Bach michael-Therapi..
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Kongress Soma & Trauma, 19.10.2007, Wien<br />
<strong>Therapi</strong>ekonzepte<br />
bei<br />
somatischen<br />
Erkrankungen<br />
Michael <strong>Bach</strong><br />
Abteilung für Psychiatrie Steyr und<br />
Department für Psychosomatik Enns<br />
A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170<br />
Email: <strong>michael</strong>.bach@gespag.at
Leib-Seele<br />
Seele-Beziehungen: Dualismus<br />
MB
Kybernetisches Modell<br />
Reiz ZNS Reaktion<br />
ZNS<br />
Reiz<br />
Reaktion<br />
MB
Bio-psycho-soziales soziales Modell<br />
Biologische<br />
Ebene<br />
Symptome<br />
Psycho-<br />
Soziale<br />
Ebene<br />
MB
Bio-psycho<br />
psycho-soziales<br />
soziales<br />
Diathese-Stress-Modell<br />
Prädisponierende<br />
Faktoren<br />
Auslösende<br />
Faktoren<br />
Aufrechterhaltende<br />
Faktoren<br />
B i o l o g i s c h e E b e n e<br />
Vulnerabilität/<br />
Diathese<br />
Akute<br />
Beschwerden/<br />
Störung/KH<br />
Chronische<br />
Beschwerden/<br />
Störung/KH<br />
P s y c h o s o z i a l e E b e n e<br />
Prädisponierende<br />
Faktoren<br />
Auslösende<br />
Faktoren<br />
Aufrechterhaltende<br />
Faktoren<br />
MB
Psychosomatik – Definition (1)<br />
Nach: LKF 2007<br />
MB
Psychosomatik: Definition (2)<br />
Psychiatrie<br />
Somatische<br />
Fächer<br />
Psychosomatik<br />
Psychotherapie<br />
Klinische<br />
Psychologie<br />
MB
Psychosomatik: Indikationsbereiche<br />
1. Körperliche Erkrankungen mit nachfolgenden psychischen Störungen<br />
(Störungen der Krankheitsbewältigung)<br />
z.B. Karzinomerkrankungen, Rheumatoide Arthritis, Skoliose etc.<br />
2. Körperliche Erkrankungen mit Organkorrelat, bei deren Entstehung<br />
und/oder Aufrechterhaltung psychische Faktoren mitbeteiligt sind<br />
z.B.: Migräne, Muskuloskelettale Erkrankungen, Endometriose etc.<br />
3. Funktionelle körperliche Erkrankungen ohne ausreichendes<br />
Organkorrelat, bei deren Entstehung und/oder Aufrechterhaltung<br />
psychische Faktoren mitbeteiligt sind<br />
z.B. Somatoforme Störungen, Fibromyalgie-Syndrom etc.<br />
MB
Psychosomatische Behandlung als<br />
stufenförmiges Prozessmodell<br />
MB
Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen<br />
3.<br />
Multimodale<br />
Psychosomatische<br />
<strong>Therapi</strong>e<br />
Psycho-<br />
somatische<br />
Tagesklinik/<br />
Station<br />
2.<br />
Störungsbezogene<br />
Behandlung und<br />
Krankheitsbewältigung<br />
Psychosomatik-<br />
Akutstation<br />
bzw. Fach-<br />
Schwerpunkt<br />
1.<br />
Kontaktaufnahme:<br />
Information/Motivation/Arbeitshaltung<br />
Konsiliar-<br />
Liaison-Dienst,<br />
Ambulanz<br />
MB
Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen<br />
1.<br />
Kontaktaufnahme:<br />
Information/Motivation/Arbeitshaltung<br />
Konsiliar-<br />
Liaison-Dienst,<br />
Ambulanz<br />
MB
Verhaltensmed. Schmerzambulanz<br />
Konsiliar-Liaison % Personen mit (C/L)-Dienst für chronische<br />
Rückenschmerzen<br />
SchmerzpatientInnen: DSM-IV Diagnosen bei<br />
100<br />
Erstkontakten 1995-1999 (n = 360)<br />
90<br />
80<br />
70<br />
8%<br />
12%<br />
Somatisierungsstörung (300.81)<br />
Undifferenzierte Somatoforme<br />
Störung (300.81)<br />
Schmerzstörung in Verbindung mit<br />
31% 60<br />
psychischen Faktoren (307.80)<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Schmerzstörung in Verbindung mit<br />
sowohl psychischen als auch<br />
medizin. Krankheitsfaktoren (307.89)<br />
Andere funktionelle Störungen<br />
(300.70, 300.11, 302.76)<br />
20<br />
14%<br />
1% 10<br />
8%<br />
0 1%<br />
25%<br />
(296.3, 298)<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .<br />
Monate bis zur Wiedererlangung der vollen Leistungsfähigkeit<br />
Depressive Störungen (296.2, 300.4,<br />
309)<br />
Andere psychische Störungen<br />
Keine psychiatrische Hauptdiagnose<br />
MB
