Erfahrungen der Ä rztlichen Stelle Nuklearmedizin in Bayern nach 7 ...

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Qualit ä t in der Nuklearmedizin
Dem im Strahlenschutz fachkundigen Arzt bleibt es damit ausdr
ü cklich vorbehalten zu entscheiden, welche Verfahren im
Rahmen der Diagnostik einzusetzen sind. Wenn daher im Bundesmantelvertrag
in § 13,4 festgelegt wird, dass Nuklearmediziner
nur auf Ü berweisung in Anspruch genommen werden
d ü rfen, so kann dies nur in Form eines Rahmenauftrags zur Kl ä -
rung einer bestimmten diagnostischen Fragestellung und nicht
unter Festlegung auf eine bestimmte Methode erfolgen. Da hiermit
ein Zielauftrag nicht m ö glich ist, hat die KVB mit Schreiben
vom 14.06.2005 an alle bayerischen Vertrags ä rzte ausdr ü cklich
auf diese Zusammenh ä nge hingewiesen. Die gleichen Grunds
ä tze gelten allerdings auch analog im station ä ren Bereich.
Bei der Stellung der rechtfertigenden Indikation ist zwar festzustellen,
dass das Fehlen wesentlich seltener bem ä ngelt werden
muss, die Ä rztliche Stelle sieht hier jedoch nach wie vor noch
Verbesserungsbedarf. Immer wieder muss darauf hingewiesen
werden, dass vor Anwendung radioaktiver Stoffe die rechtfertigende
Indikation ausschlie ß lich der fachkundige Arzt zu stellen
hat, unabh ä ngig davon, in welchem Versorgungsbereich die Anwendung
stattfinden soll. Die Ä St hat gelegentlich auch nachdr
ü cklich zu fordern, dass dem fachkundigen Arzt hierzu alle
notwendigen Informationen wie Anamnese, klinische Befunde,
oder Voruntersuchungsergebnisse vorliegen m ü ssen. Dem Befundbericht
selbst muss dann die Stellung der rechtfertigenden
Indikation auch zu entnehmen sein. Dies bedeutet, dass es nicht
gen ü gt, als rechtfertigende Indikation z. B. „ V. a.KHK “ anzugeben.
Vielmehr muss nachvollziehbar sein, worauf sich dieser Verdacht
begr ü ndet.
Arbeitsanweisungen
Um die vorgenannten Ziele zu erreichen, ist eine gewisse Normenvorgabe
in den Institutionen mit einer Umgangsgenehmigung
unumg ä nglich. Hierzu hat der Gesetzgeber entsprechend
§ 82,3 StrSchV in Ü bereinstimmung zu der Euratom-Richtlinie
97 / 43 f ü r h ä ufig durchgef ü hrte Untersuchungen und Behandlungen
die Erstellung schriftlicher Arbeitsanweisungen i. S. eines
„Qualitätsmanagementhandbuches “ mit nachvollziehbarer Dokumentation
der wesentlichen Arbeitsschritte vorgeschrieben.
Sollten die Pr ü fungkommissionen allerdings bei seltener in einer
Abteilung durchgef ü hrten Verfahren erhebliche M ä ngel feststellen,
so ist zu verlangen , dass hier im Zuge einer vorzunehmenden
Zusatzanforderung ebenfalls eine Arbeitsanweisung
vorgelegt wird. Beruhend auf den Leitlinien und Verfahrensanweisungen
der DGN sollten diese abteilungsspezifisch und individualisiert
abgefasst sein und zumindest folgende Punkte enthalten:
▶ Rechtfertigende Indikation,
▶ Patientenvorbereitung,
▶ Präparation und Applikation der Radiopharmaka,
▶ diagnostische Referenzwerte,
▶ Aufnahmetechnik und -ablauf,
▶ Dokumentation und Auswertung der Untersuchungen.
Hier kann festgestellt werden, dass inzwischen teils hervorragend
ausgearbeitete, f ü r die jeweilige Abteilung individualisierte
Arbeitsanweisungen erstellt wurden und diese nur noch zu
einem geringen Teil so unvollst ä ndig sind, dass auf einer Neuvorlage
bestanden werden muss.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Abb. 1
Bewertung Technik (Regelanforderung)
Jul 04
Nov 04
Mrz 05
Jul 05
Nov 05
Mrz 06
Jul 06
Nov 06
Mrz 07
Jul 07
Nov 07
Mrz 08
Jul 08
Nov 08
Mrz 09
Bewertung Technik (Regelanforderung).
Strahlenschutz und Qualitätskontrolle
&
Ein wesentlicher Teil einer Arbeitsanweisung ist die Angabe von
Qualit ä tsstandards zu Strahlenschutz und Qualit ä tskontrolle im
technischen Bereich. Mit den diesbez ü glichen Pr ü fungen ist sicherzustellen,
dass in einer nuklearmedizinischen Abteilung die
technischen Voraussetzungen gegeben sind, um sowohl auf dem
aktuellen Stand der Medizintechnik entsprechende Untersuchungsabl
ä ufe durchf ü hren zu k ö nnen wie auch um eine korrekte
Ermittlung der zu applizierenden Aktivit ä ten zu erm ö glichen.
So ist die Ü berpr ü fung der Qualit ä t und Funktionsf ä higkeit
der eingesetzten Ger ä te ein wesentlicher Bestandteil eines jeden
Qualitätskonzepts in der Nuklearmedizin. Eine regelmäßige Qualitätskontrolle
ist nicht lästige Pflicht, sondern die Basis einer korrekten
Interpretierbarkeit der Bilder und Messergebnisse. Auf den
Beitrag von J. Kopp in diesem Heft sei daher verwiesen [10] .
In der ersten Pr ü fungsperiode war hier doch immer wieder eine
Reihe von M ä ngeln in einer Abteilung festzustellen, die dann zu
einer Bewertung von z. B. Stufe 3 (II alt) f ü hrte. Bei den Folgepr ü -
fungen sahen die Pr ü fungskommissionen dann jedoch meist erhebliche
Verbesserungen, die auf eine Umsetzung vorangegangener
Beratungsvorschl ä ge zur ü ckzuf ü hren waren. Da sich die
Gesamtbewertung bei der Qualit ä tskontrolle jedoch aus dem
schwerwiegendsten Mangel oder einer Summation von Einzelm
ä ngeln ergibt, kann es vorkommen, dass es bei Fortbestehen
eines einzigen Mangels trotz im Ü brigen deutlicher Verbesserung
zu keiner Aufwertung der Bewertungsstufe kommt. So l ä sst
die Statistik der Bewertungsstufen ( ●▶ Abb. 1 ) mit nur geringer
Besserungstendenz in diesem Bereich keinen R ü ckschluss darauf
zu, dass hier in den letzten Jahren doch ein erheblicher Qualit
ä tsanstieg erreicht werden konnte.
Diagnostik und Therapie mit offenenradioaktiven
Stoffen
&
Anders verh ä lt es sich bei der Pr ü fung von Diagnostik und Therapie
mit offenen radioaktiven Stoffen. Trotz vereinzelt vorgetragener
Bestrebungen, hier ebenfalls eine Gesamtbewertung vorzunehmen,
hat dies die Fachliche Leitung der Ä St Bayern wegen
der Nachteile f ü r die Anwender entschieden abgelehnt.
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Lang B. Erfahrungen der Ä rztlichen Stelle … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 295 – 302