Schnelle Aufdosierung von Quetiapin. Eine Option in der Akuttherapie

psycho
Psychiatrie • Neurologie • Psychotherapie
Zeitschrift für Praxis und Klinik
Supplement
Organ der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V.
Eine Option in der Akuttherapie
Schnelle Aufdosierung
von Quetiapin

Supplement
Eine Option in der Akuttherapie
Schnelle Aufdosierung von Quetiapin
Quetiapin (Seroquel ® ), eines
der neueren atypischen
Neuroleptika mit chemischer
Verwandtheit zur prototypischen
Substanz Clozapin, gilt im
Allgemeinen als sehr gut verträglich
und nebenwirkungsarm. Insbesondere
verhält es sich nahezu
gewichtsneutral, extrapyramidalmotorische
Nebenwirkungen liegen
auf Plazebo-Niveau; weiterhin
hat Quetiapin ein günstiges kardiales
Risikoprofil und nach unseren
Erfahrungen wurden bislang
auch keine gravierenden Blutbildveränderungen
beobachtet. Zu den
in der Praxis am häufigsten beobachteten
Nebenwirkungen zählen
orthostatische Hypotension und
Sedierung, wenngleich letztere vor
allem in unteren Dosisbereichen
aufzutreten scheinen. Dennoch
wird bislang ein vorsichtiges Eindosieren
empfohlen: Auf zwei Tagesdosen
verteilt, empfiehlt der
Hersteller bisher die Gabe von 50
mg am ersten, 100 mg am zweiten,
200 mg am dritten, 300 mg am
vierten und erst am fünften Tag die
Zieldosis von maximal 750 mg
Quetiapin pro Tag. Dieses Vorgehen
erscheint für die Akutpsychiatrie
als weniger praktikabel.
Die Frage ist daher, ob ein
schnelleres Aufdosieren von
Quetiapin ebenfalls ohne Nebenwirkungen
vertragen wird und
welche Wirkung es zeigt.
Patientengut
Auf der Akutstation der Klinik
für Psychiatrie der Universität
Würzburg wurden 13 Patienten,
die aufgrund einer akuten Exazerbation
einer Psychose zur Aufnahme
gekommen waren, mit einem
anderen Dosierungsschema
behandelt. Das durchschnittliche
Alter lag bei 34±9 Jahren
(22–50 Jahre). Die Patienten wurden
sowohl nach ICD-10 als nach
der differenzierten Einteilung der
endogenen Psychosen nach K.
Leonhard 1 diagnostiziert (Tab 1).
Der Aufnahmemodus (akute
Exazerbation) erklärt möglicherweise
das relative Überwiegen
von zykloiden Psychosen, da ins-
besondere an einer systematischen
Schizophrenie erkrankte
Patienten überwiegend in Landeskrankenhäusern
hospitalisiert
sind, an einer zykloiden Psychose
leidende Patienten im Gegensatz
dazu aus der Remission wiedererkranken.
Unsystematisch schizophrene
Patienten nehmen hier
eine Mittelstellung ein.
Praktisches Vorgehen
Es wurde ein Dosierungsschema
mit einer zügigen Aufdosierung
gewählt (Tab. 2); je nach
Akuität wurde am zweiten Tag
eine Tagesdosis von 200 oder 400
mg gewählt. Die Höchstdosis lag
zwischen 400 und 800 mg Quetiapin
pro Tag (592±126 mg).
