Kollektiv-Unfallversicherung Antrag - Gartenfreunde Bremen
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nicht<br />
erstellt.<br />
3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Eine gesonderte Police wird nicht<br />
ANTRAG<br />
zur <strong>Kollektiv</strong>-<strong>Unfallversicherung</strong><br />
für Hilfen in Vereinshäusern und bei Gemeinschaftsarbeit<br />
bei der Basler Securitas Versicherungs-AG<br />
Welchem Landesverband ist Ihr Verein angeschlossen?________________________<br />
Anschrift des Vereins: __________________________________________________<br />
____________________________________________________________________<br />
Unser Verein hat insgesamt _______ Mitglieder.<br />
Wir beantragen die Versicherung von _______Personen à 6,00 EUR (*inkl. Versicherungsteuer)<br />
Versicherungsbeginn (zum 01. eines Monats) _________________<br />
Der Gesamtbetrag von __________ EUR soll von folgendem Konto eingezogen werden:<br />
Bankverbindung: _____________________________________<br />
Konto-Inhaber:_______________________________________<br />
Konto-Nr.: ________________<br />
BLZ: ________________<br />
Der Versicherungsschutz beginnt mit Einzug des Beitrages und gilt jeweils für 1 Jahr.<br />
Der Folgebeitrag wird jeweils zur Fälligkeit abgebucht, sofern die <strong>Kollektiv</strong>-<strong>Unfallversicherung</strong><br />
nicht 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Eine gesonderte Police wird<br />
nicht erstellt.<br />
Stempel des Vereins<br />
_______________ , den ______________<br />
_________________________<br />
Unterschrift<br />
Auskünfte zu dieser Versicherung erhalten Sie von der<br />
KVD Kleingarten-Versicherungsdienst GmbH, Kaiser-Wilhlem-Ring 12, 50672 Köln, Tel. (0221) 913812 – 0<br />
www. kvd-versicherungen.de
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