Das Intensivtagebuch - nydahl.de

14.02.12
Das Intensivtagebuch
Peter Nydahl
UK S-H
Campus Kiel
in Zusammenarbeit mit
Dirk Knück
Klinik Hirslanden
Bild von Elmar Zormann
Skript & Konflikterklärung
Konflikterklärung
2011: bezahlter Vortrag Fa. Hill Rom
2012: Fahrtkosten Fa. Hollister
Sonst keine Konflikte finanzieller,
wirtschaftlicher oder sonstiger Art
www.nydahl.de
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14.02.12
Lebensqualität danach
Angus, Carlet (2003): Surviving Intensive Care: a report from the 2002 Brussel round
table. Intensive Care Medicin 29: 368-­‐377
Überleben nach ICU
Ehem. IntensivpatientInnen nach einem Jahr Desai 2011, Needham 2012
• 50% neuromuskuläre Schwäche
• 50% Abhängigkeit in den ADL
• 28% Depressionen
• 24% Angst
• 22% Posttraumatische Belastungsstörung
Familienangehörige nach 2-6 Monaten Davidson et al., 2011
• 40% Angststörungen
• 35% Posttraumatische Belastungsstörung
• 23% Depressionen
• 5-46% komplizierte Trauer
>>Post Intensive Care Syndrom / Family

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Real erlebte Träume
Patienteninterviews
• Lottogewinn
• Tod und Besuch des Sohnes
• Campingplatz in England
• Der blaue Enzian
• Das Hotelzimmer (Storli, Lind)
Knück, Nydahl 2008/10: qualitative Interviews ehem. langzeitbeatmeter
Intensivpatienten. Manuskript
Unbewusstes Erleben unter Sedierung
Wovon hast Du geträumt?
http://www.bbraun.de/images/Nanosites/Content_Nano_Certofix_2_150x100.jpg, http://www.europarl.europa.eu/multimedia/img/news/cont/20090216PHT49549/pict_20090216PHT49549.jpg, http://
www.intensivcareunit.de/gfx/rotorest2.gif, http://freenet-homepage.de/erzhai1/Seegang1.9.JPG , http://www.intensiv-innsbruck.at/education/Frage57.jpg, http://www.belgieninfo.net/uploads/pics/081103_t0.jpg
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Real erlebte Träume: PTBS
• Einfluss von Adrenalin und Noradrenalin (Stress)
• Langzeitbeatmung
• exzessive Sedierung (Midazolam)
• bis zu 10 Jahren nach Intensivaufenthalt
Schelling et al. 1998, 2006
Jackson et al. 2007
Kohärenzsinn
Um gesund zu werden, brauchen wir ein Gefühl der
Verstehbarkeit, Handhabbarkeit, Bedeutung
Wenn ich es verstehe, kann ich es handhaben und kann
ihm auch eine Bedeutung geben.
Wenn ich es nicht verstehe, kann ich es nicht handhaben
und auch keinen Sinn darin finden.
(Antonowsky 1997)
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Intensivtagebuch - was ist das?
Definition:
Das Intensivtagebuch ist ein Tagebuch, das während der
Zeit der Sedierung und Beatmung eines Patienten von
Pflegenden und Angehörigen geführt wird und in dem
meist Ereignisse und Entwicklungen beschrieben
werden.
Der Patient kann später das Tagebuch lesen und damit
die Zeit während seiner Bewusstlosigkeit rekonstruieren
und verstehen.
Form
A5 & A4 haben Vorund
Nachteile
Die „Handlichkeit“
und das Aussehen
gaben den Aus-
Schlag
Bild: freundlich mit
them. Bezug
(Klinik, aber kein
Bett)
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Intensivtagebuch - Indikation
• Beatmungsdauer ≥ 3 d.