Fünf Patienten erhielten keine
weiteren Neuroleptika. Bei den anderen
wurden begleitend weitere
Psychopharmaka gegeben: Drei
erhielten initial ein- oder zweimalig
Haloperidol i.v., zwei Patienten
1 Leonhard K. Die Aufteilung der endogenen
Psychosen und ihre differenzierte
Ätiologie; 7. Auflage. Thieme Verlag
Stuttgart, 1995
2 PANSS = Positive and Negative Syndrome
Scale
3 GAF = Global Assessment of Functioning
4 CGI = Clinical Global Impression
Tab. 1 Studienzusammensetzung
Pat. Code Alter ICD-10 Leonhard Gruppe nach Leonhard
A 39 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
ohne Symptome einer Schizophrenie
B 29 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Angst-Glücks-Psychose Zykloide Psychose
ohne Symptome einer Schizophrenie
C 50 F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie Kataphasie Unsystematische
Schizophrenie
D 22 F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig mani- Manisch-depressive Affektive Psychose
sche Episoden ohne psychotische Symptome Erkrankung
E 37 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
ohne Symptome einer Schizophrenie
F 30 F23.0 akute polymorphe psychotische Störung Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
ohne Symptome einer Schizophrenie
G 42 F25.0 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch Motilitätspsychose Zykloide Psychose
H 44 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
I 44 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Kataphasie Unsystematische
Schizophrenie
J 23 F20.1 Hebephrene Schizophrenie Parakinetische Systematische
Katatonie
Schizophrenie (Katatonie)
K 24 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
L 29 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Verwirrtheitspsychose Zykloide Psychose
M 31 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Motilitätspsychose Zykloide Psychose
2
psycho 2002, 29 (1)

Supplement
waren mit Perazin anbehandelt
und eine Patientin erhielt kontinuierlich
zusätzlich Risperidon. Sieben
Patienten wurde intermittierend
oder initial Lorazepam verabreicht,
vier waren phasenprophylaktisch
mit Valproinsäure und einer
mit Lithium behandelt und
zwei antidepressiv mit Clomipramin.
In keinem Fall kam es zu Interaktionen
mit Quetiapin. Zwei
Quetiapin-Non-Responder (s.u.)
wurden überlappend auf Flupentixol
bzw. Haloperidol umgestellt;
bei einem Patienten war eine erneute
Quetiapin-Gabe nach Absetzen
durch den Notarzt nicht effektiv,
obwohl die Erstbehandlung erfolgreich
verlaufen war.
ten, wurden zusätzlich mit Typika
behandelt, wobei jedoch Reduktionsversuche
sowohl des Typikums
als auch von Quetiapin in einer Verschlechterung
des Zustandes endeten.
Bei einer deutlichen psychopathologischen
Besserung und Stabilisierung
des Krankheitsbildes
konnte eine Restitutio ad integrum
hier leider nicht erreicht werden,
was aber in der Natur der Krankheitsbilder
liegt.
Verträglichkeit
Quetiapin wurde auch unter
der schnellen Aufdosierung hervorragend
vertragen. Lediglich
eine Patientin (D) beklagte eine
leichte Sedation, die therapeutisch
jedoch erwünscht war. Ansonsten
kam es zu keinerlei unerwünschten
Nebenwirkungen, insbesondere
nicht zu orthostatischer Hypotonie,
anderen kardialen Neben-
Ergebnisse
Wirksamkeit
In der beobachteten Patientengruppe
konnte eine gute Wirksamkeit
von Quetiapin festgestellt werden,
was sich in den bei zwölf Patienten
erhobenen durchschnittlichen
PANSS 2 -Werten niederschlug
(Tab. 3). Der GAF 3 -Wert verbesserte
sich im Zuge der Behandlung von
35±12 auf 48±22 Punkte, der CGI 4 -
Schweregrad reduzierte sich von
6±1 auf 4±1 Punkte. Die CGI-Gesamtbeurteilung
der Zustandsänderung
lag bei 2±1 („viel besser“),
und die CGI-Skala „Therapeutische
Wirksamkeit“ bei 2±1.
Drei Patienten mussten als
Non-Responder eingestuft werden:
eine Patientin mit Mischzustand
bei manisch depressiver
Episode (Tab. 1, D), eine Patientin
mit zykloider Psychose (H) und
eine mit schizoaffektiver Psychose
(I, Kataphasie nach Leonhard).
Die anderen zehn Patienten,
also über 75%, profitierten deutlich
von Quetiapin; diejenigen mit einer
zykloiden Psychose sogar alle mit
voller und anhaltender Remission.
Die Besserung setzte unter dem
verwendeten Therapieschema sehr
schnell schon nach ca. fünf Tagen
ein und außer einer leichten Sedierung
an den ersten Tagen wurden
keine unerwünschten antipsychotischen
Wirkungen beobachtet. Die
Patienten C und J, die an einer
schwereren unsystematischen bzw.
systematischen Schizophrenie litwirkungen
oder EPMS. Dies spiegelt
sich auch im CGI-Rating wider
(Item 3.2, 1±0 Punkte). Zu Interaktionen
mit anderen (Psycho-)
Pharmaka kam es ebenfalls nicht.
Diskussion
Wirksamkeit und Indikation
Diese Ergebnisse zeigen, dass
sich Quetiapin sehr gut zur Therapie
von zykloiden Psychosen eignet.
