Die Untersuchung von Thoraxergüssen - Laboklin
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<strong>Die</strong> <strong>Untersuchung</strong> <strong>von</strong> <strong>Thoraxergüssen</strong><br />
Flüssigkeitsansammlungen im Thorax können<br />
stauungsbedingt oder die Folge traumatischer,<br />
entzündlicher, infektiöser und neoplastischer<br />
Veränderungen der Pleura, der Lunge, des<br />
Herzens und des Mediastinums sein.<br />
<strong>Die</strong> klinischen Symptome eines Thoraxergusses<br />
sind variabel (Dyspnoe, Thoraxschmerz, Husten).<br />
<strong>Die</strong> Diagnose eines Thoraxergusses erfolgt in<br />
der Regel röntgenologisch. <strong>Die</strong> Flüssigkeit befindet<br />
sich dann sowohl zwischen Lunge und<br />
Brustwand als auch in den Pleurafissuren<br />
zwischen den Lungenlappen.<br />
Zur Identifikation der Ursache ist in vielen Fällen<br />
die Kombination <strong>von</strong> makroskopischen, physikalisch<br />
/ chemischen und zytologischen <strong>Untersuchung</strong>en<br />
eines Punktates hilfreich.<br />
Makroskopische Beurteilung<br />
<strong>Die</strong> Punktatflüssigkeit kann wässrig klar<br />
(Hydrothorax), eitrig (Pyothorax) oder blutig<br />
(Hämo(hydro)thorax) erscheinen. Ein Rückschluss<br />
auf die Ätiologie des Ergusses ist jedoch<br />
meist nicht möglich (Abb. 1).<br />
Abb.1 Makroskopie verschiedener Thoraxergüsse:<br />
1) Chylothorax, 2) traumatischer Erguss, 3) Lymphom,<br />
4) positive Rivaltaprobe, 5) FIP, 6) Lungenkarzinom,<br />
7) ungenkarzinom, 8) traumatischer Erguss<br />
Physikalisch / chemische <strong>Untersuchung</strong>en<br />
<strong>Die</strong> physikalisch / chemischen <strong>Untersuchung</strong>en<br />
des Thoraxergusses dienen v.a. der Differenzierung<br />
<strong>von</strong> Transsudat, modifiziertem Transsudat,<br />
Exsudat und Chylus. Häufig ist aber eine<br />
ergänzende zytologische <strong>Untersuchung</strong> notwendig,<br />
um die Ätiologie näher einzugrenzen.<br />
Für die Bestimmung der Zellzahl, des Proteingehaltes<br />
und für die zytologische <strong>Untersuchung</strong><br />
kann die Flüssigkeit in einem EDTA Röhrchen<br />
eingesandt werden.<br />
Für die chemischen <strong>Untersuchung</strong>en, wie die<br />
Bestimmung des Proteingehaltes und der<br />
Cholesterin- und Triglyceridkonzentrationen ist<br />
ein neutrales unbeschichtetes Röhrchen oder ein<br />
Serumröhrchen zu empfehlen.<br />
Der LDH Wert im Erguss ist ein Entzündungsparameter,<br />
da es sich v.a. um ein Enzym der<br />
Granulozyten handelt. Aber auch der Zerfall<br />
neoplastischer oder mesothelialer Zellen setzt<br />
LDH frei. LDH Werte > 200 IU/l gelten als Marker<br />
für exsudative Prozesse.<br />
Ein pH Wert < 7,4 spricht eher für einen entzündlichen,<br />
nicht-neoplastischen Prozess. Liegt der<br />
pH Wert < 7,4 und die Glukosekonzentration<br />
< 30 mg/dl (normal 70-100 mg/dl) und finden sich<br />
> 85% neutrophile Granulozyten, so kann <strong>von</strong><br />
einem septischen Erguss ausgegangen werden.<br />
Pleuraergüsse infolge maligner Tumoren sind<br />
häufig auch Exsudate, aber sie haben normale<br />
oder hohe pH Werte (> 7,4), Glukosewerte <strong>von</strong><br />
10 bis 80 mg/dl und weniger als 30% neutrophile<br />
Granulozyten.<br />
In der Literatur finden sich teilweise leicht variierende<br />
Angaben zu den Grenzwerten. In Tabelle 1<br />
sind die Werte zusammengestellt, die in der<br />
Literatur die größte Übereinstimmung erreichten.<br />
Zytologische <strong>Untersuchung</strong><br />
Bei der zytologischen <strong>Untersuchung</strong> wird zunächst<br />
der Zellgehalt beurteilt und anschließend<br />