• Voraussichtliche Überlebenschance
Eingeschränkte Indikation:
• Bewusstseinsstörung, auch ohne Sedierung
• Angehörige
– Eltern Frühgeborener Kinder (Coping) Ansorge 2011
– Angehörige Sterbender
Beginn: ab 1. Tag, auch retrospektiv ab 3. Tag
Eintragende Personen
• Pflegende und nahe Angehörige
• Ärzte, Therapeuten, Besucher
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Schreibstil
• Wertschätzend, ehrlich, beschreibend: als würde
man den Patienten direkt ansprechen.
• Nicht kritisierend oder negativ
„Hallo Herr Mustermann
„Liebe Frau Mustermann
„Moin, Moin, Herr Mustermann
Ins Tagebuch gehören nicht
Ø Diagnosen oder Nebendiagnosen
Ø Teamkonflikte
– "ich hätte Sie ja gerne aufgesetzt, aber keiner wollte mitmachen"
Ø Therapieentscheidungen
– "heute wurde die Therapie eingestellt und ich finde das ganz
schlimm für Sie"
Ø Persönliche Probleme
– "Sie tun mir so leid"
Ø Beleidigende Formulierungen
– „Sie sehen heute echt scheiße aus
Ø Juristisch fragwürdige Formulierungen
- „Tut mir leid, dass ich Sie aus dem Bett hab fallen lassen...
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Inhalt
1. Eintrag: Zusammenfassung der Ereignisse, die zur
Aufnahme und Therapie des Patienten geführt haben
Inhalt
1. Hallo Eintrag: Frau Zusammenfassung Mustermann! der Ereignisse, die zur
Aufnahme Sie sind heute und Therapie Morgen zu des Hause Patienten zusammen geführt gebrochen haben und
Ihr Mann hat gleich den Notarzt gerufen, der Sie sofort ins
Krankenhaus gebracht hat. Sie sind sehr erschöpft gewesen
und mussten künstlich beatmet werden. Dazu bekommen Sie
Medikamente, die Sie tief schlafen lassen. Viele Patienten
berichten nach so einem Schlaf, dass Sie geträumt hätten.
Vielleicht tun Sie das auch. Damit Sie diese Träume verstehen
können und wissen, was in der Zeit passiert ist, schreiben
wir das Tagebuch für Sie. Wir hoffen, dass es mal eine Hilfe
für Sie sein wird.!
(Tagebuchauszug UK S-H)!
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Inhalt
Erleben des Patienten:
Tägliche Beschreibungen, die auch die Fähigkeiten und das
mögliche Erleben des Patienten beschreiben – damit er/sie
nachher lesen kann, wie es ihm wohl ging
Inhalt
Erleben Hallo des Frau Patienten: Mustermann!
Tägliche Sie waren Beschreibungen, letzte Nacht sehr die unruhig. auch die Sie Fähigkeiten haben und das
mögliche geschwitzt Erleben und des das Patienten Gesicht verzogen. beschreiben Wenn – ich damit Sie er/sie
nachher mit Namen lesen kann, ansprach, wie es dann ihm öffneten wohl ging Sie die Augen.
Ich fragte, ob Sie sich unwohl fühlen und Sie
schüttelten den Kopf. Wir drehten Sie auf die Seite.
Sie entspannten sich sofort. Seien Sie sich sicher,
dass wir gut auf Sie achten. Da ist immer eine
Pflegekraft an ihrem Bett.!
(Tagebuchauszug UK S-H)!
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Inhalt
Angehörige
Formulieren selbst und nutzen das Tagebuch auch zur
Gestaltung und Kommunikation.
Inhalte nach Interessen und Verantwortungen des
Patienten (Familie, Haustiere, Arbeit, Fußball, Börse u.a.)
Inhalt
Angehörige Ein bewegender Moment – in diesem Zimmer zu stehen und
Formulieren
nach einem langen
selbst und
Moment
nutzen
an Dein
das Tagebuch
Bett zu treten.
auch
Es
zur
wäre
Gestaltung
schön, wenn
und
Du
Kommunikation.
jetzt die Augen aufmachen würdest und
einfach Hallo sagen könntest. So bleiben nur ein paar
Inhalte gemurmelte nach Worte Interessen und Deine und Verantwortungen Hand zu halten als des
Patienten Begrüßung. (Familie, Es ist gut Haustiere, bei Dir zu Arbeit, sein. Keine Fußball, Ahnung, Börse ob u.a.) Du
meinen Besuch erlebst wie ich. Es gibt so viel zu erzählen, ich
weiß gar nicht, wo ich anfangen soll. Papi hört sich genug
gefasst die Schilderungen von Ärzten und Pflegern an – ich
musste mich erst mal hinlegen ...!
