Schnelle Aufdosierung von Quetiapin. Eine Option in der Akuttherapie

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Schnelle Aufdosierung von Quetiapin. Eine Option in der Akuttherapie

psycho

Psychiatrie • Neurologie • Psychotherapie

Zeitschrift für Praxis und Klinik

Supplement

Organ der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V.

Eine Option in der Akuttherapie

Schnelle Aufdosierung

von Quetiapin


Supplement

Eine Option in der Akuttherapie

Schnelle Aufdosierung von Quetiapin

Quetiapin (Seroquel ® ), eines

der neueren atypischen

Neuroleptika mit chemischer

Verwandtheit zur prototypischen

Substanz Clozapin, gilt im

Allgemeinen als sehr gut verträglich

und nebenwirkungsarm. Insbesondere

verhält es sich nahezu

gewichtsneutral, extrapyramidalmotorische

Nebenwirkungen liegen

auf Plazebo-Niveau; weiterhin

hat Quetiapin ein günstiges kardiales

Risikoprofil und nach unseren

Erfahrungen wurden bislang

auch keine gravierenden Blutbildveränderungen

beobachtet. Zu den

in der Praxis am häufigsten beobachteten

Nebenwirkungen zählen

orthostatische Hypotension und

Sedierung, wenngleich letztere vor

allem in unteren Dosisbereichen

aufzutreten scheinen. Dennoch

wird bislang ein vorsichtiges Eindosieren

empfohlen: Auf zwei Tagesdosen

verteilt, empfiehlt der

Hersteller bisher die Gabe von 50

mg am ersten, 100 mg am zweiten,

200 mg am dritten, 300 mg am

vierten und erst am fünften Tag die

Zieldosis von maximal 750 mg

Quetiapin pro Tag. Dieses Vorgehen

erscheint für die Akutpsychiatrie

als weniger praktikabel.

Die Frage ist daher, ob ein

schnelleres Aufdosieren von

Quetiapin ebenfalls ohne Nebenwirkungen

vertragen wird und

welche Wirkung es zeigt.

Patientengut

Auf der Akutstation der Klinik

für Psychiatrie der Universität

Würzburg wurden 13 Patienten,

die aufgrund einer akuten Exazerbation

einer Psychose zur Aufnahme

gekommen waren, mit einem

anderen Dosierungsschema

behandelt. Das durchschnittliche

Alter lag bei 34±9 Jahren

(22–50 Jahre). Die Patienten wurden

sowohl nach ICD-10 als nach

der differenzierten Einteilung der

endogenen Psychosen nach K.

Leonhard 1 diagnostiziert (Tab 1).

Der Aufnahmemodus (akute

Exazerbation) erklärt möglicherweise

das relative Überwiegen

von zykloiden Psychosen, da ins-

besondere an einer systematischen

Schizophrenie erkrankte

Patienten überwiegend in Landeskrankenhäusern

hospitalisiert

sind, an einer zykloiden Psychose

leidende Patienten im Gegensatz

dazu aus der Remission wiedererkranken.

Unsystematisch schizophrene

Patienten nehmen hier

eine Mittelstellung ein.

Praktisches Vorgehen

Es wurde ein Dosierungsschema

mit einer zügigen Aufdosierung

gewählt (Tab. 2); je nach

Akuität wurde am zweiten Tag

eine Tagesdosis von 200 oder 400

mg gewählt. Die Höchstdosis lag

zwischen 400 und 800 mg Quetiapin

pro Tag (592±126 mg).

Fünf Patienten erhielten keine

weiteren Neuroleptika. Bei den anderen

wurden begleitend weitere

Psychopharmaka gegeben: Drei

erhielten initial ein- oder zweimalig

Haloperidol i.v., zwei Patienten

1 Leonhard K. Die Aufteilung der endogenen

Psychosen und ihre differenzierte

Ätiologie; 7. Auflage. Thieme Verlag

Stuttgart, 1995

2 PANSS = Positive and Negative Syndrome

Scale

3 GAF = Global Assessment of Functioning

4 CGI = Clinical Global Impression

Tab. 1 Studienzusammensetzung

Pat. Code Alter ICD-10 Leonhard Gruppe nach Leonhard

A 39 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

ohne Symptome einer Schizophrenie

B 29 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Angst-Glücks-Psychose Zykloide Psychose

ohne Symptome einer Schizophrenie

C 50 F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie Kataphasie Unsystematische

