Vortrag PD Dr. Rainer B. Zotz
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29.05.2011<br />
Marcumar nach Venenthrombose - Wie lange ?<br />
Heparin in der Schwangerschaft – Wann? Wer? Wie lange?<br />
Ziel: Risikostratifizierung für<br />
Thrombosen<br />
Mit Hilfe:<br />
i Thromboseanamnese<br />
i Thrombophilen Risikofaktoren<br />
<strong>Rainer</strong> B. <strong>Zotz</strong><br />
Praxis für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin<br />
Immermannstr. 65A, Düsseldorf<br />
i Primärprophylaxe (Heparin)<br />
iSchwangerschaft<br />
i Sekundärprophylaxe (orale Antikoagulantien)<br />
iDauer der oralen Antikoagulation<br />
Hereditäre Risikofaktoren<br />
Defekt Normal Patient Relatives<br />
unselektiert/selektiert Risiko<br />
% % %<br />
Faktor V Leiden 4.8 18.8 40 7<br />
Prothr. G20210A 2.7 7.1 16 4<br />
Antithrombin 0.02 1.9 4.3 50<br />
Protein C 0.3 3.7 4.8 7-20<br />
Protein S 1 2.3 4.3 3-10<br />
Risikostratifizierung zur<br />
Primärprophylaxe<br />
Risikostratifizierung zur<br />
Sekundärprophylaxe<br />
Lipoprotein (a) 3<br />
Antiphospholipid-AK ?<br />
Ist ein Screening auf FV-Leiden vor<br />
Schwangerschaft sinnvoll?<br />
Risiko der Schwangerschaftsthrombose<br />
bei Trägerinnen des FV-Leiden<br />
Inzidenz der Thrombose: 1 pro 1500 Schwangerschaften<br />
Sensitivität Spezifität Thromboserisiko<br />
FV-Leiden 32 % 93.1 % 0.25 %<br />
Gerhardt, <strong>Zotz</strong> et al., New England J. Med. 2000.<br />
1
29.05.2011<br />
Prädiktiver Wert des Faktor V-Leiden für<br />
Schwangerschaftsthrombose<br />
Screening auf Faktor V-Leiden nicht indiziert<br />
(Prädiktiver Wert 0.25%).<br />
2-3 von 1000 Frauen mit Faktor V-Leiden werden<br />
Thrombose in Schwangerschaft entwickeln<br />
997 Frauen würden mit Heparin behandelt, obwohl<br />
sie keine Thrombose entwickeln würden<br />
% Thrombose<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Thromboserisiko in der<br />
Schwangerschaft<br />
Prophylaxe<br />
5,0%<br />
FVL+Proth.<br />
G20210A<br />
Heparin-<br />
1,5%<br />
FVL homoz.<br />
Thromboserisiko<br />
0,3% 0,3%<br />
Proth.<br />
G20210A<br />
keine Heparin-<br />
Prophylaxe<br />
FVL het.<br />
Risiko einer Schwangerschaftsthrombose<br />
Allgemeines Screening aus<br />
medizinischen Gründen nicht<br />
indiziert<br />
Defekt Thrombophile Familie Heparin<br />
Dosis<br />
nein ja<br />
Antithrombin 7% 3-40% (Sub-) Therapie<br />
Protein C 0.8% 3-19% Prophylaxe<br />
Protein S 0 (?) 0-22% Prophylaxe<br />
Conard J et al., 1990. De Stefano V et al., 1994. Pabinger I et al., 1996. Friederich P et al., 1996.<br />
<strong>Zotz</strong> R, Gerhardt A., 2003.<br />
TVT-Anamnese<br />
Kanada<br />
Rezidiv (n/n) 2/10<br />
20%<br />