Diese nosologisch eigenständigen
Psychosen zeichnen sich durch einen
phasenhaften, bipolaren Verlauf
mit vollständiger Remission
5 Borison RL et al. (1996): ICI 204,636, an
atypical antipsychotic: Efficacy and safety
in a multicenter, placebo-controlled
trial in patients with schizophrenia; J Clin
Psychopharmacol 16 (2): 158–169
6 Meats, P.: Quetiapine (Seroquel ® ) – an
effective and well-tolerated atypical antipsychotic.
International Journal of Psychiatry
in Clinical Practice (1997) 1:
231–239
Tab. 2 Dosierungsschema während der Untersuchung
Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 und folgende
Quetiapin- 100 mg als 2 x 100 mg (n=7) 2 x 200 mg je nach Response evtl.
Dosis Einmalgabe oder weitere Steigerung
pro Tag 2 x 200 mg (n=5) bis auf 800 mg
Tab. 3 PANSS-Werte von 12/13 Patienten (QPT=Quetiapin)
Pat. Code
CGI-1 post
CGI-2
CGI-3.1
CGI-3.2
NW
Bemerkungen
A 3 1 2 1 keine -
B 3 2 1 1 keine -
C 5 2 2 1 keine -
D 5 4 4 2 Müdigkeit -
E 3 1 1 1 keine trockene Alkoholikerin
F 3 1 1 1 keine -
G 3 1 1 1 keine EKG AV-Block,
durch QTP keine Änderung
H 6 2 3 1 keine QTP ohne ausreichende Wirkung, deutliche
Besserung durch Flupentixol
I 4 2 4 1 keine QTP ohne ausreichende Wirkung, deutliche
Besserung durch HPD
J 4 3 3 1 keine Keine EPMS, im Rahmen des Möglichen guter
Theapieresponse
K 3 1 1 1 keine in der Vergangenheit schon mit QTP behandelt;
Rezidiv nach eigenmächtigem Absetzen
L keine in der Vergangenheit schon mit QTP behandelt;
Rezidiv nach Absetzen durch den Notarzt; Rating
schwierig, da sehr positiver Erfolg von QTP bei der
ersten Behandlung, Non-Response bei der
zweiten Episode (Remission nach Umsetzen auf CLZ)
psycho 2002, 29 (1)
3

Supplement
Tab. 4 Empfohlenes Dosierungsschema bei gesunden, nicht hirnorganisch alterierten Patienten
Tag 1 Tag 2 Tag 3 und folgende
100 mg/Tag Quetiapin als Einmal- 100 – 0 – 0 – 100 oder 2x200 bis 2x300 mg/Tag Quetiapin,
gabe, vorzugsweise am Abend. 200 – 0 – 0 – 200 mg/Tag Quetiapin danach je nach Response
Bei Bedarf zusätzlich 5–10 mg/Tag je nach Akuität. Bei Bedarf zusätzlich Bei Bedarf zusätzlich 5–10 mg/Tag
Haloperidol (oral oder i.v.) und ev. 5–10 mg/Tag Haloperidol und ev.(oral Haloperidol (oral oder i. v.) und ev.
1,5–3 mg/Tag Lorazepam oder i. v.) 1,5–3 mg/Tag Lorazepam 1,5–3 mg/Tag Lorazepam
aus. Quetiapin ist insbesondere aufgrund
seiner guten Wirksamkeit
und hervorragenden Verträglichkeit
5,6 eine interessante Therapieoption
für diese Krankheitsgruppe, in
der sich oft Patienten mit einem hohen
Funktionsniveau finden. Interessant
wäre es herauszufinden, ob
sich Quetiapin in niedriger Dosis
hier auch zur Phasenprophylaxe
eignet, zumal die Patientencompliance
bei Langzeitmedikation sehr
gut ist 7 (bei zwei unserer Patienten
mit zykloider Psychose kam es zu
einem Rezidiv nach Absetzen der
Quetiapin-Medikation).
Verträglichkeit
Ziel war es, herauszufinden, ob
Quetiapin auch in einer schnellen
Aufdosierung gut vertragen wird.
Das konnten die Ergebnisse bei den
7 Hellewell JSE. et al.: Patient satisfaction
and acceptability of long-term treatment
with quetiapine. Int J Psychiatry
Clin Pract 1999; 3: 105-113
8 Goldstein JM. Quetiapine fumarate
(Seroquel ® ): A new atypical antipsychotic;
Drugs of Today 1999; 35 (3):
193–210
Impressum
Supplement aus psycho 1/2/2003.