Schizophrenie

D 22 F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig mani- Manisch-depressive Affektive Psychose

sche Episoden ohne psychotische Symptome Erkrankung

E 37 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

ohne Symptome einer Schizophrenie

F 30 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

ohne Symptome einer Schizophrenie

G 42 F25.0 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch Motilitätspsychose Zykloide Psychose

H 44 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

I 44 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Kataphasie Unsystematische

Schizophrenie

J 23 F20.1 Hebephrene Schizophrenie Parakinetische Systematische

Katatonie

Schizophrenie (Katatonie)

K 24 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

L 29 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose

M 31 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Motilitätspsychose Zykloide Psychose

2

psycho 2002, 29 (1)


Supplement

waren mit Perazin anbehandelt

und eine Patientin erhielt kontinuierlich

zusätzlich Risperidon. Sieben

Patienten wurde intermittierend

oder initial Lorazepam verabreicht,

vier waren phasenprophylaktisch

mit Valproinsäure und einer

mit Lithium behandelt und

zwei antidepressiv mit Clomipramin.

In keinem Fall kam es zu Interaktionen

mit Quetiapin. Zwei

Quetiapin-Non-Responder (s.u.)

wurden überlappend auf Flupentixol

bzw. Haloperidol umgestellt;

bei einem Patienten war eine erneute

Quetiapin-Gabe nach Absetzen

durch den Notarzt nicht effektiv,

obwohl die Erstbehandlung erfolgreich

verlaufen war.

ten, wurden zusätzlich mit Typika

behandelt, wobei jedoch Reduktionsversuche

sowohl des Typikums

als auch von Quetiapin in einer Verschlechterung

des Zustandes endeten.

Bei einer deutlichen psychopathologischen

Besserung und Stabilisierung

des Krankheitsbildes

konnte eine Restitutio ad integrum

hier leider nicht erreicht werden,

was aber in der Natur der Krankheitsbilder

liegt.

Verträglichkeit

Quetiapin wurde auch unter

der schnellen Aufdosierung hervorragend

vertragen. Lediglich

eine Patientin (D) beklagte eine

leichte Sedation, die therapeutisch

jedoch erwünscht war. Ansonsten

kam es zu keinerlei unerwünschten

Nebenwirkungen, insbesondere

nicht zu orthostatischer Hypotonie,

anderen kardialen Neben-

Ergebnisse

Wirksamkeit

In der beobachteten Patientengruppe

konnte eine gute Wirksamkeit

von Quetiapin festgestellt werden,

was sich in den bei zwölf Patienten

erhobenen durchschnittlichen

PANSS 2 -Werten niederschlug

(Tab. 3). Der GAF 3 -Wert verbesserte

sich im Zuge der Behandlung von

35±12 auf 48±22 Punkte, der CGI 4 -

Schweregrad reduzierte sich von

6±1 auf 4±1 Punkte. Die CGI-Gesamtbeurteilung

der Zustandsänderung

lag bei 2±1 („viel besser“),

und die CGI-Skala „Therapeutische

Wirksamkeit“ bei 2±1.

Drei Patienten mussten als

Non-Responder eingestuft werden:

eine Patientin mit Mischzustand

bei manisch depressiver

Episode (Tab. 1, D), eine Patientin

mit zykloider Psychose (H) und

eine mit schizoaffektiver Psychose

(I, Kataphasie nach Leonhard).

Die anderen zehn Patienten,

also über 75%, profitierten deutlich

von Quetiapin; diejenigen mit einer

zykloiden Psychose sogar alle mit

voller und anhaltender Remission.

Die Besserung setzte unter dem

verwendeten Therapieschema sehr

schnell schon nach ca. fünf Tagen

ein und außer einer leichten Sedierung

an den ersten Tagen wurden

keine unerwünschten antipsychotischen

Wirkungen beobachtet. Die

Patienten C und J, die an einer

schwereren unsystematischen bzw.

systematischen Schizophrenie litwirkungen

oder EPMS. Dies spiegelt

sich auch im CGI-Rating wider

(Item 3.2, 1±0 Punkte). Zu Interaktionen

mit anderen (Psycho-)

Pharmaka kam es ebenfalls nicht.

Diskussion

Wirksamkeit und Indikation

Diese Ergebnisse zeigen, dass

sich Quetiapin sehr gut zur Therapie

von zykloiden Psychosen eignet.