(Tagebuchauszug UK S-H)!
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14.02.12
Inhalt
Entwicklungsschritte
z.B. ein erstes Sitzen auf der Bettkante o.ä., aber auch
Interventionen wie z.B. eine Tracheotomie
Inhalt
Entwicklungsschritte
Heute sind Sie tracheotomiert worden. Dazu haben Sie eine
z.B. tiefe ein Narkose erstes bekommen, Sitzen auf allerdings der Bettkante auch o.ä., ein aber auch
Interventionen Kreislaufmedikament, wie z.B. das eine vor Tracheotomie
einigen Tagen
wahrscheinlich für Ihre Albträume ursächlich war.!
Ich betreue Sie nun die zweite Nacht und hoffe Sie sind
entspannt. Zeitweise wirken Sie etwas unruhig, was ich gut
verstehe. Deshalb bekommen Sie auch etwas zum Schlafen.!
Ich freue mich schon darauf, Sie wach zu erleben !
(Tagebuchauszug UK S-H)!
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14.02.12
Inhalt
Entwicklungsschritte
z.B. ein erstes Sitzen auf der Bettkante o.ä., aber auch
Interventionen Heute haben Sie wie das z.B. erste eine Mal Tracheotomie
ohne Maschine geatmet! Sie
schienen zwar noch etwas ängstlich und nur mit wenig
Selbstvertrauen, haben es aber sehr gut gemacht!!
Ihr Sohn und Ihr Mann waren da ... und Ihr Mann erzählte,
dass er zu Hause auch Tagebuch schreiben würde.
(Tagebuchauszug UK S-H)!
Hinweis an die Angehörigen: das Tagebuch ist halböffentlich
– also nicht zu privat schreiben!
Inhalt
Erwähnung von Besuchen (wer war wann da?) oder
Umfeldbeschreibungen
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14.02.12
Inhalt
Erwähnung von Besuchen (wer war wann da?) oder
Umfeldbeschreibungen
[...] Heute Vormittag war Ihr Mann da. Er scheint sich
Sorgen zu machen, er kommt bald wieder – wie jeden Tag.
[...] !
(Tagebuchauszug UK S-H)!
Inhalt
Reflexive Fragen
Das mögliche Erleben wird als Frage formuliert – regt den
Patienten später an, selbst darüber nachzudenken, was
wirklich war und was geträumt war
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Inhalt
Reflexive Heute Fragen Nacht ist im Zimmer viel los gewesen, bei
Das Ihnen mögliche wie auch Erleben Ihrem wird Nachbarpatienten als Frage formuliert war viel – zu regt den
Patienten tun. Ständig später an, brummt, selbst piept darüber und summt nachzudenken, es. Ich weiß was
wirklich nicht, war was und Sie was mit geträumt den Stimmen war und Geräuschen
verbinden? Frühere Patienten erzählten, sie hätten
die Beatmungsmaschine als Dampfmaschine, die
Matratze wie ein Schiff, die Geräte wie einen
Supermarkt oder Flughafen wahrgenommen.
Möglichkeiten zur Verwechselung gibt es viele...!
(Tagebuchauszug UK S-H)!
Wie oft?
• 1x pro Schicht zu Beginn
• 1x pro Tag im Verlauf
• Wenn lange nichts passiert: 1 x alle 2-3 Tage
• Schou/Egerod (2009): alle 1,3 Tage
• Wenn nicht geschafft: „lass eine Seite frei, ich
trage das morgen nach ...
hOp://icu-­‐aQercare.net/blog/wp-­‐content/uploads/2009/03/diary.jpg
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Wie lange?