werden die entsprechenden Zellen identifiziert.<br />
Es ist grundsätzlich zu empfehlen, in Abhängigkeit<br />
vom Zellgehalt, die Punktatflüssigkeit<br />
oder ihr Sediment (Zentrifugation 5 min bei 165-<br />
365 G bzw. 1000-1500 rpm) auf Objektträger<br />
auszustreichen und luftgetrocknet einzusenden.<br />
Es ist dabei wichtig festzustellen, dass es keine<br />
„normale“ Ergusszytologie gibt, da jeder klinisch<br />
/ radiologisch feststellbare Erguss per se als<br />
pathologisch anzusehen ist.<br />
Auf Grund der Zahl und Art der Zellen (Abb. 2) in<br />
einem Erguss ist in vielen Fällen ein<br />
Rückschluss auf die Pathogenese möglich<br />
(Tabelle 2).<br />
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 8/2011 Seite 1<br />
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Thrombozyten weisen auf eine frische Blutung<br />
oder eine Kontamination bei der Entnahme hin.<br />
Grundsätzlich können Tumorzellen (Abb.3)<br />
unterschiedlichster Herkunft im Thoraxpunktat<br />
gefunden werden (s.u.).<br />
Abb. 2: Neutrophile Granulozyten (N), ein Makrophage (M), ein eosinophiler<br />
Granulozyt (E), ein aktivierter Lymphozyt (L) und multiple<br />
Erythrozyten (e) in einem Thoraxerguss<br />
Mesothelzellen können einen, zwei oder mehrere<br />
rundliche Kerne enthalten. Es finden sich<br />
unterschiedliche Mengen an homogenem Zytoplasma.<br />
<strong>Die</strong> häufig zu beobachtende Korona aus<br />
Zellausläufern ist artefiziell bedingt.<br />
Makrophagen kommen in den meisten Ergüssen<br />
vor. Ihr Zytoplasma ist unterschiedlich stark<br />
vakuolisiert und sie enthalten bohnenförmige<br />
Kerne.<br />
<strong>Die</strong> Unterscheidung <strong>von</strong> Makrophagen, Mesothelzellen<br />
und Karzinomzellen ist nicht immer sicher<br />
möglich.<br />
Neutrophile Granulozyten sind in geringer Zahl in<br />
fast jedem Erguss zu finden. Es lassen sich<br />
degenerierte (Infektion) und nicht-degenerierte<br />
Neutrophile unterscheiden. Ggf. sind auch intrazelluläre<br />
Infektionserreger zu erkennen.<br />
Lymphozyten können in geringen Mengen in fast<br />
jedem Erguss beobachtet werden. Sie kommen<br />
in einem Chylus vermehrt vor. Bei Lymphomen<br />
sind lymphatische Zellen mit Malignitätskriterien<br />
zu finden.<br />
Mastzellen sind nur selten in Ergüssen zu finden.<br />
Bei Entzündungen können sie in geringer Zahl<br />
zu beobachten sein. Sie sind zahlreich bei intrathorakalen<br />
Mastzelltumoren.<br />
Eosinophile Granulozyten können bei Pneumothorax,<br />
Herzwürmern oder Überempfindlichkeitsreaktionen<br />
vermehrt vorkommen.<br />
Erythrozyten sind die Folge <strong>von</strong> Traumata, einer<br />
erhöhten Gefäßpermeabilität und Gerinnungsstörungen<br />
oder sie sind entnahmebedingt.<br />
Abb. 3: Tubuläre Epithelformation (T) im Thoraxerguss einer Katze<br />
mit Lungenkarzinom<br />
Der Hämothorax (blutiger Erguss) entsteht<br />
traumatisch, in Folge <strong>von</strong> rupturierten Tumoren<br />
oder Gerinnungsstörungen (z.B. Rodentizidvergiftung).<br />
Makroskopisch handelt es sich um<br />
eine wässrige rote Flüssigkeit. Biochemisch<br />
ähnelt der Erguss den Werten im peripheren<br />
Blut. Zytologisch findet man v.a. Erythrozyten.<br />
Nach 2 Tagen ist Erythrophagozytose durch<br />
Makrophagen und nach 5 Tagen Hämosiderin zu<br />
beobachten.<br />
Bei einem Transsudat / modifiziertem Transsudat<br />
handelt es sich um einen Erguss infolge<br />
eines erhöhten hydrostatischen oder onkotischen<br />
Druckes. Makroskopisch findet sich eine<br />
klare bis bernsteinfarbene wässrige Flüssigkeit<br />
(Hydrothorax). <strong>Die</strong> physikalisch / chemische<br />
<strong>Untersuchung</strong>, speziell die Bestimmung des<br />
