Nebenwirkungen der Strahlentherapie im Becken

Fortbildung
Supportivtherapie, Folge 12
Nebenwirkungen der
Strahlentherapie im Beckenbereich
Im Becken befinden sich verschiedene Organe und Gewebe,
die sich in ihrer Strahlenempfindlichkeit unterscheiden. Damit
verbunden sind auch Unterschiede in der Art,der Ausprägung und
im zeitlichen Verlauf strahlenbedingter Nebenwirkungen. Um
dem Patienten eine erfolgreiche Bestrahlung im Beckenbereich
ohne Unterbrechung zu ermöglichen,ist es daher erforderlich,die
Radiotherapie durch entsprechende pflegerische und medikamentöse
Maßnahmen zu unterstützen und zu begleiten.
Strahlentherapeutische Nebenwirkungen
werden im Beckenbereich,
wie an anderen Organsystemen
auch, in frühe bzw. akute und späte bzw.
chronische Strahlenfolgen differenziert.
Als frühe Nebenwirkungen werden
solche definiert, die innerhalb von 90
Tagen nach Bestrahlungsbeginn einsetzen.
Für den Verlauf der Strahlentherapie
ist die genaue Beobachtung und
Dokumentation der Nebenwirkung
ebenso wichtig wie die nachfolgenden
Interventionen. Hilfreich sind dabei
etablierte Systeme wie z.B. die Klassifikation
der RTOG/EORTC (Radiation
Therapy Oncology Group / European
Organisation for Research and Treatment
of Cancer) für die verschiedenen
Organe im Beckenbereich (Tab. 1 und
2). Die Erfassung sollte während der
akuten Phase mindestens einmal
wöchentlich erfolgen.
Kolon und Rektum: Etablierte Maßnahmen
zur Prophylaxe existieren derzeit
nicht. Die Therapie der Diarrhoe erfolgt
in frühen Stadien mit Präparaten
zur Normalisierung der Darmflora
(Lactobacillus, Saccharomyces), später
mit Loperamid in individueller Dosierung
nach Stuhlfrequenz. Gegen Tenesschont
werden. Hierbei ist die Mitarbeit
des Patienten essentiell. Ebenso kann
eine Ovaropexie vor Beginn der Bestrahlung
sinnvoll sein, wenn diese die
Ovarien aus dem Bestrahlungsvolumen
verlagert. Die Ernährung während der
Bestrahlung sollte möglichst leicht verdaulich
sein, um einen weichen Stuhl zu
gewährleisten und Schleimhautreizungen
im Darm zu vermeiden.
Prävention und Therapie
Haut: Aufgrund der großen Hautfalten
und der Schweißbildung im Beckenbe-
reich sind weder Waschverbot noch Puderanwendung
angezeigt. Äußere Reize
(Reibung) sollten jedoch vermieden werden.
Die Patienten werden auf die Bedeutung
von Trockenheit hingewiesen
(Trocknen durch Luftkontakt, mit Fön,
etc.). Durch Gazekompressen kann
Trockenheit in Hautfalten erreicht werden.
Die Pflege erfolgt mit gering konzentriertem
Kamilletee, am besten im
Sitzbad (≥ 2 min/Tag, Toilettenaufsatz ist
rezeptierbar). Bei offenen Läsionen ist
ölgetränkter Gittertüll empfehlenswert,
schmerzstillende oder Kortikoid-haltige
Salbe kann aufgetragen werden. Bei starken
Schmerzen sollten systemische Analgetika
hinzukommen.
Einflussparameter
Bei der Bestrahlungsplanung wird das
bestrahlte Volumen im Wesentlichen
durch die Tumorgröße definiert. Dennoch
ist es in Grenzen einer Modifikation
zur Verminderung von Nebenwirkungen
zugänglich. Beispielsweise kann
bei Bestrahlung von Prostatatumoren
durch eine gefüllte Blase bzw. Aufweitung
des Rektums durch einen Rektumballon
ein Teil der Schleimhaut aus dem
Bestrahlungsfeld verlagert und so ge-
Quelle: Riesenbeck
Blase
(gering gefüllt)
Symphyse
Rektumballon
Prostata
Abb 1:
Männliches Becken in
sagittaler, T1-gewichteter
MRT-Darstellung nach
Gadoliniumapplikation.
Zur Schonung des
Rektums bei Prostatabestrahlung
wurde
ein Rektumballon
appliziert.
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Fortbildung
Supportivtherapie
men werden Spasmolytika angewandt,
bei Obstipation milde Laxanzien (z.B.