AWMF-Leitlinien:<br />
Schmerzmessung/Schmerzanamnese<br />
Bei allen zu operierenden Patienten (insbesondere auch Kindern)<br />
sollten präoperativ die somatischen und psychosozialen Faktoren<br />
erkannt werden, welche das postoperative schmerztherapeutische<br />
Vorgehen beeinflussen könnten [GoR: A].<br />
Psychische Komorbidität als Risikofaktor der Chronifizierung<br />
akuter Schmerzen [LoE: 1b]<br />
Aus: Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“, AWMF, 21.05.2007,<br />
www.uni.duesseldorf.de/awmf<br />
MB
Risikofaktoren für die Chronifizierung<br />
von LBP: „Yellow Flags“ [LoE: 1a]<br />
- Unangemessene Einstellungen und Gedanken über<br />
Rückenschmerzen<br />
- Unangemessenes Schmerzverhalten („fear-avoidance behavior“,<br />
reduzierter Aktivitätslevel)<br />
- Arbeitsbeogene Probleme oder Entschädigungen (z.B. geringe<br />
Arbeitszufriedenheit)<br />
- Emotionale Probleme (z.B. Depression, Angst, Stress, Tendenz zur<br />
niedergedrückten Stimmung und sozialer Rückzug)<br />
Aus: Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“, AWMF, 21.05.2007,<br />
www.uni.duesseldorf.de/awmf<br />
MB
AWMF-Leitlinien:<br />
Eingriffe an der Wirbelsäule<br />
Elektiven operativen Eingriffen an der Wirbelsäule soll eine<br />
psychologisch-schmerztherapeutische Behandlung vorgeschaltet<br />
werden [GoR: A].<br />
Aus: Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“, AWMF, 21.05.2007,<br />
www.uni.duesseldorf.de/awmf<br />
MB
Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen<br />
2.<br />
Störungsbezogene<br />
Behandlung und<br />
Krankheitsbewältigung<br />
Psychosomatik-<br />
Akutstation<br />
bzw. Fach-<br />
Schwerpunkt<br />
1.<br />
Kontaktaufnahme:<br />
Information/Motivation/Arbeitshaltung<br />
Konsiliar-<br />
Liaison-Dienst,<br />
Ambulanz<br />
MB
Verhaltensmedzinische Schmerzambulanz<br />
% Personen<br />
Ambulante<br />
mit<br />
Schmerzbewältigungsgruppe: Prä-post-<br />
Rückenschmerzen Vergleich (n = 74) und 18-Monate-Follow-up (n = 25)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
VAS<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
7<br />
6,5<br />
6<br />
5,5<br />
5<br />
4,5<br />
Pain Intensity<br />
Pain Disability<br />
0 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .<br />
Monate Sitzung bis zur 1Wiedererlangung Sitzung 8 der vollen Follow-Up Leistungsfähigkeit<br />
MB
Verhaltensmedizinische Schmerzambulanz<br />
Verbesserung von Schmerzbewältigungs-<br />
fertigkeiten nach ambulanter Gruppentherapie<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Wissen über Schmerz/Schmerzbewältigung<br />
Innere/äußere Aufmerksamkeitslenkung<br />
Entspannungstechniken<br />
Förderung von Genuss/Wohlbefinden<br />
Erkennen von Schmerzauslösern<br />
Probleme lösen/Konflikte bewältigen<br />
Subjektive Kontrolle über den Schmerz<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .<br />
Beeinflussung von Schmerzstärke/Schmerzdauer<br />
MB
Psychosom. Tagesklinik – Evaluation<br />
Behandlungsergebnisse (n=32)<br />
25<br />
Aufnahme<br />
Entlassung<br />
24,64<br />
20<br />
18,76<br />
16,62<br />
15<br />
13,59<br />
13,58<br />
10<br />
7,66<br />
5<br />
0<br />
Ausmaß der Beschwerden Psychisches Wohlbefinden Grad der Beeinträchtigung<br />
MB
Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen<br />
3.<br />
Multimodale<br />
Psychosomatische<br />
<strong>Therapi</strong>e<br />
Psycho-<br />
somatische<br />
Tagesklinik/<br />
Station<br />
2.<br />
Störungsbezogene<br />
Behandlung und<br />
Krankheitsbewältigung<br />
Psychosomatik-<br />
Akutstation<br />
bzw. Fach-<br />
Schwerpunkt<br />
1.<br />
Kontaktaufnahme:<br />
Information/Motivation/Arbeitshaltung<br />
Konsiliar-<br />
Liaison-Dienst,<br />
Ambulanz<br />
MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell 1<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Gruppentherapie-Bausteine:<br />
1. Psychoedukation<br />
