Antrag zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung190 KB

Arztstempel 

Bitte zurücksenden an: 

Kassenärztliche Vereinigung Thüringen 

Abteilung Qualitätssicherung 

Zum Hospitalgraben 8 

99425 Weimar 

ANTRAG auf Genehmigung zur 

Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung 

chronisch schmerzkranker Patienten gemäß § 135 Abs. 2 SGB V 

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme an 

der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie benötigt. Eine Verweigerung der Angaben kann zur Folge 

haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. 

Persönliche Angaben des Antragstellers 

Titel, Name, Vorname: ..................................................................................................................... 

LANR: ..................................................................................................................... 

(Lebenslange Arztnummer) 

Gebiets-, Teilgebiets- 

/ Zusatzbezeichnung: ..................................................................................................................... 

Wohnanschrift: ..................................................................................................................... 

Praxisanschrift 

oder Arbeitsstelle: ..................................................................................................................... 

BSNR:........................................... NBSNR: ........................................... 

(Betriebsstättennummer) 

(Nebenbetriebsstättennummer) 

Telefon: Praxis: ........................................... privat: .............................................. 

Ort der Leistungserbringung 

in eigener Praxis (Betriebsstätte) 

in einer Zweigpraxis (Nebenbetriebsstätte) 

........................................................................................................................................................................ 

Anschrift 

im MVZ 

........................................................................................................................................................................ 

Anschrift 

im Rahmen einer Ermächtigung 

Reg.-Nr.: 186/97/3300/e Stand: Dezember 2010

Seite 2 von 4 zum Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung 

Wurde bereits eine Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie 

durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? (Zutreffendes bitte ankreuzen) 

nein 

ja (Bitte den Bescheid beifügen) 

Voraussetzungen 

Nachweis der fachlichen Befähigung, bitte ggf. Zeugnisse beifügen: 

• Nachweis der Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung für ein klinisches Fach 

• Zeugnisse gemäß § 4 Abs. 1, 2 und 3 Nr. 1 der Vereinbarung einschl. der Anerkennung der 

Schmerztherapeutischen Einrichtung gem. § 4 Abs. 3 Nr. 1 durch die zuständige KV 

• Bescheinigungen über die regelmäßige Teilnahme an acht Schmerzkonferenzen innerhalb von 

12 Monaten vor Antragstellung (§ 4 Abs. 3 Nr. 2): 

• Bescheinigung(en) über die Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs 

über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer (§ 10 Nr. 5) 

• Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapie-Kommission der Kassenärztlichen 

Vereinigung (§ 4 Abs. 3 Nr. 4) 

• Kenntnisse in obligat einzusetzenden, nicht delegationsfähigen, schmerztherapeutischen 

Behandlungsverfahren wie Pharmakotherapie, Therapeutische Lokalanästhesie, Stimulationstechniken 

(z. B. TENS), Koordination und Einleitung von psycho- und physiotherapeutischen Maßnahmen (§ 6 Abs. 1) 

• Abrechnungsgenehmigung der KV Thüringen für Psychosomatische Grundversorgung (§ 6 Abs. 1) 

• Indikationsbezogene Sicherstellung der Durchführung bzw. Einleitung und Koordination nachstehender 

flankierender therapeutischer Maßnahmen (§ 6 Abs. 2): 

Manuelle Untersuchungs- und Behandlungsverfahren 

selbst 

Überweisung an Praxis ................................................................................................ 

Physikalische Therapie 

selbst 


Therapeutische Leitungs-, Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien 

selbst 


Sympatikusblockaden 

selbst 


Rückenmarksnahe Opiodapplikation 

selbst 

Kooperation an Praxis ................................................................................................ 

Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) 

selbst 




Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training) 

selbst 


Hypnose 

selbst 


Ernährungsberatung 

selbst 


Minimal-invasive Interventionen 

selbst 


Operative Therapie 

selbst 


Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit 

selbst 


Räumliche und apparative Voraussetzungen 

Hiermit erkläre ich das Vorhalten folgender räumlicher und apparativer Voraussetzungen: 

Räumliche Voraussetzungen 

rollstuhlgerechte Praxis 

Überwachungs- und Liegeplätze 

Apparative Voraussetzungen 

Reanimationseinheit einschl. Defibrillator 

EKG und Pulsmonitoring an jedem Behandlungsplatz, an dem invasive Verfahren durchgeführt werden 

Sonstige organisatorische Voraussetzungen 

Vorhalten von schmerztherapeutischen Sprechstunden an vier Tagen pro Woche mindestens vier Stunden, 

an denen ausschließlich Patienten mit chronischen Schmerzkrankheiten behandelt werden, 

ständige Rufbereitschaft während der Praxiszeiten zur Beratung der Schmerzpatienten 

zeitnahe, mindestens aber halbjährliche Information des Hausarztes des Patienten 

konsiliarische Beratung der gem. § 6 Abs. 2 kooperierenden Ärztinnen/Ärzte 

Weitere Anforderungen und Verpflichtungen 

• Die Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß Vereinbarung hat umfassend zu erfolgen und 

beinhaltet insbesondere: 

o Erhebung einer standardisierten Anamnese einschließlich Auswertung von Fremdbefunden 

Durchführung eine Schmerzanalyse, differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit 

o Aufstellung eines inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplans unter Berücksichtigung des ermittelten 

Chronifizierungsstadiums 



o 

o 

o 

Eingehende Beratung des Patienten und gemeinsame Festlegung der Therapieziele sowie Vermittlung 

bio-psychosozialer Zusammenhänge und von Schmerzbewältigungsstrategien 

Indikationsbezogen den Einsatz der unter gem. § 6 festgelegten schmerztherapeutischen 

Behandlungsverfahren 

Die Prüfung, ob der Patient von einer psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Mitbehandlung 

profitiert, wenn es im Verlauf der schmerztherapeutischen Behandlung nach sechs Monaten zu keiner 

nachweisbaren Verbesserung der Beschwerdesymptomatik kommt 

• Jeder Behandlungsfall ist entsprechend den Anforderungen von § 7 der Vereinbarung standardisiert zu 

dokumentieren und der Kassenärztlichen Vereinigung auf Verlangen die Dokumentation vorzulegen. 

• Mindestens achtmal im Jahr hat der Arzt an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz teilzunehmen. 

• Der Schmerztherapeut hat überwiegend chronisch schmerzkranke Patienten gemäß § 1 Abs. 1 zu 

behandeln. 

• Schmerzkonferenzen und die überwiegende Behandlung sind gegenüber der Kassenärztlichen 

Vereinigung in jährlichen Abständen – erstmalig ein Jahr nach der Erteilung der 

Schmerztherapiegenehmigung – nachzuweisen. 

Die Behandlung von chronisch schmerzkranken Patienten (mit Ausnahme von Malignompatienten) nach den 

Vorgaben der Vereinbarung soll einen Zeitraum von zwei Jahren nicht überschreiten. Der Kassenärztlichen 

Vereinigung sind diejenigen Patienten zu benennen, die sich über diesen Zeitraum hinaus in 

schmerztherapeutischer Behandlung befinden. Die Kassenärztliche Vereinigung kann die weitere Behandlung 

dieser Patienten von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapie-Kommission 

abhängig machen. 

Erklärung 

Ich versichere, dass ich die gesamten Anforderungen der Schmerztherapie-Vereinbarung erfülle bzw. erfüllen 

werde. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Schmerztherapie-Kommission meine 

Abrechnungsunterlagen sowie die organisatorischen Gegebenheiten in meiner Arztpraxis daraufhin überprüft, 

ob sie den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entsprechen. 

Ich versichere, dass die von mir in diesem Formular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist 

bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Teilnahme an der 

Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie führen können. 

........................................................ .......................................................................... 

Ort und Datum 

Unterschrift des verantwortlichen Arztes 

.......................................................... .......................................................................... 

Ort und Datum 

Unterschrift des angestellten Arztes 

Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben: 

Unabhängig von der Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie wird der diesbezügliche 

Bescheid nur im Rahmen einer ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten 

Leistungskataloges wirksam. Im Einzelfall kann darüber hinaus ein Bescheid zur Erbringung besonderer ärztlicher Leistungen 

zusätzlich begrenzend auf das im Rahmen der Ermächtigung festgelegte Leistungsspektrum wirksam werden.

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