Düsseldorf<br />
Rezidiv (n/n) 2/15<br />
13%<br />
Rezidivthrombosen in der SS<br />
Idiopath. TVT<br />
FVL/Prothrombin<br />
Heterozygot Negativ<br />
2/26<br />
8%<br />
Temporärer RF<br />
FVL/Prothrombin<br />
Heterozygot Negativ<br />
2/15<br />
13%<br />
7/101<br />
7%<br />
Wien<br />
Rezidiv (n/n) 4/62<br />
6.6%<br />
0/44<br />
0%<br />
6/78<br />
7.7%<br />
4/39<br />
10.2%<br />
Akute TVT in Schwangerschaft<br />
• Therapeutische Heparinisierung<br />
• 24 h vor Geburt beenden<br />
• Mindestens 6 Wochen postpartal fortführen<br />
Bates et al.: ACCP Conference. CHEST 2008; 133:844<br />
2
29.05.2011<br />
Orale Antikoagulation vor Schwangerschaft<br />
• Häufige Schwangerschaftstests<br />
• Beendigung der oralen Antikoagulation bis 6.<br />
Schwangerschaftswoche<br />
Ermittlung des absoluten<br />
Thromboserisikos mittels relativem<br />
Thromboserisiko<br />
• Einleitung Heparinprophylaxe/-therapie<br />
Bates et al.: ACCP Conference. CHEST 2004; 126:627S.<br />
Risiko<br />
% pro<br />
Jahr<br />
1<br />
Relatives und absolutes Thromboserisiko<br />
Thromboseschwelle<br />
Risiko %<br />
pro Jahr<br />
1<br />
Thromboseschwelle<br />
0.1<br />
0.1<br />
0.01<br />
0.01<br />
20 Jahre 60 Jahre 80 Jahre<br />
20 Jahre 60 Jahre 80 Jahre<br />
Thromboseschwelle<br />
Risiko<br />
% pro<br />
Jahr<br />
1<br />
Risikostratifizierung zur<br />
Primärprophylaxe<br />
0.1<br />
0.01<br />
- Absolutes und relatives Risiko korrelieren direkt<br />
Basisrisiko RR abs. Risiko<br />
20 Jahre 0.01% 30-fach 0.3%<br />
60 Jahre 0.1% 30-fach 3%<br />
Risikostratifizierung zur<br />
Sekundärprophylaxe<br />
20 Jahre 60 Jahre 80 Jahre<br />
3
29.05.2011<br />
Dauer der oralen Antikoagulation<br />
Erste Thromboembolie<br />
- sekundär 3 Mo.<br />
- idiopathisch<br />
distale TVT<br />
3 Monate<br />
proximale TVT<br />
3 Mo. mind.<br />
Nutzen-Risiko-Bewertung<br />
Prox. TVT/LE + Blut.-risiko↓<br />
langfristig<br />
- bei langfristiger Antikoagulation regelmäßige Reevaluation<br />
Life Table Analyse: Erstthrombose spontan<br />
Rezidivthrombose: spontan<br />
Rezidivrisiko<br />
Erstes Jahr: 3%<br />
Danach 2% /Jahr<br />
Rezidivrisiko<br />
Erstes Jahr: 10%<br />
Danach 4-5% /Jahr<br />
Rezidivierende Thromboembolie spontan langfristig<br />
oder aktive Krebserkrankung<br />
Kearon et al. CHEST 2008; 133:454-545<br />
Log-Rank p=0.0001<br />
Wilcoxon p=0.0001<br />
Life Table Analyse: FV-Leiden<br />
Rezidivthrombose: spontan<br />
Hazard Ratio 1,3<br />
AT-Mangel und spontane Rezidivthrombose<br />
(Erstereignis spontan)<br />
HR 1.27 CI 0.9-1.8, p=0.19<br />
HR 3.8 CI 0.93-15.7, p=0.05<br />
Log-Rank p=0.058<br />
Wilcoxon p=0.248 <strong>Zotz</strong> et al., 2008.<br />