Lactulose). In frühen Stadien der Proktitis
sind Lokalanästhetika (Salbe,
Suppositorium) hilfreich, bei massiven
Beschwerden und Blutung kommen
neben systemischer Schmerztherapie
Kortikoide lokal zur Anwendung. Auch
bei der chronischen Proktitis ist die
Therapie symptomatisch; in schweren
Fällen sind chirurgische Maßnahmen
indiziert. Bei ausgeprägter Symptomatik
(Blutung, Diarrhoe, Inkontinenz,
Schmerzen) kann eine Therapie mit
hyperbarem Sauerstoff versucht werden,
die in über 50% zu einer Besserung führt.
Harnblase und Urethra: Akute wie
chronische Nebenwirkungen an der
Harnblase äußern sich v.a. in einer Reduktion
der Speicherkapazität mit der
Konsequenz häufigerer Miktionen. Es
besteht das Risiko von Sekundärinfektionen,
die antibiotisch behandelt werden.
Spätfolgen können noch lange nach
Tabelle 1: Klassifikation akuter Nebenwirkungen im Beckenbereich (RTOG/EORTC)
Schweregrad I II III IV
Haut Erythem mäßiges Erythem ausgeprägtes Erythem Ulzerationen
trockene Epitheliolysen ” vereinzelte feuchte ” konfluierende feuchte Nekrose
” verringerte Schweiß- Epitheliolysen Epitheliolysen ” Blutung
produktion ” Ödem ” starkes Ödem
Vaginalschleimhaut geringe Rötung fokale Denudation ” konfluierende tiefe Ulzerationen
” geringe Schmerzen lokale Beläge fibrinöse Beläge Hämorrhagie
” mäßige Schmerzen ” deutliche Schmerzen ” Nekrose
Kolon erhöhte Stuhlfrequenz Diarrhoe ” ausgeprägte Diarrhoe Obstruktion
und Rektum ” reduzierte Konsistenz häufiger Schleimabgang (parenterale Ernährung Fistel
” Tenesmen erforderlich), Perforation
” deutlicher Blut- und ” Blutung mit Transfusions-
Schleimabgang
erfordernis
” starke Tenesmen ” extreme Schmerzen
Harnblase geringe SH-Atrophie ” generalisierte Tele- ” ausgeprägte, generali- Nekrose
” kleinflächige angiektasie sierte Teleangiektasien, Perforation
Teleangiektasie zeitweilig Makrohämaturie oft mit Petechien Fistel
” Mikrohämaturie ” Polyurie häufige Makrohämaturie ” schwere Blasenkontraktur:
(> 6x/Tag oder < 1x/h) massive Polyurie (> 1x/h), Kapazität < 100 ccm
Dysurie ” schwere hämorrhagische
” Kapazität < 150 ccm Zystitis
Tabelle 2: Klassifikation chronischer Nebenwirkungen im Beckenbereich (RTOG/EORTC)
Schweregrad I II III IV
Haut ” geringe Atrophie ” mäßige Teleangiektasie ” ausgeprägte Atrophie ” Ulzerationen
” Pigmentveränderungen ” flächige Atrophie ” ausgeprägte Tele- ” Nekrose
” vollständiger Haarverlust angiektasie (>50%)
Vaginalschleimhaut ” geringe Atrophie ” mäßige Atrophie ” ausgeprägte Atrophie ” Ulzerationen und
” Trockenheit ” deutliche Tele- ” Teleangiektasieen ” Nekrose
angiektasien
” deutliche Schmerzen
” reduzierte Sekret- ” Verlust der Sekretproduktion
produktion
Kolon ” gering reduzierte ” deutlich verminderte ” massiv vermehrte Nekrose
und Rektum Stuhlkonsistenz Stuhlkonsistenz wässrige Stühle Perforation
geringe Krämpfe Bauchkrämpfe ” operationsbedürftige ” Fistel
Stuhl < 5x/Tag Stuhl > 5x/Tag Darmobstruktion
” geringer Schleim- viel Schleimabgang ” Blutung
/Blutabgang
” zeitweilig Blutabgang
Harnblase ” geringe Schleimhaut- ” mäßig verstärkter ” massiver Harndrang Nekrose
atrophie und Tele- Harndrang (> 1x/h) Perforation
angiektasien ” Polyurie Dysurie Fistel
” Mikrohämaturie (6x/Tag oder < 1x/h) ” ausgeprägte, generali- ” schwere Blasenkontraktur:
” generalisierte Tele- sierte Teleangiektasien Kapazität < 100 ccm
angiektasien Petechien ” schwere hämorrhagische
” zeitweilig Makrohämaturie Hämaturie Zystitis
” stark reduzierte Blasenkapazität
(< 150 ccm)
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Im Focus Onkologie 8/2001

a
b
Quelle: Piechota,UKM Münster
Abb. 2: Strahlenbedingte Gewebeschäden verschiedener
Beckenorgane: a) Makroskopisches Präparat einer Blase mit ausgedehnter,
schwerer hämorrhagischer Zystitis (Grad IV); b) Konfluierende
feuchte Epitheliolysen der Haut im Genital- und Analfaltenbereich
während Strahlentherapie (Grad III° RTOG).
