Antrag BuT Wohngeld_Kinderzuschlag - Landkreis Wittenberg

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe nach dem Bundeskindergeldgesetz
(BKGG) für Empfänger von Wohngeld oder Kinderzuschlag
Füllen Sie diesen Antrag bitte (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus und fügen
Sie den aktuellen Wohngeld- oder die Anlage zur Vorlage bei der kommunalen Stelle über den Bezug
von Kinderzuschlagbescheid bei. Wird ausschließlich der Wohngeldbescheid beigefügt, ist zusätzlich
ein aktueller Kontoauszug über den Bezug des Kindergeldes einzureichen.
Landkreis Wittenberg
Dienststelle Breitscheidstr. 4
06886 Lutherstadt Wittenberg
Eingangsstempel
Antragsteller/-in
Name, Vorname
______________________________________________________
Straße
Ort
Telefonnummer
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Bankverbindung
____________________________ __________________________
A.
BLZ/BIC
Kto.-nr./IBAN
Für das im Haushalt unter o. g. Wohnanschrift lebende Kind (für jedes Kind bitte einen gesonderten Antrag ausfüllen):
________________________________ _____________________________________ _____________________
(Name) (Vorname) (Geburtsdatum)
werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt:
für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf für das Schuljahr 2012/13 2013/14 2014/15
(Soweit das Kind das 16. Lebensjahres vollendet hat, fügen Sie bitte eine Schulbescheinigung bei.)
für eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
(Bitte reichen die von der Schule oder Einrichtung ausgefüllte Anlage B ein.)
für mehrtägige Klassenfahrten
(Bitte reichen die von der Schule oder Einrichtung ausgefüllte Anlage B ein.)
für Schülerbeförderung
(Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter C.)
für eine ergänzende angemessene Lernförderung (Nachhilfeunterricht)
(Bitte reichen Sie die von der Schule ausgefüllte Anlage „D“ und einen auf das Kind bezogenen Kostenvoranschlag
ein.)
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.)
(Bitte reichen Sie die vom Maßnahmeträger - Verein o. ä. - ausgefüllte Anlage F ein.)
B.
Die unter „A.“ genannte Person besucht
eine allgemein- oder berufsbildende Schule
eine Kindertageseinrichtung
______________________________________________________________________________________________________________
(Name der Schule/Kita/Einrichtung)

C.
Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung (Klassen 11 und 12; Berufsschule ohne
Ausbildungsvergütung)
Die nicht oder nicht komplett von einem Dritten (z. B. Schulamt/Straßenverkehrsamt) finanzierten Kosten hierfür
betragen _________ € im Monat bzw. _________ € im Jahr.
Sind Leistungen beim Straßenverkehrsamt des Landkreises Wittenberg sind beantragt?
ja
nein
_________________________________________________________________________
D.
Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
________________________________________________________ __________________________
(Name des Leistungsanbieters)
(Aktivität)
Bitte lassen Sie sich vom Anbieter die Anlage F ausfüllen.
_________________________________________________________________________
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
_____________________ _____________________________ ____________________ __________________________
Ort/Datum
Unterschrift Antragstellerin/
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen
Antragsteller
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
Hinweis:
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden auf Grund der §§ 60 – 65 Erstes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die beantragten
Leistungen erhoben.