Leitliniengerechte Therapie bei diabetischem FuÃsyndrom

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Diabetisches Fußsyndrom Definition und Epidemiologie Das diabetische Fußsyndrom geht mit erhöhter Gefahr für eine Verletzung am Fuß und erhöhter Amputationsgefahr einher 7 Amputationsrate: 29.000/Jahr Das diabetische Fußsyndrom beschreibt eine diabetesassoziierte Folgekomplikation, die mit einer erhöhten Gefahr für eine Verletzung am Fuß und damit einer erhöhten Amputationsgefahr der unteren Extremität(en) einhergeht. Als hartes Kriterium für den Endpunkt der Erkrankung steht damit die Anzahl von Amputationen der unteren Extremität sowie die Anzahl von nicht traumatisch bedingten Verletzungen der Füße. Während bisher immer wieder die magische Zahl von 22.000 Amputationen in Deutschland bei Diabetikern pro Jahr genannt wurde, muss nach einer Untersuchung des wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen von einer deutlich höheren Anzahl von Amputationen ausgegangen werden: Bei einer Untersuchung an 1337 Krankenhäusern wurden die Codes für die operativen Prozeduren am Fuß (OPS-Codes) mit dem Diagnosekode für Diabetes mellitus (ICD 10: E.10.x oder E11.x) kombiniert: Es ergab sich eine 7 Amputationsrate von 29.000 bei Patienten mit Diabetes mellitus im Jahr 2001mit einer Steigerung in der Folgeuntersuchung der Jahre 2002 und 2003 [3, 4]. Pathophysiologie Unter dem Begriff „diabetischer Fuß“ lässt sich eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder subsumieren 7 Risikofaktoren 7 Komplikationen Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes Schutzverhalten lassen eine Ausbreitung virulenter Bakterien zu 7 Septische Thrombose Erkrankungen und Verletzungen der Füße bei Diabetikern wurden zunächst sämtlich unter dem Begriff „diabetischer Fuß/Diabetic Foot“ als eine Entität zusammengefasst. Der Verlauf einer solchen Verletzung erschien schicksalhaft und einer Amputation des Ober- oder Unterschenkels wurde häufig der Vorzug gegeben gegenüber differenzierten Therapieformen mit mutmaßlich unsicherem Ausgang. Erst im weiteren Verlauf, etwa ab Mitte der 1980er Jahre, wurde zunehmend deutlich, dass sich unter dem Begriff „diabetischer Fuß“ eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder subsumieren lässt − mit völlig unterschiedlichen Ursachen, Verläufen und Prognosen. Dabei stellt sich der typische Ablauf wie folgt dar: Im Rahmen der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus und bei häufig gleichzeitig zusätzlich bestehenden 7 Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Rauchen ...) kommt es nach unterschiedlichen Zeitintervallen zu 7 Komplikationen (diabetische Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit), die ggf. selbst wiederum als Ausgangspunkt für weitere Komplikationen gelten (diabetische Polyneuropathie, diabetische Osteoarthropathie). Ein zusätzliches akutes Ereignis (Druckbelastung durch falsches Schuhwerk, Verbrennung durch heißes Badewasser/Heizkissen etc.) führt zur Zerstörung der Haut als Barriere zwischen innerem und äußerem Milieu und damit zur Besiedlung der Weichteile mit Bakterien. Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes Schutzverhalten (fehlende Schonung bei diabetischer Polyneuropathie) lassen eine Ausbreitung virulenter Bakterien in die Tiefe zu, dies führt zu einer zunehmenden Infektion mit Beteiligung von Weichteilen, Kapsel-Band-Apparat, Gelenken und Knochen. Besonders gefährlich ist die bakteriell bedingte Entzündung der arteriellen Gefäße, die zu einer raschen Obstruktion des Gefäßlumens (7 septische Thrombose) und damit zu einer infektbedingten Ischämie führen kann. Die Wundheilung ist gestört und anstelle einer Reparation tritt eine zunehmende Gewebezerstörung, die am Ende eine Amputation notwendig machen kann. Dabei ist der zeitliche Ablauf variabel und reicht von Stunden über Tage bis hin zu chronischen Läsionen, die sich über Jahre langsam verschlechtern. Abb. 1 9 Instrumentarium zur Diagnostik einer diabetischen Polyneuropathie CME ä1.2006 28
