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620004 WG Mietbescheinigung

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Form-Solutions<br />

Absender/in<br />

Form-Solutions<br />

<strong>Mietbescheinigung</strong><br />

Hinweis<br />

Der Erhebung der Daten erfolgt aufgrund § 25 III<br />

Wohngeldgesetz<br />

Wohngeldnummer<br />

1. Vermieter/in<br />

Name<br />

Vorname<br />

Straße Hausnummer PLZ Ort<br />

Vervielfältigung, Nachahmung, Veröffentlichung<br />

und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!<br />

Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />

2. Mieter/in<br />

Name<br />

Der/Die Mieter/in ist<br />

3. Wohnung/Zimmer<br />

Vorname<br />

Straße Hausnummer PLZ Ort<br />

Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />

Hauptmieter/in Untermieter/in und mit mir/uns nicht verwandt oder verschwägert<br />

Datum<br />

(TT.MM.JJJJ)<br />

Erstmalige Bezugsfertigstellung der Wohnung<br />

E-Mail: info@form-solutions.de www.form-solutions.de<br />

Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17<br />

Form-Solutions<br />

Artikel Nr. <strong>620004</strong><br />

Einzugsdatum des/der oben genannten Mieter/in<br />

Gesamtfläche der Wohnung<br />

Untervermietete Fläche<br />

Ausschließlich beruflich oder<br />

gewerblich genutzte Fläche<br />

Die Wohnung<br />

- ist mit öffentlichen Mitteln gefördert<br />

- wurde nachträglich ausgebaut, erweitert oder unter wesentlichem Bauaufwand umgebaut nein ja<br />

- verfügt über einen Bad- oder Duschraum nein ja<br />

- ist ausgestattet mit einer Sammelheizung nein ja<br />

(Hinweis: Sammelheizung ist eine Zentral-, Etagen-, Fern-, Nachtstromspeicher, Gas- oder Mehrraumheizung, an die mindestens<br />

alle Wohn- und Schlafräume (nicht unbedingt Küche, Nebenräume usw.) angeschlossen sein müssen.)<br />

Das monatliche Nutzungsentgelt/Die Monatsmiete beträgt einschließlich Nebenkosten<br />

Seite 1 von 2<br />

Fläche<br />

qm<br />

qm<br />

qm<br />

nein<br />

ja<br />

Betrag<br />

Jahr des Umbaus


4. Die Miete beinhaltet folgende Kosten und Vergütungen<br />

(bitte im Betragsfeld die Höhe angeben, sofern diese im Mietvertrag gesondert ausgewiesen wurde)<br />

Garage<br />

nein<br />

ja<br />

Betrag<br />

Umlagen für Gartenpflege*)<br />

nein ja Betrag<br />

Stellplatz<br />

Umlagen für Aufzug*)<br />

Teilmöblierung<br />

Umlagen für Hauswart*)<br />

Vollmöblierung<br />

Heizung<br />

Warmwasserversorung<br />

Umlagen für allgemeine<br />

Beleuchtung*)<br />

Umlagen für Gemeinschaftsantenne/Breitbankabel*)<br />

Umlagen für Schornsteinfeger*)<br />

Kühlschrankbenutzung<br />

Waschmaschinenbenutzung<br />

Umlagen für<br />

Wasserverbrauch*)<br />

Umlagen für Kanalgebühren/Abwasser*)<br />

Untermietzuschläge<br />

Zuschlag Übernahme<br />

Schönheitsreparaturen<br />

Gewerbliche/Berufliche<br />

Nutzung<br />

Umlagen für Müllabfuhr *)<br />

Zusätzlich bei einem Untermietverhältnis<br />

Frühstück<br />

Umlagen für<br />

Straßenreinigung *)<br />

Umlagen für Grundsteuer*)<br />

Zimmerreinigung, Bettwäsche und<br />

Ähnliches<br />

Strom, Gas<br />

*) Bitte belegen, falls die Kosten direkt durch d. Mieter/in beglichen werden.<br />

Der/Die Mieter/in hat<br />

Betrag<br />

Datum<br />

- eine Mietvorauszahlung geleistet<br />

nein<br />

ja<br />

- ein Mieterdarlehen gewährt<br />

nein<br />

ja<br />

Die Miete mindert sich dadurch wie folgt<br />

Es bestehen Mietschulden<br />

Monatsmiete<br />

nein<br />

ja<br />

Zeitraum (von - bis)<br />

Zeitraum, für den die Miete aussteht<br />

Gesamtbetrag<br />

5. Ergänzungen/Bemerkungen<br />

Mit freundlichen Grüßen<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift<br />

Anlagen<br />

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