenden<br />
3 Monate im Verfahren nach Abs. 2, 4 bis 6 erneut überprüft.<br />
b) Werden die Anfor<strong>der</strong>ungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung <strong>in</strong>nerhalb<br />
des nachfolgenden Kalen<strong>der</strong>halbjahres zu erfolgen.<br />
c) Werden die Anfor<strong>der</strong>ungen erneut nicht erfüllt, gilt folgendes:<br />
1. Der Fortbestand <strong>der</strong> Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung<br />
von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> wird von nachfolgenden Auflagen abhängig<br />
gemacht. Der Arzt muss <strong>in</strong>nerhalb von 6 Wochen die Erfüllung<br />
<strong>der</strong> Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygienequalität nach Abs. 6, die<br />
durch e<strong>in</strong> Labor nach Abs. 4 kontrolliert worden ist, gegenüber <strong>der</strong><br />
Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung nachweisen. Bis zu diesem Nachweis<br />
dürfen Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong><br />
nicht ausgeführt und abgerechnet werden.<br />
2. Wird <strong>der</strong> Nachweis nach Nr. 1 geführt, ist die Überprüfung nach<br />
Buchstabe a) erneut zu wie<strong>der</strong>holen. Werden die Anfor<strong>der</strong>ungen erneut<br />
nicht erfüllt o<strong>der</strong> wird <strong>der</strong> Nachweis nach Nr. 1 nicht geführt, ist<br />
die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen<br />
<strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> zu wi<strong>der</strong>rufen.<br />
Die Genehmigung ist auch zu wi<strong>der</strong>rufen, wenn <strong>der</strong> Arzt nicht bereit ist, die Ü-<br />
berprüfung <strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Arztpraxis durchführen zu lassen. E<strong>in</strong> erneuter Antrag auf<br />
Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach <strong>der</strong> Mitteilung über den Wi<strong>der</strong>ruf<br />
<strong>der</strong> Genehmigung gestellt werden.<br />
52
Abschnitt C<br />
Verfahren<br />
§ 8<br />
Genehmigung und Wi<strong>der</strong>ruf<br />
(1) Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong><br />
<strong>Koloskopie</strong> s<strong>in</strong>d an die zuständige Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung zu stellen. Über<br />
die Anträge und über den Wi<strong>der</strong>ruf o<strong>der</strong> die Rücknahme e<strong>in</strong>er erteilten Genehmigung<br />
entscheiden die zuständigen Stellen <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung.<br />
(2) Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Besche<strong>in</strong>igungen<br />
hervorgeht, dass die <strong>in</strong> den §§ 4 und 5 genannten fachlichen und apparativen<br />
Voraussetzungen erfüllt s<strong>in</strong>d.<br />
(3) Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong><br />
ist zu wi<strong>der</strong>rufen, wenn <strong>der</strong> Arzt die Auflage zur fachlichen Befähigung<br />
gemäß § 6 o<strong>der</strong> die Anfor<strong>der</strong>ungen an die Hygienequalität gemäß § 7 nicht erfüllt.<br />
(4) Die Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen können die zuständigen Kommissionen<br />
beauftragen, die apparativen Gegebenheiten daraufh<strong>in</strong> zu überprüfen, ob sie<br />
den Bestimmungen gemäß dieser Vere<strong>in</strong>barung entsprechen. Die Genehmigung<br />
für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> wird<br />
nur erteilt, wenn <strong>der</strong> Arzt <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em Antrag se<strong>in</strong> E<strong>in</strong>verständnis zur Durchführung<br />
e<strong>in</strong>er solchen Überprüfung und zur Durchführung <strong>der</strong> Überprüfungen zur<br />
Hygienequalität nach § 7 erklärt.<br />
53
§ 9<br />
Zeugnisse und Kolloquien<br />
(1) Der Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung s<strong>in</strong>d für den Nachweis <strong>der</strong> fachlichen Befähigung<br />
gemäß § 4 <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e folgende Besche<strong>in</strong>igungen vorzulegen:<br />