Proteingehaltes, dient der Differenzierung <strong>von</strong><br />
hydrostatischen (kardialen) und onkotischen<br />
(hypoproteinämischen) Transsudaten.<br />
Zytologisch finden sich nur einzelne Lymphozyten,<br />
Mesothelzellen / Makrophagen und neutrophile<br />
Granulozyten.<br />
Den Begriff des modifizierten Transsudates gibt<br />
es nur in der Veterinärmedizin und er wurde<br />
geschaffen, um die breiten Überlappungen der<br />
Befunde in Transsudat und Exsudat zu beschreiben.<br />
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<strong>Die</strong> Ursachen eines Chylothorax sind Rupturen<br />
des Ductus thoracicus oder Permeabilitätsstörungen<br />
der Lymphgefäße. Ein Chylothorax ist<br />
bei der Katze häufig bei einer „hypertrophen“<br />
oder einer „restriktiven“ Kardiomyopathie zu<br />
beobachten. Beim Hund sind Tumoren und<br />
Hernien sowie Herzerkrankungen, mögliche<br />
Ursachen eines Chylus. Makroskopisch ist die<br />
Flüssigkeit milchig-trüb oder hellrosa. Ein<br />
Chylothorax gehört formal zu den modifizierten<br />
Transsudaten und ist gekennzeichnet durch eine<br />
stark erhöhte Menge an Triglyceriden (> 100<br />
mg/dl) bei fast normalen Cholesterinwerten.<br />
Zytologisch finden sich multiple Lymphozyten,<br />
Makrophagen, einzelne neutrophile Granulozyten<br />
und Mesothelzellen und sehr kleine<br />
Fetttröpfchen.<br />
Exsudate entstehen infolge einer entzündlich<br />
bedingten Permeabilitätssteigerung der Gefäße.<br />
Makroskopisch sind diese Ergüsse oft trüb und<br />
rotbraun (Pyothorax). Zytologisch sind sie durch<br />
nicht-degenerierte oder degenerierte neutrophile<br />
Granulozyten, Makrophagen und aktivierte<br />
Mesothelzellen gekennzeichnet.<br />
Bei septischen Ergüssen (z.B. Nokardiose /<br />
Streptotrichose) sind auch Erregerstrukturen<br />
intra- und / oder extrazellulär nachweisbar.<br />
Eine klassische Form des entzündlich bedingten<br />
Thoraxergusses ist die feuchte Form der FIP der<br />
Katze. Hier findet sich eine blassgelbe bis bernsteinfarbene,<br />
teils fadenziehende Flüssigkeit.<br />
Physikalisch/chemisch ist der FIP-Erguss<br />
gekennzeichnet durch ein spezifisches Gewicht<br />
> 1030 und eine positive Rivaltaprobe auf Grund<br />
des hohen Eiweißgehaltes (> 35-45 g/l). Eine<br />
zusätzlich durchgeführte Elektrophorese zeigt<br />
einen Albumin:Globulin Quotienten <strong>von</strong> < 0,8.<br />
Zytologisch sind die Ausstriche meist zellarm<br />
(1500-2000 Zellen/µl) mit wenigen nicht-degenerierten<br />
neutrophilen Granulozyten, einzelnen<br />
Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen<br />
sowie einzelnen Mesothelzellen vor einem feingranulär<br />
erscheinenden eiweißreichen Hintergrund.<br />
In seltenen Fällen kann man aber auch<br />
sehr zellreiche Ergüsse (bis 6000 Zellen/µl)<br />
beobachten.<br />
<strong>Die</strong> Thoraxergüsse bei malignen Tumoren<br />
entstehen durch die Blockade des Lymphabflusses<br />
der Serosa und die sekundäre<br />
Entzündung. Makroskopisch lassen sich neoplastische<br />
Ergüsse nicht <strong>von</strong> Ergüssen anderer<br />
Genese unterscheiden. <strong>Die</strong> Ergüsse können<br />
Charakteristika <strong>von</strong> Transsudaten bis hin zu<br />
Exsudaten aufweisen, wenn eine sekundäre entzündliche<br />
Reaktion vorliegt. Der Proteingehalt<br />
und die Zellzahl können stark variieren.<br />
<strong>Die</strong> primäre Neoplasie kann im Thorax liegen<br />
oder extrathorakal. <strong>Die</strong> intrathorakalen Neoplasien<br />
sind primäre Lungenkarzinome oder<br />
Metastasen anderer Neoplasien, mediastinale<br />
Karzinome, Lymphome, Thymusleukosen sowie<br />
