Kollektiv-Unfallversicherung Antrag - Gartenfreunde Bremen

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nicht erstellt. 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Eine gesonderte Police wird nicht ANTRAG zur Kollektiv-Unfallversicherung für Hilfen in Vereinshäusern und bei Gemeinschaftsarbeit bei der Basler Securitas Versicherungs-AG Welchem Landesverband ist Ihr Verein angeschlossen?________________________ Anschrift des Vereins: __________________________________________________ ____________________________________________________________________ Unser Verein hat insgesamt _______ Mitglieder. Wir beantragen die Versicherung von _______Personen à 6,00 EUR (*inkl. Versicherungsteuer) Versicherungsbeginn (zum 01. eines Monats) _________________ Der Gesamtbetrag von __________ EUR soll von folgendem Konto eingezogen werden: Bankverbindung: _____________________________________ Konto-Inhaber:_______________________________________ Konto-Nr.: ________________ BLZ: ________________ Der Versicherungsschutz beginnt mit Einzug des Beitrages und gilt jeweils für 1 Jahr. Der Folgebeitrag wird jeweils zur Fälligkeit abgebucht, sofern die Kollektiv-Unfallversicherung nicht 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Eine gesonderte Police wird nicht erstellt. Stempel des Vereins _______________ , den ______________ _________________________ Unterschrift Auskünfte zu dieser Versicherung erhalten Sie von der KVD Kleingarten-Versicherungsdienst GmbH, Kaiser-Wilhlem-Ring 12, 50672 Köln, Tel. (0221) 913812 – 0 www. kvd-versicherungen.de
Auskünfte zu dieser Versicherung erhalten Sie von der KVD Kleingarten-Versicherungsdienst GmbH, Kaiser-Wilhlem-Ring 12, 50672 Köln, Tel. (0221) 913812 – 0 www. kvd-versicherungen.de
Seite 1: ANGEBOT Kollektiv-Unfallversicherun

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