1. Urkunde über die Berechtigung zum Führen<br />
− <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung Innere Mediz<strong>in</strong> o<strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie und Besche<strong>in</strong>igung<br />
<strong>der</strong> Ärztekammer über den Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde 'Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>'<br />
− <strong>der</strong> Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie' o<strong>der</strong><br />
− <strong>der</strong> Gebietsbezeichnung 'Chirurgie' und <strong>der</strong> Bestätigung <strong>der</strong> zuständigen<br />
Ärztekammer, dass die Berechtigung nach dem Weiterbildungsrecht<br />
zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n besteht.<br />
2. Zeugnisse, welche von dem zur Weiterbildung befugten Arzt unterzeichnet<br />
s<strong>in</strong>d und m<strong>in</strong>destens folgende Angaben be<strong>in</strong>halten:<br />
− Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes <strong>der</strong> Abteilung,<br />
<strong>in</strong> welcher die Anleitung stattfand<br />
− Zahl <strong>der</strong> vom Antragsteller selbstständig durchgeführten <strong>Koloskopie</strong>n<br />
und Polypektomien unter Anleitung<br />
− Beurteilung <strong>der</strong> fachlichen Befähigung des Antragstellers zur selbstständigen<br />
Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung <strong>der</strong> Befunde<br />
von <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien.<br />
3. Dokumentationen <strong>der</strong> gemäß § 4 nachzuweisenden Anzahl von durchgeführten<br />
Polypektomien.<br />
(2) Bestehen trotz <strong>der</strong> vorgelegten Zeugnisse und Besche<strong>in</strong>igungen begründete<br />
Zweifel an <strong>der</strong> fachlichen Befähigung, so kann die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung<br />
die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen<br />
<strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> von <strong>der</strong> erfolgreichen Teilnahme an e<strong>in</strong>em Kolloquium abhängig<br />
machen. Das gleiche gilt, wenn <strong>der</strong> antragstellende Arzt im Vergleich zu<br />
dieser Vere<strong>in</strong>barung e<strong>in</strong>e abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist.<br />
Die nachzuweisenden Zahlen von <strong>Koloskopie</strong>n und Polypektomien können<br />
durch e<strong>in</strong> Kolloquium nicht ersetzt werden.<br />
54
Abschnitt D<br />
§ 10<br />
Inkrafttreten, Übergangsregelung<br />
(1) Diese Vere<strong>in</strong>barung tritt am 1. Oktober 2002 <strong>in</strong> Kraft.<br />
(2) Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Vere<strong>in</strong>barung <strong>Koloskopie</strong>n <strong>in</strong> <strong>der</strong> vertragsärztlichen<br />
<strong>Versorgung</strong> erbracht haben, erhalten e<strong>in</strong>e Genehmigung zur Ausführung<br />
und Abrechnung dieser Leistungen, wenn sie folgende Voraussetzungen<br />
erfüllen:<br />
a) Berechtigung zum Führen <strong>der</strong><br />
– Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie',<br />
– Gebietsbezeichnung 'Innere Mediz<strong>in</strong>' mit dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde<br />
Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>,<br />
– Gebietsbezeichnung ’K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie’ mit dem Erwerb <strong>der</strong> Fachkunde<br />
Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong> o<strong>der</strong><br />
– Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern <strong>der</strong> Chirurg nach dem für ihn<br />
maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von <strong>Koloskopie</strong>n<br />
berechtigt ist.<br />
b) Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von<br />
Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong>nerhalb von 3 Monaten nach Inkrafttreten<br />
dieser Vere<strong>in</strong>barung an die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung<br />
c) Nachweis von 200 selbstständig durchgeführten totalen <strong>Koloskopie</strong>n<br />
