Datenblatt Verkehrsunfall
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Formular<br />
Fragebogen <strong>Verkehrsunfall</strong><br />
FO-002<br />
Seite 1 von 2<br />
Eigentümer:<br />
ANSPRUCHSSTELLER<br />
(Firmen-/Familien-) Name:________________________________________________________<br />
Vorname bzw.<br />
Inh./GF/Vorstand:_______________________________________________________________<br />
Adresse:______________________________________________________________________<br />
Tel. (Büro): ________________<br />
Tel. (privat): _______________<br />
Tel. (Handy): _______________<br />
Fax: _____________________<br />
Fax: _____________________<br />
Email: _____________________<br />
Fahrer:<br />
Name, Adresse, Tel.: ....................................................................................................<br />
Kennzeichen des Pkw: .............................................................................................<br />
Kfz-Haftpflichtversicherung: ...........................................................................................<br />
Vollkasko: 0 ja 0 nein<br />
Mit .......... € Selbstbeteiligung<br />
Vorsteuerabzugsberechtigung des Eigentümers: 0 ja 0 nein<br />
Bank: .............................................................................................................................<br />
Konto-Nr.:....................................................... Bankleitzahl:.........................................<br />
Rechtsschutzversicherung des Eigentümers:<br />
.................................................................... Versicherungsnummer:.............................<br />
ANSPRUCHSGEGNER<br />
HALTER (Name, Anschrift):...........................................................................................<br />
FAHRER (Name, Anschrift): .........................................................................................<br />
Kennzeichen des PKW’s: ..............................................................................................<br />
Kfz-Haftpflichtversicherung: ..........................................................................................<br />
Versicherungsnummer: .................................................................................................<br />
FO-002 Aktenanlagebogen Unfall, Stand: 26.04.2010, Rev. 02
Empfehlung etc.?<br />
über Kooperationspartner? ________________________<br />
über Branchenbuch welches?_______________________<br />
sonstige: _______________________________________<br />
UNFALLDATEN<br />
Unfall am: ....................................<br />
gegen.......................Uhr<br />
In (Ort, Straße): ......................................................................................................................<br />
aufnehmende Polizeiinspektion:..............................................................................................<br />
aufnehmender Polizeibeamter: ................................................. Tgb.-Nr.:...............................<br />
Zeugen (Name und Anschrift):<br />
1.).............................................................................................................................................<br />
2.)..............................................................................................................................................<br />
Sachverständiger: …………………………………………………………………………………….<br />
behandelnde Ärzte (bei Unfallverletzungen):<br />
1.) ……………………………………………………………………………………………………….<br />
2.) ……………………………………………………………………………………………………….<br />
Unfallhergang:<br />
...................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................<br />
Unfallskizze:<br />
FO-002 Aktenanlagebogen Unfall, Stand: 26.04.2010, Rev. 02
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