• Erinnerungslücken auch nach Verlegung
• Solange schreiben, bis das Erinnerungsvermögen wieder
einsetzt
Wie lange?
• Sie Erinnerungslücken atmen jetzt drei Tage auch ohne nach Maschine Verlegung und machen dies
• sehr Solange gut. Täglich schreiben, sitzen bis Sie das in Erinnerungsvermögen der sog. Thekla und Ihre wieder
Beweglichkeit nimmt zu. Dazu gehört – leider – auch das
einsetzt
Kribbeln in den Beinen, was Sie als unangenehm
empfinden, aber auch ein Zeichen für Ihre Heilung ist.
Nachts können Sie – vielleicht deswegen – nur schlecht
schlafen.!
Ihre Erinnerung an die letzten Tage ist gut und Sie und ich
haben vereinbart, dass wir das Tagebuch noch so lange weiter
schreiben, wie Sie hier auf der Intensivstation sind. ... aber
vielleicht schreiben Sie danach ja selbst weiter?!
(Tagebuchauszug UK S-H)!
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Fotos
Fast alle Studien arbeiteten mit Fotos: Patienten
finden es hilfreich
In der einzigen Studie, die ohne Fotos gearbeitet
hat, bemängelten Patienten die fehlenden Fotos
Rechtliche Lage in Deutschland:
Ø Fotos von nicht einwilligungsfähigen Patienten!
Rechtsabteilung UK S-H: „prinzipiell justiziabel
Fotos mit Einwilligung
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14.02.12
Lesen des Tagebuches
Patienten selbst bestimmen
lassen, wann und mit wem
er das Tagebuch lesen
möchte
Eine Konfrontation ist
kontraindiziert!
www.wales.nhs.uk/sites3/gallery/781/diary2.jpg
Was nützt das?
Patienten wie auch Angehörige lesen das Tagebuch und
scheinen das Tagebuch meist positiv wahrzunehmen,
sie sind dankbar, berührt, erleben es als
außergewöhnliches Engagement und Geschenk
Abb. aus: Storli, Lind, Viotti (2003)
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Studien zum Intensivtagebuch
Das Intensivtagebuch senkt das Risiko für eine PTBS, Angst
& Depressionen
(Jones et al. 2010, Knowles & Tarrier 2009)
Das Tagebuch fördert den Kohärenzsinn: Verstehen,
Begreifen, Sinn geben
(Engström et al 2009)
Das Tagebuch verbessert die Lebensqualität von ehem.
Intensivpatienten - auch noch nach drei Jahren
(Bäckman et al. 2010)
Das Intensivtagebuch senkt das Risiko für eine PTBS bei
Angehörigen (Jones, Bäckmann et al. 2012)
Studien zum Intensivtagebuch
Das Intensivtagebuch ist eine evidenzbasierte (II-IV)
pflegerische Maßnahme für Patienten und deren
Angehörigen mit langfristiger Wirkung.
Nydahl, Knück: Träume und Traumata. DIVI 2011
In der NICE Leitlinie zur Rehabilitation kritisch Kranker 2009
empfohlen
(NICE clinical guideline 83)
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Nebenwirkungen
• Vereinzelte Berichte über emotionale Reaktionen
von Patienten
• Aufregung und Weinen beim ersten Lesen des Tagebuches
• Dennoch finden alle das Tagebuch gut!
Erste syst. Evaluation 2010
4 Zentren, 25 Patienten, 15 Angehörige
„Mir hat es sehr geholfen, die schwere Zeit zu überstehen.
Man kann seine Gedanken niederschreiben und zu ein Teil
„ablegen““ (Angehörige)
„Ich befürworte das Tagebuch. Es ist ein Weg in Verbindung
zu treten“ (Angehörige)
Nydahl, Knück, Bischoff, Fritzsch 2011
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Erste syst. Evaluation 2010
4 Zentren, 25 Patienten, 15 Angehörige
„Um das Geschehene zu verstehen, war das
Intensivtagebuch eine große Hilfe für mich“ (Patient)
„habe keine eigene Erinnerung an die Intensivstation, so
habe ich sie erhalten“ (Patient)
Nydahl, Knück, Bischoff, Fritzsch 2011
Erste syst. Evaluation 2010
Qualitative Analyse:
Patienten bewerten das Tagebuch sehr positiv, loben die
Idee und das damit verbundene Engagement und
beschreiben, dass es für sie eine Hilfe zum Verstehen
darstellt.