(e<strong>in</strong>schl. des Zoekums) und 50 selbstständig durchgeführten Polypektomien<br />
<strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong> letzten 2 Jahre vor dem Inkrafttreten dieser Vere<strong>in</strong>barung<br />
durch die Vorlage <strong>der</strong> schriftlichen o<strong>der</strong> bildlichen Dokumentation. §<br />
6 Abs. 2 Satz 2 gilt entsprechend. Bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgen Nachweis von 100<br />
selbstständig durchgeführten Sigmoido-<strong>Koloskopie</strong>n vor dem Inkrafttreten<br />
dieser Vere<strong>in</strong>barung.<br />
d) Nachweis <strong>der</strong> Erfüllung <strong>der</strong> <strong>in</strong> den § 5 genannten Voraussetzungen an die<br />
apparative Ausstattung mit <strong>der</strong> Antragstellung<br />
e) Nachweis über die erste erfolgreiche Teilnahme an den Maßnahmen zur<br />
Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität <strong>in</strong>nerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten<br />
<strong>der</strong> Vere<strong>in</strong>barung.<br />
(3) Ärzte, welche die Anfor<strong>der</strong>ungen nach Abs. 2 Buchstabe c) nicht erfüllen, jedoch<br />
vor dem Inkrafttreten <strong>der</strong> Vere<strong>in</strong>barung Leistungen <strong>der</strong> <strong>Koloskopie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong> regelmäßig erbracht haben, erhalten e<strong>in</strong>e Genehmigung<br />
zur Ausführung und Abrechnung <strong>der</strong> Leistungen nach den Nrn. 760<br />
bis 775 des E<strong>in</strong>heitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), wenn sie die Anfor<strong>der</strong>ungen<br />
nach Abs. 2 Buchstaben a, b, d und e erfüllen. Kann <strong>der</strong> Arzt nach Erteilung<br />
dieser Genehmigung nachweisen, dass er die <strong>in</strong> Abs. 2 Buchstabe c) festgelegten<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen erfüllt, erteilt die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung dem Arzt<br />
die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung <strong>der</strong> Leistung <strong>der</strong> Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong><br />
des E<strong>in</strong>heitlichen Bewertungsmaßstabes (Nr. 156 EBM).<br />
55
Protokollnotizen:<br />
(1) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob und <strong>in</strong> welcher Weise die<br />
Maßnahmen zur Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität fortgeführt werden, werden<br />
die Ergebnisse <strong>der</strong> Überprüfungen zur Hygienequalität nach § 7 jährlich ausgewertet.<br />
(2) Die Vertragspartner werden nach dem Ablauf von e<strong>in</strong>em Jahr nach Inkrafttreten<br />
<strong>der</strong> Vere<strong>in</strong>barung auf <strong>der</strong> Grundlage <strong>der</strong> Angaben <strong>der</strong> Ärzte zur Anzahl <strong>der</strong><br />
durchgeführten <strong>Koloskopie</strong>n prüfen, ob die Anfor<strong>der</strong>ungen zur Aufrechterhaltung<br />
<strong>der</strong> fachlichen Befähigung nach § 6 ggf. zu unerwünschten Folgen <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Versorgung</strong> geführt haben. Die Partner <strong>der</strong> Bundesmantelverträge werden entsprechend<br />
dem Ergebnis dieser Prüfung entscheiden, ob und ggf. welche Maßnahmen<br />
zu ergreifen s<strong>in</strong>d.<br />
(3) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob die Auflagen zur Aufrechterhaltung<br />
<strong>der</strong> fachlichen Befähigung bei <strong>der</strong> Durchführung von Polypektomien<br />
nach § 6 ausreichend s<strong>in</strong>d, werden arztbezogen die jährlich durchgeführten Polypektomien<br />
ausgewertet.<br />
(4) Die Vertragspartner werden bis zum 1. April 2003 prüfen, ob und ggf. <strong>in</strong>wieweit<br />
spezifische Anfor<strong>der</strong>ungen an die Dokumentation von 'kurativ' durchgeführten<br />
<strong>Koloskopie</strong>n festgelegt werden.<br />
56
EBM-Än<strong>der</strong>ungen mit Wirkung zum 1.10. 2002 und 1.01.2003<br />
Bekanntmachungen:<br />
Beschluss zu Än<strong>der</strong>ungen des E<strong>in</strong>heitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)<br />
