ZW Proktologie.pdf - Landesärztekammer Thüringen
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1<br />
<strong>Landesärztekammer</strong> <strong>Thüringen</strong><br />
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -<br />
Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-124, Bereichsfax 03641 614-129<br />
Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen!<br />
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der<br />
Zusatz-Weiterbildung <strong>Proktologie</strong><br />
Name: _______________________ Vorname:<br />
___________________ Titel: ____________________<br />
Dienstanschrift<br />
Einrichtung ____________________________________________________________________________<br />
Abt.<br />
Straße<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
PLZ/Ort _________________________________________ Tel. ____________________________<br />
E-Mail<br />
____________________________________________________________________________<br />
Approbation: Datum: ______________ Ausstellungsbehörde: ____________________________<br />
Mitglied der <strong>Landesärztekammer</strong> <strong>Thüringen</strong> seit: ____________________________<br />
Niedergelassen seit: _______________ als: ____________________________<br />
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
ja / nein*<br />
_________________________________<br />
Ort/ Datum<br />
_________________________________<br />
Unterschrift/ Stempel<br />
Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen.<br />
Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.<br />
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die<br />
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
*bitte Nichtzutreffendes streichen
2<br />
<strong>Landesärztekammer</strong> <strong>Thüringen</strong><br />
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -<br />
Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-124 Bereichsfax 03641 614-129<br />
<br />
<br />
<br />
in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen<br />
keine Zirka-Angaben verwenden<br />
* nicht Zutreffendes streichen<br />
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der<br />
Zusatz-Weiterbildung <strong>Proktologie</strong><br />
A. Allgemeines<br />
Name: _______________________ Vorname:<br />
___________________ Titel: ____________________<br />
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________<br />
Privatanschrift<br />
Straße: _______________________________________________________________________________<br />
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________<br />
B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers<br />
Dienststellung<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
Facharztanerkennung<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
Teilgebietsanerkennung ___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________
3<br />
Anerkennung der Zusatzbezeichnung <strong>Proktologie</strong><br />
seit __________________<br />
Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)<br />
D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung<br />
Bettenzahl der Klinik/Abteilung<br />
_________________<br />
davon Männer _______________ Frauen ______________ Kinder _________________<br />
Ambulanz<br />
ja / nein*<br />
Vom niedergelassenen Arzt einzureichen:<br />
Beschreibung der Praxis:<br />
als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen<br />
Räume in DIN A4 Größe<br />
E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung<br />
1. Zahl der Ärzte<br />
Fachärzte _________________ davon mit ZB <strong>Proktologie</strong> _________________<br />
Assistenzärzte _________________ davon mit Gebietsbezeichnung _________________<br />
2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals<br />
Krankenschwester/-pfleger<br />
Arzthelfer/-innen<br />
_________________<br />
_________________<br />
Sonstiges Assistenzpersonal (Rö., MZA, EKG, Diät, Labor, Physio-/Ergotherapie etc.) _________________
F. Statistische Angaben<br />
4<br />
Krankendurchgang pro Jahr<br />
Verpflegungstage pro Jahr<br />
Durchschnittliche Verweildauer<br />
Klinische Konsiliartätigkeit<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
ja / nein*<br />
Wo<br />
________________________________________________________________________________<br />
Belegbetten Zahl _________________<br />
Wo<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal<br />
Zahl der Konsultationen pro Quartal<br />
Zahl der Hausbesuche pro Quartal<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
G. Leistungsstatistik<br />
Der Vordruck für die Leistungsstatistik der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 des Antrages.<br />
H. Sonstige Einrichtungen<br />
Röntgenabteilung<br />
ja / nein*<br />
Leiter<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Wo tätig? _____________________________________________________________________________<br />
Anästhesiologie<br />
ja / nein*<br />
Leiter<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Wo tätig? _____________________________________________________________________________<br />
Pathologie<br />
ja / nein*<br />
Leiter<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Wo tätig? _____________________________________________________________________________
H. Weiterbildung<br />
5<br />
Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen<br />
(hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen)<br />
ja / nein*<br />
Art / Bezeichnung der Veranstaltung<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
Wochenstunden<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen<br />
Einrichtung nicht vermittelt werden?<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
I. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3)<br />
K. Bibliothek<br />
Steht den Weiterbildungsassistenten der Zugang zu einer Online-Bibliothek zur Verfügung?<br />
ja / nein*<br />
Wenn nicht, welche Lehrbücher / Fachzeitschriften stehen zur Verfügung?<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
L. Vertretung<br />
Welcher Kollege ist als Vertreter des Weiterbildungsleiters benannt? (Name, Gebiet, Ort, Einrichtung)<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt?<br />
ja / nein*
M. Beantragt werden<br />
6<br />
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
ja / nein*<br />
Mit wem (Name, Dienstort)<br />
______________________________________________________<br />
______________________________________________________<br />
Weiterbildungsermächtigung für<br />
_________ Monate <strong>Proktologie</strong><br />
Bisher anerkannte Weiterbildungszeit _________ Monate<br />
______________________________<br />
Ort/Datum<br />
_________________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.<br />
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die<br />
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.<br />
Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung<br />
vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte <strong>Thüringen</strong>s § 5 Abs. 5.
Teil 2<br />
7<br />
Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate)<br />
Zeitraum vom _____________ bis _____________<br />
Fissurenbehandlung<br />
konservative<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
Anzahl<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
operative<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Exzision von kleineren und peri- und intraanalen Geschwülsten<br />
z. B. Thrombosen, Marisken, Hypertrophe Analpapillen<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Behandlung von Hämorrhoidalleiden<br />
z. B. Verödung, Gummibandligaturen<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________
8<br />
Anzahl<br />
Aufsuchen und Sondierung von Analfisteln und Krypten<br />
einschließlich Fadendrainagen<br />
_________________<br />
Mitwirkung bei der operativen Therapie eines<br />
Sinus pilonidalis<br />
Acne inversa<br />
Analabzesses<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Diagnostik und Therapie der anorektalen Geschlechtskrankheiten<br />
und analer Dermatosen<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Versorgung und Beratung von Stomaträgern<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Nachsorge von malignen Tumoren<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Spekulumuntersuchung des Analkanals<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Proktoskopien<br />
_________________<br />
Rektoskopien<br />
_________________
9<br />
Anzahl<br />
Funktions- und morphologische Diagnostik der analen Schließmuskulatur<br />
z. B. Manometrie, Endosonographie<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Lokal- oder Regionalanästhesie<br />
_________________<br />
Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
______________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel
Anlage 3<br />
10<br />
Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):<br />
<br />
<br />
Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung<br />
<strong>Proktologie</strong><br />
Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.<br />
Weiterbildungsleiter:<br />
Name<br />
Einrichtung<br />
Abt.<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):<br />
Inhaltliche Gliederung<br />
ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem<br />
die jeweiligen Inhalte vermittelt werden<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
______________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel
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