Diese nosologisch eigenständigen

Psychosen zeichnen sich durch einen

phasenhaften, bipolaren Verlauf

mit vollständiger Remission

5 Borison RL et al. (1996): ICI 204,636, an

atypical antipsychotic: Efficacy and safety

in a multicenter, placebo-controlled

trial in patients with schizophrenia; J Clin

Psychopharmacol 16 (2): 158–169

6 Meats, P.: Quetiapine (Seroquel ® ) – an

effective and well-tolerated atypical antipsychotic.

International Journal of Psychiatry

in Clinical Practice (1997) 1:

231–239

Tab. 2 Dosierungsschema während der Untersuchung

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 und folgende

Quetiapin- 100 mg als 2 x 100 mg (n=7) 2 x 200 mg je nach Response evtl.

Dosis Einmalgabe oder weitere Steigerung

pro Tag 2 x 200 mg (n=5) bis auf 800 mg

Tab. 3 PANSS-Werte von 12/13 Patienten (QPT=Quetiapin)

Pat. Code

CGI-1 post

CGI-2

CGI-3.1

CGI-3.2

NW

Bemerkungen

A 3 1 2 1 keine -

B 3 2 1 1 keine -

C 5 2 2 1 keine -

D 5 4 4 2 Müdigkeit -

E 3 1 1 1 keine trockene Alkoholikerin

F 3 1 1 1 keine -

G 3 1 1 1 keine EKG AV-Block,

durch QTP keine Änderung

H 6 2 3 1 keine QTP ohne ausreichende Wirkung, deutliche

Besserung durch Flupentixol

I 4 2 4 1 keine QTP ohne ausreichende Wirkung, deutliche

Besserung durch HPD

J 4 3 3 1 keine Keine EPMS, im Rahmen des Möglichen guter

Theapieresponse

K 3 1 1 1 keine in der Vergangenheit schon mit QTP behandelt;

Rezidiv nach eigenmächtigem Absetzen

L keine in der Vergangenheit schon mit QTP behandelt;

Rezidiv nach Absetzen durch den Notarzt; Rating

schwierig, da sehr positiver Erfolg von QTP bei der

ersten Behandlung, Non-Response bei der

zweiten Episode (Remission nach Umsetzen auf CLZ)

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Supplement

Tab. 4 Empfohlenes Dosierungsschema bei gesunden, nicht hirnorganisch alterierten Patienten

Tag 1 Tag 2 Tag 3 und folgende

100 mg/Tag Quetiapin als Einmal- 100 – 0 – 0 – 100 oder 2x200 bis 2x300 mg/Tag Quetiapin,

gabe, vorzugsweise am Abend. 200 – 0 – 0 – 200 mg/Tag Quetiapin danach je nach Response

Bei Bedarf zusätzlich 5–10 mg/Tag je nach Akuität. Bei Bedarf zusätzlich Bei Bedarf zusätzlich 5–10 mg/Tag

Haloperidol (oral oder i.v.) und ev. 5–10 mg/Tag Haloperidol und ev.(oral Haloperidol (oral oder i. v.) und ev.

1,5–3 mg/Tag Lorazepam oder i. v.) 1,5–3 mg/Tag Lorazepam 1,5–3 mg/Tag Lorazepam

aus. Quetiapin ist insbesondere aufgrund

seiner guten Wirksamkeit

und hervorragenden Verträglichkeit

5,6 eine interessante Therapieoption

für diese Krankheitsgruppe, in

der sich oft Patienten mit einem hohen

Funktionsniveau finden. Interessant

wäre es herauszufinden, ob

sich Quetiapin in niedriger Dosis

hier auch zur Phasenprophylaxe

eignet, zumal die Patientencompliance

bei Langzeitmedikation sehr

gut ist 7 (bei zwei unserer Patienten

mit zykloider Psychose kam es zu

einem Rezidiv nach Absetzen der

Quetiapin-Medikation).

Verträglichkeit

Ziel war es, herauszufinden, ob

Quetiapin auch in einer schnellen

Aufdosierung gut vertragen wird.

Das konnten die Ergebnisse bei den

7 Hellewell JSE. et al.: Patient satisfaction

and acceptability of long-term treatment

with quetiapine. Int J Psychiatry

Clin Pract 1999; 3: 105-113

8 Goldstein JM. Quetiapine fumarate

(Seroquel ® ): A new atypical antipsychotic;

Drugs of Today 1999; 35 (3):

193–210

Impressum

Supplement aus psycho 1/2/2003.

