Antrag auf Geldleistung für Kindertagespflege ... - Stadt Oberhausen

Antrag auf Geldleistung für
Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII
Das folgende Kind
Name Vorname Geb.dat.
Straße, Nr.
PLZ, Wohnort
belegt ab dem …………….…. einen Betreuungsplatz bei der Betreuungsperson
Name
Vorname
Straße, Nr.
PLZ, Wohnort
Telefon/ E-Mail
Das oben genannte Kind wird wie folgt betreut
im Haushalt der Kindertagespflegeperson
im Haushalt der Eltern/ der Mutter/ des Vaters (Unzutreffendes streichen)
in anderen Räumlichkeiten
besucht zusätzlich mit …… Std./Woche eine Kindertageseinrichtung
Bitte geben Sie die Betreuungszeiten an
bis 15 Std./wtl. bis 25 Std./wtl. bis 35 Std./wtl. bis 45 Std./wtl. über 45 Std./wtl.
an folgenden Tagen
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Randzeitenpauschale (siehe Punkt 8.6.1 der Rahmenbedingungen)
Nimmt ein weiteres Kind der Familie elternbeitragspflichtige Einrichtungen
oder Angebote im Sinne des §90 Abs. 1 S. 1 Ziff. 3 SGB VIII
(Kindertageseinrichtungen, Kindertagespflege) in Anspruch?
nein
ja, Name des Kindes
Vertragspartner/ Inanspruchnahme Sorgeberechtigt? Ja Nein
Geb.dat.
Mutter
Name, Vorname
Straße, Nr.
Telefon Nr.
PLZ
Ortsteil
Handy Nr.

Beruf
Vertragspartner/ Inanspruchnahme Sorgeberechtigt? Ja Nein
Geb.dat.
Vater
Name, Vorname
Straße, Nr.
Telefon Nr.
Beruf
PLZ
Ortsteil
Handy Nr.
Das Betreuungsverhältnis ist befristet und endet am
Betreuungspersonen:
Ich bitte um Zahlung des Tagespflegegeldes an
die oben genannte Zahlungsanschrift. Evtl. zu
viel gezahltes Pflegegeld werde ich an die Stadt
Oberhausen zurückzahlen.
Mit ist bekannt, dass die Zahlungen erst dann
erfolgen, sobald der vollständige (s. u.) Antrag
auf Geldleistungen bei der Kindertagespflegebörse
Oberhausen eingegangen ist. Ich bin
darüber informiert, dass mit der ersten Zahlung
eine Nachzahlung erfolgt, die sich ab
Antragsstellung ergibt. Für Zeiten, in denen ich
die vertraglich vereinbarte Betreuung nicht
gewährleisten kann, organisiere und finanziere
ich eine entsprechende Vertretung. Die Eignung
der Vertretungsperson ist von der
Kindertagespflege zu überprüfen.
Eltern:
Im Falle der Verhinderung der Betreuungsperson
bin ich mit dem Einsatz einer von der Kindertagespflegebörse
anerkannten Vertretungsperson
einverstanden.
Mir/uns sind die „Allgemeinen Bedingungen“ der
Oberhausener Kindertagespflege bekannt und
ich/wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden
Mir/uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht
erhaltene Leistungen zurückgefordert werden. Änderungen sind den zuständigen Stellen
unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Die Unterzeichnenden versichern die Richtigkeit der
angegebenen Daten.
Zum Wohle des Kindes werden wir zusammenarbeiten und die angebotene fachliche Begleitung der
Kindertagespflegebörse nutzen.
Oberhausen, den ……………………
Oberhausen, den ……………………
…………………………………..….….
Unterschrift der Betreuungsperson
………………………………………….
Unterschrift des/ der Personensorgeberechtigten
Als Anlagen sind unbedingt beizufügen:
Belegungsplan Arbeitszeitbescheinigung/ Schulbescheinigung/
Gewerbeschein
Bitte haben Sie Verständnis für eine erforderliche Bearbeitungszeit von ca. 6 Wochen.

Kontodaten
Die Angaben beziehen sich auf folgende Kindertagespflegeperson:
Name, Vorname
Bankverbindung der Kindertagespflegeperson
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Bankinstitut
Oberhausen, den ……………………
…………………………………..….….
Unterschrift der Betreuungsperson