Quelle: Riesenbeck
der Bestrahlung auftreten. Es existieren
derzeit weder prophylaktische noch therapeutische
Maßnahmen. Experimentelle
Ansätze wie die Gabe von Pentosanpolysulfat
oder von nicht-steroidalen
Antiphlogistika haben bisher keinen
Eingang in die Klinik gefunden. Als
symptomatische Maßnahme sind Spasmolytika
oder andere Tonus-regulierende
Medikamente (Anticholinergika)
möglich.
An der Harnröhre zeigt sich eine
typische akute Schleimhautreaktion mit
Schmerzen, selten gefolgt von chronischen
fibrotischen Veränderungen, die
zu Strikturen führen können. Für die
Harnröhre liegen wie für die Blase keine
Erfahrungen zu prophylaktischen oder
therapeutischen Möglichkeiten vor.
Vagina: Die Strahlenreaktion entspricht
im wesentlichen der anderer Schleimhäute,
ist jedoch stark hormonabhängig.
Sowohl bei akuter als auch bei chronischer
Kolpitis ist die Applikation von
Östriol-haltigen Vaginalsuppositorien zu
empfehlen. Sie reduzieren Trockenheitsgefühl
und Pruritus.
Früh nach Abheilen der Akutreaktion,
4–6 Wochen nach Abschluss der
Strahlentherapie, sollte durch mechanische
Dilatation (Wiederaufnahme von
Geschlechtsverkehr, Dilatatoren) eine
Prophylaxe der Vaginalstenose aufgenommen
werden.
Ovarien: An den Ovarien ist die Beeinträchtigung
der Hormonproduktion relevant.
Bereits ab Bestrahlungsdosen von
ca. 1 Gy sind Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit
möglich. Die radiogene
Menopause äußert sich durch Hitzewallungen,
Stimmungslabilität, Depressionen,
Schlafstörungen, Tachykardie, Dyspareunie,
Pruritus vulvae und Osteoporose.
Therapeutisch kommt die Hormonsubstitution
in Betracht, abgestimmt
auf Alter und Gesamtsituation.
Andere: Die Testes können bei Beckenbestrahlung
fast immer aus dem Bestrahlungsfeld
herausgehalten bzw. speziell
abgeschirmt werden, die Belastung
durch Streustrahlung ist jedoch möglich.
Strahlenreaktionen treten bereits ab Dosen
von 0,15 Gy auf. Die Schädigung der
Stammzellen der Spermatogenese, vor allem
der A-Spermatogonien, führt zu einer
Oligo- oder Azoospermie ab ca. 7
Wochen nach Bestrahlung. Die Dauer ist
dosisabhängig und kann mehrere Jahre
betragen, ab einer Dauer >3 Jahre ist eine
Erholung nicht mehr wahrscheinlich.
Hormonelle Störungen als Strahlenfolge
treten nicht auf.
Die Strahlenreaktionen von Uterus
und Zervix sind nur wenig erforscht;
akut findet sich häufig fötider Ausfluss,
chronisch Schrumpfung und Vernarbung.
Sämtliche im Bestrahlungsfeld liegenden
Hohlorgane (Dünndarm, Dickdarm,
Rektum, Blase, Urethra Vagina,
Uterus) können von Fistelbildungen betroffen
sein, die in der Regel der operativen
Sanierung in spezialisierten Kliniken
und durch Operateure mit besonderer
Erfahrung mit Eingriffen in radiogen
vorbelasteten Gebieten bedürfen.
Zusammenfassung und
Schlussfolgerungen
Die komplexen Strukturen im Beckenbereich
zeigen vielfältige Strahleneffekte.
Eine intensive Aufklärung der Patienten
sowie eine engmaschige Kontrolle und
die individuelle symptomatische Therapie
sind nötig. Studien zur Etablierung
prophylaktischer und therapeutischer
Maßnahmen sind wünschenswert.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Dorothea Riesenbeck
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
– Radioonkologie –,
Westfälische Wilhelms-Universität,
Albert-Schweitzer- Str. 33,48129 Münster
Tel 02 51 / 8 34 - 78 31
Fax 0251 / 8 34 - 73 55
E-mail: riesenbeck@freenet.de
PD Dr. med. vet. Wolfgang Doerr
Leiter Strahlenbiologisches Labor,
Klinik fuer Strahlentherapie,
Fetscherstrasse 74,01307 Dresden
Tel 03 51 / 4 58 - 33 90
Fax 03 51 / 4 58 - 43 47
E-mail: doerr@rcs.urz.tu-dresden.de
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