<strong>Zotz</strong> et al., 2008.<br />
PC-Mangel und spontane Rezidivthrombose<br />
(Erstereignis spontan)<br />
HR 1.27 CI 0.9-1.8, p=0.19<br />
HR 2.1 CI 0.65-6.7, p=0.21<br />
HR 3.8 CI 0.93-15.7, p=0.05<br />
Blutungsrisiko unter OAK<br />
Blutungsrisiko % letal (10%)<br />
pro Jahr pro Jahr<br />
Niedrig (keine RF) 1% 0.1%<br />
Mittel (1-2 RF) 3% 0.3%<br />
Hoch (3-4 RF) 10% 1%<br />
Risikofaktoren einer Blutung: Alter über 65 Jahre, anamnestisch Hirninfarkt oder Blutung,<br />
Diabetes mellitus, aktive Ulcuserkrankung, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Anämie,<br />
Thrombozytopenie, schlechte INR-Einstellung<br />
<strong>Zotz</strong> et al., 2008.<br />
4
29.05.2011<br />
Langfristige OAK nach spontaner<br />
Erstthrombose: Rezidivrisiko vs. Blutungsrisiko<br />
Risikofaktor Risiko TVT/LE Blutungsrisiko<br />
relativ absolut Niedrig 1%<br />
Distale TVT 0.5 2 % Keine OAK<br />
Weibl. Geschlecht 0.5 2 %<br />
Durchschnitt (männl.) 1 4 %<br />
Faktor V-Leiden ~1.3 5 %<br />
LE ~1.3 5 %<br />
Prot. C-Mangel ~2 8%<br />
D-Dimere ↑ ~2.0 8%<br />
AT-Mangel ~3 12%<br />
Malignom ~3 ~12%<br />
Antiphospholipid.-S. ~3 ~12%<br />
Faktor VIII (>234%) ~6 24%<br />
OAK<br />
<strong>Zotz</strong> et al., 2009<br />
Langfristige OAK nach spontaner<br />
Erstthrombose: Rezidivrisiko vs. Blutungsrisiko<br />
Risikofaktor Risiko TVT/LE Blutungsrisiko<br />
relativ absolut Niedrig 1% Mittel 3%<br />
Distale TVT 0.5 2 % Keine OAK<br />
Weibl. Geschlecht 0.5 2 %<br />
Durchschnitt (männl.) 1 4 %<br />
Faktor V-Leiden ~1.3 5 %<br />
LE ~1.3 5 %<br />
Prot. C-Mangel ~2 8%<br />
D-Dimere ↑ ~2.0 8%<br />
AT-Mangel ~3 12%<br />
Malignom ~3 ~12%<br />
Antiphospholipid.-S. ~3 ~12%<br />
Faktor VIII (>234%) ~6 24%<br />
OAK<br />
Keine OAK<br />
OAK<br />
<strong>Zotz</strong> et al., 2009<br />
Langfristige OAK nach spontaner<br />
Erstthrombose: Rezidivrisiko vs. Blutungsrisiko<br />
Risikofaktor Risiko TVT/LE Blutungsrisiko<br />
relativ absolut Niedrig 1% Mittel 3% Hoch 10%<br />
Distale TVT 0.5 2 % Keine OAK<br />
Weibl. Geschlecht 0.5 2 %<br />
Keine OAK<br />
Durchschnitt (männl.) 1 4 %<br />
Keine OAK<br />
Faktor V-Leiden ~1.3 5 %<br />
LE ~1.3 5 % OAK<br />
Prot. C-Mangel ~2 8%<br />
D-Dimere ↑ ~2.0 8%<br />
AT-Mangel ~3 12%<br />
OAK<br />
Malignom ~3 ~12%<br />
Antiphospholipid.-S. ~3 ~12%<br />
OAK<br />
Faktor VIII (>234%) ~6 24%<br />
<strong>Zotz</strong> et al., 2009<br />
<strong>PD</strong> <strong>Dr</strong>. med. <strong>Rainer</strong> B. <strong>Zotz</strong><br />
zotz@hemo-stasis.de<br />
Praxis für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin<br />
Immermannstr. 65A<br />
Düsseldorf<br />
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