selten Thymome und Mesotheliome. Mesotheliome<br />
kommen extrem selten bei Hund und<br />
Katze vor und eine sichere Diagnose ist i.d.R.<br />
nur histologisch oder immunhistologisch möglich.<br />
Liegen die Primärtumoren extrathorakal, so<br />
gelangen die Tumorzellen über Lungenmetastasen<br />
oder über Lymphgefäße in die Pleuraflüssigkeit.<br />
Zytologisch variiert das Bild in<br />
Abhängigkeit <strong>von</strong> der zugrunde liegenden<br />
Neoplasie.<br />
Das Fehlen <strong>von</strong> neoplastischen Zellen in einem<br />
Thoraxerguss schließt das Vorliegen einer<br />
Neoplasie aber nicht aus.<br />
Als zytologische Malignitätskriterien gelten in<br />
erster Linie veränderte Kernstrukturen, wie eine<br />
Entrundung der Zellkerne, granuliert erscheinendes<br />
Chromatin, Nukleolenbildung und eine<br />
Verschiebung der Kern-Plasma-Relation. Als<br />
Kriterium 2. Ordnung ist das Auftreten <strong>von</strong><br />
Zellverbänden (z.B. Karzinome und Mesotheliome)<br />
zu werten. Bei Lymphomen treten<br />
jedoch nie Zellverbände auf. Weder Makrophagen<br />
noch reaktive Mesothelproliferate bilden<br />
üblicherweise größere Zellverbände.<br />
Zusammenfassend kann also festgestellt werden,<br />
dass die Zytologie <strong>von</strong> Thoraxpunktaten<br />
unter der Berücksichtigung der klinischen<br />
Befunde, des makroskopischen Bildes und der<br />
physikalisch/chemischen Parameter bei der<br />
Diagnose hilfreich sein kann.<br />
Eine sinnvolle Interpretation erfordert dabei die<br />
Kenntnis der klinischen und röntgenologischen<br />
Befunde. Nicht in allen Fällen kann eine<br />
abschließende Diagnose hinsichtlich der<br />
Ursache des Thoraxergusses gestellt werden,<br />
dann sind wiederholte <strong>Untersuchung</strong>en oder<br />
andere diagnostische Verfahren (Thorakoskopie,<br />
Biopsie etc.) notwendig.<br />
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Tab. 1: Einige biochemische Parameter zur Differenzierung <strong>von</strong> <strong>Thoraxergüssen</strong><br />
Transsud<br />
at<br />
Mod.<br />
Transsud<br />
at<br />
Spezif.<br />
Gewicht<br />
Protein<br />
g/l<br />
< 1018 < 25<br />
Rivalta negativ<br />
1018-<br />
1025<br />
25-75<br />
Rivalta negativ /<br />
schwach positiv<br />
Exsudat > 1025 > 30<br />
Rivalta positiv<br />
Zellzahl<br />
/µl<br />
Cholesterin<br />
: Triglyceride<br />
LDH<br />
IU/l<br />
pH Wert<br />
Glukose<br />
mg/dL<br />
< 1000 > 1 < 200 ~ 7,4 70-100<br />
1000-<br />
7000<br />
Chylus > 1018 > 25 variabel < 1<br />
Triglyceride<br />
> 100 mg/dl<br />
FIP > 1030 > 35-45<br />
Rivalta positiv<br />
Albumin:Globulin.<br />
< 0,8<br />
Tumorös<br />
er Erguss<br />
Blutiger<br />
Erguss<br />
> 1 ~ 7,4 70-100<br />
> 7000 > 1 > 200 < 7 < 30<br />
1500-<br />
2000<br />
~ 7,4 70-100<br />
> 300 ~ 7,4 < 70<br />
> 1018 > 25 variabel > 1 200-1600 ≥ 7,4 10-80<br />
> 1025 > 30 > 1000 > 1 ~ 7,4 -<br />
Tab. 2: Übersicht über die zelluläre Zusammensetzung <strong>von</strong> <strong>Thoraxergüssen</strong><br />
Deg.<br />
Neutros<br />
Nicht deg.<br />
Neutros<br />
Erys<br />
Lymphozyten<br />
Mesothelzellen<br />
Makrophagen<br />
Tumorzellen<br />
Transsudat (+) + + - (+) - -<br />
Mod. Transsudat ++ + + - + (+) -/+<br />
Exsudat<br />
Infektiös<br />
Nicht infektiös<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+/++<br />
+/++<br />
+++<br />
-<br />
+<br />
++<br />
(+)<br />
(+)<br />
-<br />
-/+<br />
Chylus +++ + +/++ - + - -<br />
Pseudochylus ++ ++ ++ + ++ (+) -<br />
FIP + - + - + - -<br />
Blutiger Erguss (+) +/++ + (+) (+) +++ -<br />
Neoplastischer<br />
Erguss<br />
+ + + - + (+) ++/-<br />
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