Das Tagebuch ist für Angehörige eine Hilfe, die Krise selbst
zu überstehen, die Beziehung zum Patienten aufrecht zu
erhalten wie auch eine langfristige Perspektive entwickeln zu
können
Vgl. Bäckmann, Walther 2001, Combe 2005, Robson 2008
Nydahl, Knück, Bischoff, Fritzsch 2011
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Neonatologie
Das Intensivtagebuch ist auch in der Neonatologie
sinnvoll und eine mögliche Copingstrategie für die
Eltern!
Ansorge 2011
Zusätzliche Möglichkeiten
Informationen
Intensivtagebuch
Nachsorgebesuch
Nachsorgegespräch
PTBS-Screening
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www.intensivtagebuch.de
www.intensivtagebuch.de
www.nydahl.de
Tagebuch Vorlage: Textvorlagen und -bausteine:
Kurzinformation, Anträge, Anschreiben, Fragebögen,
Newsletter usw
Umsetzung 2010
Bereits implementiert:
Aachen (Neonatologie)
Hamburg
Hausham / München
Heidelberg
Kiel
Ludwigsburg
Neustadt a.d. Weinstrasse
Schwäbisch Hall
Traunstein
Zwiesel
Basel (Ch)
Zürich (Ch)
In Vorbereitung:
Aschaffenburg
Cloppenburg
Coesfeld
Düsseldorf
Münster
Oldenburg (Neonatologie)
Potsdam
Rosenheim
Rotenburg a.d.W.
Traunstein
Troisdorf
Winterthur (Ch)
Würzburg
Europa: Dänemark, Schweden, Norwegen, England, Italien, Niederlande, Frankreich
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Umsetzung in Österreich
In Vorbereitung, bzw. Projektstadium:
Zams: Zormann, Elmar elmar.zormann@krankenhaus-zams.at
Innsbruck: Jäger, Manuel jaeger.manuel@gmx.at
Linz: Harrer, Patrizia p.lasslberger@gmx.at
Hohenems: Mayer, Martin martin.mayer@lkhh.at
Untersagt: 1 Kollegin
In Wien: ø Tagebuch
Intensivtagebuch
Wenn Sie eine einfache, unkomplizierte,
kostengünstige und nachgewiesen langfristig
wirksame Pflege für Ihre Patienten tun wollen, dann
schreiben Sie Tagebuch!
Tagebuch schreiben ist
gute Pflege
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Was alle fragen: Umsetzung?
Online-Umfrage zur Umsetzung:
Ende 2009, 23 Fragen, 18/48 auswertbar
Größte Herausforderungen:
• Zeit- und Personalmangel
• Bürokratische Strukturen und Prozesse
Knück, Nydahl (2010): Einführung des Intensivtagebuches. Pflegen Intensiv 3: 36-40
Umsetzung
Online-Umfrage Vorgesetzte: zur Umsetzung:
Ende 2009, • Rechtliche 23 Fragen, „Ängste“ 18/48 auswertbar
• Zunächst: „Pilotprojekt zur Qualitätsverbesserung“
Größte • Später: Herausforderungen:
Vereinbarung
• Zeit- und Personalmangel
• Bürokratische Team: Strukturen und Prozesse
• Champion der Pflege + 2-­‐4 Personen
• Mit 1-­‐3 Pa`enten anfangen, bei denen es leicht fällt
• Später Pat. & Angeh. dazu befragen -­‐> feedback ins
Team bringen
• Erst dann systema`sch implemen`eren
Knück, Nydahl (2010): Einführung des Intensivtagebuches. Pflegen Intensiv 3: 36-40
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