Erstellt mit freundlicher Unterstützung von
AstraZeneca, Wedel
Herstellung/Layout
Karl-Heinz Zobel
Verlag
Karl Demeter Verlag im
Georg Thieme Verlag,
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart
Für die Angaben über Dosierungsanweisungen
und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist
angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel
der verwendeten Präparate und ggf.
nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen,
ob die dort angegebene Empfehlung für Dosierungen
oder die Beachtung von Kontraindikationen
gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht.
Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten
verwendeten Präparaten oder solchen, die neu
auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung
oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr
des Benutzers.
13 behandelten Patienten bestätigen.
Bei keinem wurden gravierende
Nebenwirkungen beobachtet.
Generell scheint ein sedierender
Effekt eher bei niedrigeren Dosen
aufzutreten; bei dem hier gewählten
Dosierungsschema stellte
unerwünschte Sedation kein Problem
dar, ebenso wenig EPMS oder
kardiovaskuläre Nebenwirkungen.
Dies stimmt sowohl mit der Studienlage
8 überein, die für Quetiapin
eine sehr geringe Nebenwirkungsrate
angibt, als auch mit der klinischen
Erfahrung: In unserer Klinik
beobachteten wir eine Quetiapin-
Intoxikation (4 g) ohne gravierende
Nebenwirkungen; interessanterweise
konnten wir in einem anderen
Fall eine Patientin mit Malignem
Neuroleptikasyndrom erfolgreich
und unproblematisch mit
Quetiapin behandeln (Reif et al., in
press).
Aufgrund der guten Verträglichkeit
einer schnellen Aufdosierung
bietet sich bei somatisch gesunden
und nicht hirnorganisch alterierten
Patienten das in Tabelle 4
gezeigte Dosierungsschema an.
Noch schnellere Aufdosierungen
sind vielleicht ebenso möglich, jedoch
fehlt hier die Datengrundlage.
Praktische Empfehlungen
Zykloide Psychosen – in ICD-10
meist als „Akut polymorph-psychotische
Störung“ oder „Schizoaffektive
Störung“ verschlüsselt –
scheinen effektiv mit Quetiapin
therapiert werden zu können. In
der Akuttherapie der zykloiden
Psychosen, bei denen die Betroffenen
oft perakut exazerbieren und
teilweise hocherregt in die Klinik
kommen, ist nach unseren Erfahrungen
folgendes Vorgehen sinnvoll:
Gegebenenfalls initial bei sehr
hohem Erregungsniveau die Gabe
eines Typikums, z.B. Haloperidol
5–10 mg (oral oder i.v.), und, wenn
notwendig, zusätzlich Lorazepam
1,5–3 mg/Tag – Quetiapin sollte
aber bereits ab dem ersten Tag
nach obigem Schema gegeben werden.
Bei den Patienten mit
zykloider Psychose aus diesem Patientengut
musste so – wenn überhaupt
– meist nur ein- bis zweimal
Haloperidol initial verabreicht
werden. Gegebenenfalls muss dieses
Vorgehen natürlich je nach Patient
individuell angepasst werden.
Auch bei chronisch verlaufenden
Schizophrenien erscheint ein
Therapieversuch mit Quetiapin
sinnvoll, insbesondere wenn andere
Neuroleptika nicht vertragen
wurden oder keinen Erfolg zeigten.
Auch hier ist ein schnelles Aufdosierungsschema
wie oben angegeben
sinnvoll und Kombinationen
mit anderen Psychopharmaka
möglich, da bislang keine Interaktionen
von Quetiapin mit anderen
Substanzen beobachtet wurden.
Vorsicht sollte man hinsichtlich
einer schnellen Eindosierung walten
lassen bei Patienten mit hirnorganischer
Vorschädigung, Morbus
Parkinson oder kardiovaskulären
Erkrankungen. Sollte es nicht erforderlich
sein, d.h., bei weniger akuten
Fällen, wird man sich trotz des
günstigen Risikoprofils von Quetiapin
hier für ein langsameres Vorgehen
entscheiden, um unerwünschte
Nebenwirkungen zu verhindern.
Bei jungen und somatisch
gesunden Patienten kann jedoch
die schnelle Aufdosierung problemlos
durchgeführt werden.
Verfasser:
Dr. med. Andreas Reif
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie der Universität
Würzburg
Füchsleinstr. 15
97080 Würzburg
4
psycho 2002, 29 (1)