durch den Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 3 SGB V <strong>in</strong> <strong>der</strong> 77. Sitzung<br />
(schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum 1. Oktober 2002 und zum 1.<br />
Januar 2003<br />
Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 38 vom 20.09.02, Seite A-2509<br />
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvere<strong>in</strong>igung<br />
Teil A<br />
mit Wirkung zum 1. Oktober 2002<br />
1. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Allgeme<strong>in</strong>en Bestimmungen A I, Teil B, 5.<br />
. . .<br />
B IX. Nrn. 100 bis 164<br />
. . .<br />
2. Än<strong>der</strong>ung des ersten Absatzes <strong>der</strong> Präambel zum Abschnitt B<br />
IX.<br />
Die gemäß den Richtl<strong>in</strong>ien des Bundesausschusses <strong>der</strong> Ärzte und<br />
Krankenkassen vorgeschriebenen Dokumentationen sowie die notwendigen<br />
Besche<strong>in</strong>igungen s<strong>in</strong>d Bestandteil <strong>der</strong> Leistungen, ebenso<br />
wie Bilddokumentationen bei Ultraschall- und koloskopischen Untersuchungen.<br />
3. Neuaufnahme e<strong>in</strong>es fünften Absatzes <strong>der</strong> Präambel zum Abschnitt<br />
B IX.<br />
Neben den Leistungen nach den Nrn. 154 und 156 s<strong>in</strong>d die Leistungen<br />
nach den Nrn. 10 und 17 nicht berechnungsfähig.<br />
4. Neuaufnahme <strong>der</strong> Leistungsposition nach <strong>der</strong> Nr. 154<br />
154* Beratung über die und Motivation zur Teilnahme am Programm<br />
zur Früherkennung des kolorektalen Karz<strong>in</strong>oms, e<strong>in</strong>schließlich Information<br />
über Inhalt, Ziel und Zweck des Programms, Häufigkeit und<br />
Krankheitsbild, Effektivität und Wirksamkeit <strong>der</strong> Früherkennungsmaßnahme,<br />
Nachteile, Risiken und Vorgehensweise bei e<strong>in</strong>em positiven<br />
Befund, Ausgabe des Merkblatts nach Anlage IV <strong>der</strong> Krebsfrüherkennungsrichtl<strong>in</strong>ien,<br />
e<strong>in</strong>mal, möglichst frühzeitig nach Vollendung des 55.<br />
Lebensjahres . . . . . . . . . . . 180<br />
5. Neuaufnahme e<strong>in</strong>er Anmerkung nach <strong>der</strong> Nr. 154<br />
Die Leistung nach Nr. 154 gemäß B 3.b (bei Frauen) beziehungsweise<br />
gemäß C 2.b (bei Männern) <strong>der</strong> Krebsfrüherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien kann<br />
bei anspruchsberechtigten Patienten jeweils nur e<strong>in</strong>mal abgerechnet<br />
werden.<br />
57
6. Neuaufnahme <strong>der</strong> Leistungsposition nach <strong>der</strong> Nr. 156<br />
156* Totale <strong>Koloskopie</strong>, e<strong>in</strong>schl. des Zökums, gemäß den Krebsfrüherkennungsrichtl<strong>in</strong>ien,<br />
e<strong>in</strong>schließlich Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong><br />
und zur Prämedikation, m<strong>in</strong>destens 24 Stunden vor dem E<strong>in</strong>griff,<br />
Aufklärung zum Vorgehen und zu e<strong>in</strong>er möglichen Polypenabtragung<br />
und an<strong>der</strong>er therapeutischer Maßnahmen <strong>in</strong> <strong>der</strong>selben Sitzung, Information<br />
zu Ablauf und Dauer <strong>der</strong> Darmre<strong>in</strong>igung, Aushändigung aller<br />
Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung<br />
des Ger<strong>in</strong>nungsstatus, Foto-/Videodokumentation, Dokumentation<br />
mittels Vordruck 1 <strong>der</strong> Anlage III <strong>der</strong><br />
Krebsfrüherkennungsrichtl<strong>in</strong>ien, Nachbeobachtung und -betreuung,<br />
E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Maßnahmen <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität und<br />
Vorhaltung <strong>der</strong> geeigneten Notfallausstattung, gemäß <strong>der</strong> Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung<br />
zur Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong> gemäß § 135<br />
Abs. 2 SGB V, ggf. e<strong>in</strong>schließlich Probeexzision(en), ggf. e<strong>in</strong>schließlich<br />