CME 2 Läsionen auf dem Boden einer 7 diabetische Polyneuropathie entwickeln sich eher langsam, als auslösende Ursache steht die Druckbelastung im Vordergrund. Die Läsion entsteht bevorzugt im Bereich druckbelasteter Areale (plantar, unter den Mittelfußknochen), und der zerstörende Faktor ist die Infektion. Läsionen auf dem Boden einer 7 peripheren arteriellen Verschlusskrankheit entstehen bevorzugt im Bereich der „letzten Wiese“ der Perfusion, also im Bereich der Zehen oder der Ferse (hier besonders als Dekubitalläsion bei bettlägerigen Patienten). Die verminderte/fehlende Perfusion ist hier der entscheidende Faktor für die fehlende Wundheilung bzw. die zunehmende Ausdehnung der Läsion. Sie ist als prognostisch besonders ungünstig zu werten, besonders in Kombination mit der diabetischen Polyneuropathie, d. h. bei gleichzeitigem Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer diabetischen Polyneuropathie. 7 Diabetische Polyneuropathie 7 Periphere arterielle Verschlusskrankheit Anamnese und klinische Untersuchung Nur in seltenen Fällen stellen sich Patienten mit beginnenden oder auch fortgeschrittenen Fußläsionen bei Diabetes gezielt in der ambulanten Praxis vor. Darum ist eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen vorgenommene Fußuntersuchung unerlässlich (. Tab. 1). Diese hat 2 Ziele: F zum einen sollen Risikopatienten für eine Fußläsion rechtzeitig erkannt und entsprechend beraten werden, F zum anderen sollen bereits eingetretene Verletzungen frühzeitig erkannt werden. Eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen vorgenommene Fußuntersuchung ist unerlässlich Die Untersuchung von Patienten erfolgt in 3 Teilen. Anamnese Die Patienten berichten über brennende, einschießende Schmerzen, über das Gefühl „wie auf Watte zu laufen“, ein Kältegefühl der Füße, obwohl diese sich beim Betasten als warm erweisen, darüber, die Bettdecke nicht auf den Füßen ertragen zu können etc. Die Beschwerden sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter als bei Belastung. Sie deuten auf eine diabetische Polyneuropathie hin und belasten den Patienten sehr, obwohl dem Untersucher häufig das somatologische Korrelat nicht sehr dramatisch erscheint. Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit geben belastungsabhängige Schmerzen, besonders in den Waden nach einer bestimmten Gehstrecke an. Die Schmerzen treten bevorzugt tags und unter Belastung auf. Die 7 Gehstrecke (d. h. die Strecke, die schmerzfrei zurückgelegt werden kann), verkürzt sich mit zunehmender Krankheit immer mehr, bis schließlich ein Ruheschmerz auftritt. Dieser beeinträchtigt den Patienten dann auch nachts, bessert sich aber, wenn die Beine aus dem Bett hängen. Diese Beschwerden treten bei einer gleichzeitig bestehenden diabetischen Polyneuropathie nur stark reduziert oder gar nicht auf. Hier überwiegen die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie, sodass der anamnestische Hinweis auf eine diabetische Polyneuropathie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht ausschließt. Die neuropathischen Beschwerden sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter als bei Belastung 7 Gehstrecke Tab. 1 Empfehlungen zur Untersuchungsfrequenz der Füße bei verschiedenen Risikopatienten mit Diabetes mellitus. (Nach [9]) Risikoprofil Untersuchungsfrequenz/Jahr 0 1 Sensorische Neuropathie 2 Sensorische Neuropathie + periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Fußdeformität Zustand nach Ulkus 4–12 4 Tab. 2 Neurologische Basisuntersuchung – Semmes-Weinstein-Monofilament – Kugeltest – Spitz/stumpf-Diskrimination – Kalt/warm-Empfinden – Reflexstatus Tab. 3 Angiologische Basisuntersuchung – Palpation – Verschlussdruckmessung mit absolutem Wert – Verschlussdruckmessung mit relativem Wert (Knöchel-Arm-Index) – Transkutane Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks (p tc O 2 ) 29 1.2006 äCME
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