Erstellt mit freundlicher Unterstützung von

AstraZeneca, Wedel

Herstellung/Layout

Karl-Heinz Zobel

Verlag

Karl Demeter Verlag im

Georg Thieme Verlag,

Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

Für die Angaben über Dosierungsanweisungen

und Applikationsformen kann vom Verlag keine

Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist

angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel

der verwendeten Präparate und ggf.

nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen,

ob die dort angegebene Empfehlung für Dosierungen

oder die Beachtung von Kontraindikationen

gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht.

Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten

verwendeten Präparaten oder solchen, die neu

auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung

oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr

des Benutzers.

13 behandelten Patienten bestätigen.

Bei keinem wurden gravierende

Nebenwirkungen beobachtet.

Generell scheint ein sedierender

Effekt eher bei niedrigeren Dosen

aufzutreten; bei dem hier gewählten

Dosierungsschema stellte

unerwünschte Sedation kein Problem

dar, ebenso wenig EPMS oder

kardiovaskuläre Nebenwirkungen.

Dies stimmt sowohl mit der Studienlage

8 überein, die für Quetiapin

eine sehr geringe Nebenwirkungsrate

angibt, als auch mit der klinischen

Erfahrung: In unserer Klinik

beobachteten wir eine Quetiapin-

Intoxikation (4 g) ohne gravierende

Nebenwirkungen; interessanterweise

konnten wir in einem anderen

Fall eine Patientin mit Malignem

Neuroleptikasyndrom erfolgreich

und unproblematisch mit

Quetiapin behandeln (Reif et al., in

press).

Aufgrund der guten Verträglichkeit

einer schnellen Aufdosierung

bietet sich bei somatisch gesunden

und nicht hirnorganisch alterierten

Patienten das in Tabelle 4

gezeigte Dosierungsschema an.

Noch schnellere Aufdosierungen

sind vielleicht ebenso möglich, jedoch

fehlt hier die Datengrundlage.

Praktische Empfehlungen

Zykloide Psychosen – in ICD-10

meist als „Akut polymorph-psychotische

Störung“ oder „Schizoaffektive

Störung“ verschlüsselt –

scheinen effektiv mit Quetiapin

therapiert werden zu können. In

der Akuttherapie der zykloiden

Psychosen, bei denen die Betroffenen

oft perakut exazerbieren und

teilweise hocherregt in die Klinik

kommen, ist nach unseren Erfahrungen

folgendes Vorgehen sinnvoll:

Gegebenenfalls initial bei sehr

hohem Erregungsniveau die Gabe

eines Typikums, z.B. Haloperidol

5–10 mg (oral oder i.v.), und, wenn

notwendig, zusätzlich Lorazepam

1,5–3 mg/Tag – Quetiapin sollte

aber bereits ab dem ersten Tag

nach obigem Schema gegeben werden.

Bei den Patienten mit

zykloider Psychose aus diesem Patientengut

musste so – wenn überhaupt

– meist nur ein- bis zweimal

Haloperidol initial verabreicht

werden. Gegebenenfalls muss dieses

Vorgehen natürlich je nach Patient

individuell angepasst werden.

Auch bei chronisch verlaufenden

Schizophrenien erscheint ein

Therapieversuch mit Quetiapin

sinnvoll, insbesondere wenn andere

Neuroleptika nicht vertragen

wurden oder keinen Erfolg zeigten.

Auch hier ist ein schnelles Aufdosierungsschema

wie oben angegeben

sinnvoll und Kombinationen

mit anderen Psychopharmaka

möglich, da bislang keine Interaktionen

von Quetiapin mit anderen

Substanzen beobachtet wurden.

Vorsicht sollte man hinsichtlich

einer schnellen Eindosierung walten

lassen bei Patienten mit hirnorganischer

Vorschädigung, Morbus

Parkinson oder kardiovaskulären

Erkrankungen. Sollte es nicht erforderlich

sein, d.h., bei weniger akuten

Fällen, wird man sich trotz des

günstigen Risikoprofils von Quetiapin

hier für ein langsameres Vorgehen

entscheiden, um unerwünschte

Nebenwirkungen zu verhindern.

Bei jungen und somatisch

gesunden Patienten kann jedoch

die schnelle Aufdosierung problemlos

durchgeführt werden.

Verfasser:

Dr. med. Andreas Reif

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie

und Psychotherapie der Universität

Würzburg

Füchsleinstr. 15

97080 Würzburg

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psycho 2002, 29 (1)

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