Lagekontrolle durch e<strong>in</strong> bildgebendes Verfahren, ggf. e<strong>in</strong>schließlich<br />
Sedierung . . . . . . . . . 4100<br />
7. Neuaufnahme e<strong>in</strong>er Anmerkung nach <strong>der</strong> Nr. 156<br />
Die Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 156 ist nur nach Genehmigung durch die<br />
zuständige Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung berechnungsfähig.<br />
8. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende nach <strong>der</strong> Nr. 159<br />
159* Untersuchung auf Blut im Stuhl unter Verwendung von drei Testbriefchen<br />
gemäß den Krebsfrüherkennungs-Richtl<strong>in</strong>ien, e<strong>in</strong>schließlich<br />
Kosten . . . . . . . . . . . 50<br />
9. Neuaufnahme <strong>der</strong> Leistungsposition nach <strong>der</strong> Nr. 163<br />
163* Zuschlag zu <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 156 für die vollständige<br />
Abtragung e<strong>in</strong>es o<strong>der</strong> mehrerer Polypen mittels Hochfrequenzelektroschl<strong>in</strong>ge<br />
. . . . . . . . . . . . . . 795<br />
10. Neuaufnahme <strong>der</strong> Leistungsposition nach <strong>der</strong> Nr. 164<br />
164* Histologische Untersuchung e<strong>in</strong>es im Rahmen e<strong>in</strong>er Früherkennungskoloskopie<br />
gewonnenen Polypen mit m<strong>in</strong>destens acht Schnitten<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 285<br />
H<strong>in</strong>weis zur Leistung nach Nr. 763:<br />
Die Leistung nach Nr. 763 kann nur bis zum 31. 12. 2002 berechnet<br />
werden.<br />
11. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende und Leistungsbewertung <strong>der</strong><br />
Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 764<br />
764* Totale <strong>Koloskopie</strong>, e<strong>in</strong>schließlich des Zökums, e<strong>in</strong>schließlich<br />
Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong> und zur Prämedikation, m<strong>in</strong>destens<br />
24 Stunden vor dem E<strong>in</strong>griff, Aufklärung zum Vorgehen und zu<br />
e<strong>in</strong>er möglichen Polypenabtragung und an<strong>der</strong>er therapeutischer Maßnahmen<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong>selben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer <strong>der</strong><br />
Darmre<strong>in</strong>igung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung,<br />
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Ger<strong>in</strong>nungsstatus, Foto-<br />
/Videodokumentation, Nachbeobachtung und -betreuung, E<strong>in</strong>haltung<br />
<strong>der</strong> Maßnahmen <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität und Vorhaltung<br />
<strong>der</strong> geeigneten Notfallausstattung, gemäß § 5 und<br />
§ 7 <strong>der</strong> Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur Früherkennungs-<br />
<strong>Koloskopie</strong> gemäß<br />
§ 135 Abs. 2 SGB V, ggf. e<strong>in</strong>schließlich Probeexzision(en), ggf. e<strong>in</strong>schließlich<br />
Lagekontrolle durch e<strong>in</strong> bildgebendes<br />
Verfahren, ggf. e<strong>in</strong>schließlich Sedierung . . . . . . . . . . . . . . 4100<br />
58
12. Neuaufnahme e<strong>in</strong>er Anmerkung nach <strong>der</strong> Nr. 764<br />
Die Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 764 ist nur nach Genehmigung durch die<br />
zuständige Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung berechnungsfähig.<br />
13. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende und Leistungsbewertung <strong>der</strong><br />
Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 765<br />
765* Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 740, 741 und 755 bis<br />
764 für die vollständige Abtragung e<strong>in</strong>es o<strong>der</strong> mehrerer Polypen<br />
und/o<strong>der</strong> Schl<strong>in</strong>genbiopsie(n) mittels Hochfrequenzelektroschl<strong>in</strong>ge<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795<br />
14. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 768<br />
768* Zuschlag für die Durchführung<br />
<strong>der</strong> Leistungen nach den Nrn. 740, 741, 760 o<strong>der</strong> 763 als Videogastroskopie<br />
bzw. -koloskopie, e<strong>in</strong>schließlich Aufzeichnung . .. . . . . . . . . . . . 120<br />
Teil B<br />
mit Wirkung zum 1. Januar 2003<br />
1. Streichung <strong>der</strong> Leistungsposition Nr. 763<br />
2. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 764<br />
764* Totale <strong>Koloskopie</strong>, e<strong>in</strong>schließlich des Zökums, e<strong>in</strong>schließlich Patientenaufklärung zur <strong>Koloskopie</strong><br />
und zur Prämedikation, m<strong>in</strong>destens 24 Stunden vor dem E<strong>in</strong>griff, Aufklärung zum Vorgehen und zu<br />
e<strong>in</strong>er möglichen Polypenabtragung und an<strong>der</strong>er therapeutischer Maßnahmen <strong>in</strong> <strong>der</strong>selben Sitzung,<br />
Information zu Ablauf und Dauer <strong>der</strong> Darmre<strong>in</strong>igung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmre<strong>in</strong>igung,<br />
Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Ger<strong>in</strong>nungsstatus, Foto-/Videodokumentation,<br />
Nachbeobachtung und -betreuung, E<strong>in</strong>haltung <strong>der</strong> Maßnahmen <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> Hygienequalität<br />
und Vorhaltung <strong>der</strong> geeigneten Notfallausstattung, gemäß <strong>der</strong> Qualitätssicherungsvere<strong>in</strong>barung zur<br />
kurativen <strong>Koloskopie</strong> gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, ggf. e<strong>in</strong>schließlich<br />
Probeexzision(en), ggf. e<strong>in</strong>schließlich<br />
Lagekontrolle durch e<strong>in</strong> bildgebendes Verfahren, ggf. e<strong>in</strong>schließlich Sedierung . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . 4100<br />
3. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 767<br />
767* Zuschlag zu <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 764 für die Untersuchung des term<strong>in</strong>alen Ileums . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . 350<br />
4. Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Leistungslegende <strong>der</strong> Leistung nach <strong>der</strong> Nr. 768<br />
768* Zuschlag für die Durchführung <strong>der</strong> Leistungen nach den Nrn. 740, 741, als Videogastroskopie<br />
bzw. -koloskopie, e<strong>in</strong>schließlich Aufzeichnung . . . . . . . . . 120<br />
59
Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-<strong>Koloskopie</strong><br />
60
Merkblatt zum Darmkrebs-Früherkennungsprogramm ab 1.10.2002<br />
Bundesausschuss <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />
Merkblatt zur Darmkrebsfrüherkennung<br />
Sehr geehrte Patient<strong>in</strong>,<br />
sehr geehrter Patient,<br />
früh erkannt heißt meist besser heilbar. Auch <strong>der</strong> Dickdarm- bzw. Enddarmkrebs (<strong>der</strong> Arzt<br />
spricht von kolorektalen Karz<strong>in</strong>omen), <strong>der</strong> <strong>in</strong> Deutschland die zweithäufigste Krebstodesursache<br />
ist, hat durch Früherkennung viel von se<strong>in</strong>em bisherigen Schrecken e<strong>in</strong>gebüßt.<br />
Das neukonzipierte Programm zur Früherkennung kolorektaler Karz<strong>in</strong>ome bietet nunmehr<br />
mit dem zusätzlichen Angebot <strong>der</strong> Darmspiegelung (<strong>Koloskopie</strong>) die Chance, bereits Vorstufen<br />
von Krebs zu entdecken und zu entfernen, sodass Krebs gar nicht mehr erst entstehen<br />
muss.<br />
Es werden ab jetzt zwei verschiedene Untersuchungsmethoden <strong>der</strong> Früherkennung angeboten.<br />
Vielleicht haben Sie sogar schon davon gehört bzw. haben schon e<strong>in</strong>e mitgemacht.<br />
• Der Papierstreifentest (Okkultblut-Test)<br />
Hierbei wird <strong>der</strong> Stuhlgang über drei Tage auf m<strong>in</strong>imale, mit dem Auge nicht sichtbare,<br />
Blutspuren untersucht. Sie müssen zu Hause e<strong>in</strong>e kle<strong>in</strong>e Stuhlprobe auf e<strong>in</strong>en vorgefertigten<br />
Teststreifen (den Sie vorher von Ihrem Arzt erhalten) aufbr<strong>in</strong>gen und diese dann <strong>in</strong><br />
Ihrer Arztpraxis abgeben. Das Labor kann dann selbst kle<strong>in</strong>ste Blut-Beimengungen im<br />
Stuhl feststellen, was auf e<strong>in</strong>en möglichen Dickdarmkrebs h<strong>in</strong>weisen kann.<br />
Womit wir bereits beim Problem wären: Der Papierstreifentest ist nicht perfekt. Blutspuren<br />
im Stuhl können viele Ursachen haben, wie z. B. Blutungen aus Hämorrhoiden (e<strong>in</strong><br />
positiver Test ist jedoch selbst bei blutenden Hämorrhoiden meist e<strong>in</strong> H<strong>in</strong>weis auf e<strong>in</strong>e<br />
an<strong>der</strong>e Blutung im Magen-Darm-Bereich und nicht auf die Hämorrhoiden). Und manchmal<br />
zeigt <strong>der</strong> Test nach dem Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln (z. B. manchen<br />
Gemüsearten, Fleisch) und Medikamenten (Eisentabletten, Aspir<strong>in</strong>, Vitam<strong>in</strong> C etc.)<br />
fälschlicherweise die gleiche Reaktion wie bei Blutspuren an, obwohl ke<strong>in</strong> Blut im Stuhl<br />
ist.<br />
E<strong>in</strong> negativer Test, d. h. ke<strong>in</strong> Blutnachweis im Stuhl, ist auch ke<strong>in</strong> sicherer Beweis, dass<br />
ke<strong>in</strong> Dickdarmkrebs vorliegt, denn e<strong>in</strong> Tumor kann, muss aber nicht immer bluten.<br />
Daher sollten Sie wissen: Auch mit e<strong>in</strong>em unauffälligen Testergebnis gilt es, auf Auffälligkeiten<br />
beim Stuhlgang zu achten – <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e auf sichtbare Blutspuren –, aber<br />
auch auf neu aufgetretenen Durchfall o<strong>der</strong> Verstopfung. Dann sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen.<br />
61
Trotzdem bleibt diese e<strong>in</strong>fache Testart e<strong>in</strong>e s<strong>in</strong>nvolle E<strong>in</strong>richtung zur unkomplizierten<br />
aber eben auch störanfälligen Früherkennung e<strong>in</strong>es Dickdarmkrebses. Vorausgesetzt,<br />
man hält sich an den jährlichen Turnus ab dem 50. Lebensjahr.<br />
Statistiken haben gezeigt, dass – bei jährlicher Teilnahme – gemessen über e<strong>in</strong>en Zeitraum<br />
von 10 Jahren, bei jedem dritten Teilnehmer e<strong>in</strong> positives Testergebnis zu f<strong>in</strong>den<br />
ist. Positives Testergebnis heißt, dass Blut im Stuhl festgestellt wurde. Das heißt aber<br />
nicht zwangsläufig, dass Darmkrebs die Ursache dafür ist. Meist s<strong>in</strong>d es an<strong>der</strong>e D<strong>in</strong>ge –<br />
siehe oben –, die zu e<strong>in</strong>em solchen Befund führen. Dennoch muss <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em solchen Fall<br />
e<strong>in</strong>e Darmspiegelung zur Abklärung durchgeführt werden. Meistens stellt sich dann heraus,<br />
dass ke<strong>in</strong> Darmkrebs vorliegt und alles <strong>in</strong> Ordnung ist.<br />
Ab dem Alter von 55 Jahren nimmt die Häufigkeit von Darmkrebs deutlich zu. Der Papierstreifentest<br />
mit se<strong>in</strong>er Schwäche, nicht jeden Krebs zu entdecken, kommt diesem<br />
erhöhtem Risiko nur ungenügend nach. Die Krankenkassen bieten dazu e<strong>in</strong>e genauere,<br />
deutlich verlässlichere Früherkennungsmethode an: Die Darmspiegelung (<strong>Koloskopie</strong>).<br />
• Die Darmspiegelung (<strong>Koloskopie</strong>)<br />
Diese Art <strong>der</strong> Früherkennung umfasst e<strong>in</strong>e genaue und vollständige Untersuchung des<br />
gesamten Dickdarms, wobei sogar sehr frühe Vorstadien (die sog. Polypen) e<strong>in</strong>es möglichen<br />
Dickdarmkrebses festgestellt und entfernt werden können. Es dauert m<strong>in</strong>destens<br />
5 bis 10 Jahre bis aus Polypen Krebs entstehen kann. Bis zum Wachstum des Dickdarmkrebs<br />
und ersten Auftreten von Beschwerden können dann nochmals bis zu 10<br />
Jahre vergehen. Darum reicht auch e<strong>in</strong>e Darmspiegelung alle 10 Jahre, um e<strong>in</strong>e mögliche<br />
Krebsentwicklung rechtzeitig zu erkennen. Bereits während <strong>der</strong> Untersuchung lassen<br />
sich alle Vor- und Frühstadien restlos abtragen: Hier kann dann ke<strong>in</strong> Krebs mehr<br />
entstehen.<br />
Diese hohe Sicherheit hat lei<strong>der</strong> auch ihre Kehrseite. Die Untersuchung ist unangenehm<br />
und manchmal schmerzhaft.<br />
Das Untersuchungs<strong>in</strong>strument, e<strong>in</strong> Koloskop, ist e<strong>in</strong> dünner, biegsamer Schlauch und<br />
wird <strong>in</strong> Ihren After e<strong>in</strong>geführt und im Darm Stück für Stück hochgeführt. An <strong>der</strong> Spitze<br />
des Schlauchs bef<strong>in</strong>det sich e<strong>in</strong>e Art w<strong>in</strong>zige „Kamera“ mit <strong>der</strong> Ihr Arzt den gesamten<br />
Darm schrittweise untersuchen kann. Mit e<strong>in</strong>er kle<strong>in</strong>en Schl<strong>in</strong>ge können die bereits genannten<br />
Polypen bei <strong>der</strong> Untersuchung unkompliziert entfernt werden.<br />
Selbstverständlich muss Ihr Darm für diese Untersuchung vollständig entleert se<strong>in</strong>. Dazu<br />
müssen Sie e<strong>in</strong>e Woche vor <strong>der</strong> Untersuchung auf schwere Kost verzichten und e<strong>in</strong>en<br />
Tag vor <strong>der</strong> Untersuchung e<strong>in</strong> Abführmittel e<strong>in</strong>nehmen. E<strong>in</strong> E<strong>in</strong>lauf, kurz vor <strong>der</strong> Untersuchung,<br />
ist nur dann notwendig, wenn Ihr Darm nicht restlos entleert ist. Hier kommt es<br />
also auf Ihre gute Vorbereitung und Mitarbeit an.<br />
Wie Sie sich denken können, birgt die Darmspiegelung natürlich e<strong>in</strong> gewisses Risiko.<br />
Das Untersuchungs<strong>in</strong>strument kann manchmal leichte Blutungen erzeugen. In ganz,<br />
ganz seltenen Fällen kann es zu lebensbedrohlichen, mitunter tödlichen Komplikationen<br />
wie dem Durchstechen des Darms kommen. Fachleute schätzen dieses Risiko mit<br />
1:10.000 e<strong>in</strong>. Im Vergleich zum Risiko ohne Früherkennung an Darmkrebs zu sterben,<br />
ist dies e<strong>in</strong> kle<strong>in</strong>es Risiko. Denn ab e<strong>in</strong>em Alter von 55 Jahren beträgt das Risiko <strong>in</strong> den<br />
nächsten 25 Jahren an e<strong>in</strong>em Darmkrebs zu sterben 1:33, also e<strong>in</strong>e von 33 Personen<br />
stirbt daran.<br />
62
Übersicht über die von den Krankenkassen angebotenen Darmkrebsfrüherkennungsuntersuchungen:<br />
Alter Art Turnus Vorteil Nachteil<br />
50-54 Papierstreifentest<br />
ab 55<br />
Papierstreifentest<br />
nur, wenn<br />
das <strong>Koloskopie</strong>angebot<br />
nicht <strong>in</strong><br />
Anspruch genommen<br />
wird<br />
jährlich<br />
2-jährlich<br />
ab 55 Darmspiegelung zweite <strong>Koloskopie</strong><br />
10 Jahre<br />
nach <strong>der</strong> ersten<br />
e<strong>in</strong>fache, unkomplizierte<br />
Handhabung<br />
E<strong>in</strong>fache, unkomplizierte<br />
Handhabung<br />
sehr große Sicherheit,<br />
Entfernung<br />
<strong>der</strong> Vorstufen<br />
von Darmkrebs<br />
ger<strong>in</strong>ge<br />
Sicherheit,<br />
mit dem Alter<br />
steigendes<br />
Restrisiko<br />
nicht blutende<br />
o<strong>der</strong> kle<strong>in</strong>e Karz<strong>in</strong>ome<br />
werden<br />
möglicherweise<br />
nicht erfasst;<br />
(Falsch-)positive<br />
Ergebnisse müssen<br />
auch durch<br />
e<strong>in</strong>e Darmspiegelung<br />
abgeklärt<br />
werden<br />
aufwendige, eher<br />
unangenehme<br />
Untersuchung<br />
Selbstverständlich ist es Ihnen überlassen, welche Art <strong>der</strong> Früherkennung Sie ab dem 55.<br />
Lebensjahr wählen. Lassen Sie sich hierzu nochmals <strong>in</strong> allen E<strong>in</strong>zelheiten von Ihrem Hausarzt<br />
ausführlich beraten. Wichtig ist nur, dass Sie überhaupt die Chance ergreifen, Darmkrebs<br />
früh erkennen o<strong>der</strong> erst gar nicht entstehen zu lassen.<br />
Generell gilt natürlich, dass Sie jede Art von Darmbeschwerden o<strong>der</strong> Blut im Stuhlgang auf<br />
dem direkten Weg Ihrem Arzt mitteilen, unabhängig von den oben beschriebenen Möglichkeiten<br />
<strong>der</strong> Früherkennungen.<br />
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