Ziele:<br />
- Mehr Wissen über chronischen Schmerz<br />
und seine Behandlung<br />
- Etablierung eines bio-psycho-sozialen<br />
Gesundheits- und Krankheitsmodells<br />
Bausteine:<br />
- Info- und Arbeitsblätter, Bücher, Videos<br />
- Medizinische Sprechstunden<br />
(Akzeptanz von Symptomen und Leid)<br />
- Emotionale Validierung/ Emotionaler Halt<br />
- Funktionsanalyse der „Symptomklage“<br />
MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell 2<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Gruppentherapie-Bausteine:<br />
2. Wahrnehmungsschulung<br />
Ziele:<br />
- Erkennen von Zusammenhängen zwischen<br />
situativen Variablen und Beschwerden<br />
- Förderung der Selbstwahrnehmung<br />
(Interozeption) auf körperlicher, kognitiv-<br />
emotionaler und interpersoneller Ebene<br />
(≠ Symptomwahrnehmung)<br />
Bausteine:<br />
- Symptomtagebücher<br />
- Beziehungsarbeit<br />
- Schmerz-Affekt-Differenzierung in der<br />
Psycho- und Kreativtherapie (ET/Gruppe)<br />
- Körperwahrnehmung, Bewegungsanalyse<br />
- Kreativtherapie<br />
MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell 3<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Gruppentherapie-Bausteine:<br />
3. Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Ziele:<br />
- Identifizierung von schmerzverstärkenden<br />
und aufrechterhaltenden Bedingungen<br />
- Aufbau von Ressourcen zur Symptomkontrolle<br />
und Krankheitsbewältigung<br />
Bausteine:<br />
- Entspannungstechniken (inkl. Biofeedback)<br />
- Aufmerksamkeitslenkung: Fakir-Übungen,<br />
kreative Medien<br />
- Fertigkeiten-Training (kognitive, emotionale,<br />
soziale Skills, innere Achtsamkeit)<br />
- Aktivitätsaufbau durch Trainingstherapie,<br />
Haltungsschulung<br />
- Medikation, Akupunktur etc. MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell 4<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Gruppentherapie-Bausteine:<br />
4. Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Ziele:<br />
- Erlebnisaktivierung und Bearbeitung von<br />
störungs-auslösenden Bedingungen<br />
(Konflikte, Life-events, Traumata)<br />
Bausteine:<br />
- Biographische Anamnese (life-chart)<br />
- Kognitive <strong>Therapi</strong>e zentraler Schemata<br />
- Identifikation und Bewältigung negativer<br />
Affektivität (Trauer, Wut, Angst):<br />
Psychotherapie, Kreativ- und<br />
Körpertherapie<br />
- Traumatherapie (Imaginations- und<br />
Aufstellungsarbeit, Exposure in sensu,<br />
EMDR, etc.)<br />
MB
Somatoforme Schmerzstörung:<br />
Therapeutisches Prozessmodell 5<br />
Psychoedukation<br />
Wahrnehmungsschulung<br />
Symptomkontrolle und -reduktion<br />
Kognitiv-emotionale Reintegration<br />
Neuorientierung in Beziehungen<br />
Informationsvermittlung,<br />
Aufbau von<br />
Fertigkeiten<br />
(Skills)<br />
Kognitive<br />
<strong>Therapi</strong>e,<br />
Erlebnisaktivierung,<br />
Konflikt-<br />
Zentrierung<br />
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion<br />
MB
Gruppentherapie-Bausteine:<br />
5. Neuorientierung in Beziehungen<br />
Ziele:<br />
Bausteine:<br />
- Lebensqualität durch Neuorientierung des Lebenskonzeptes<br />
und der individuellen Beziehungsmuster<br />
- Beziehungsarbeit, Psycho-, Kreativ- und Körpertherapie,<br />
Etablierung sozialer Stabilität, Rückfallprophyaxe<br />
MB
Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan<br />
07.45-08.00<br />
08.00-08.30<br />
08.30-09.00<br />
09.00-09.30<br />
09.30-10.00<br />
10.00-10.30<br />
10.30-11.00<br />
11.00-11.30<br />
11.30-12.00<br />
12.00-12.30<br />
12.30-13.00<br />
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag<br />
Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde<br />
Morgenrunde<br />
Team Morgenrunde Team Morgenrunde Team Morgenrunde Team Morgenrunde Team<br />
Sportth.<br />
Körperw.<br />
14.30-15.00<br />
15.00-15.30<br />
15.30-16.00<br />
16.00-16.30<br />
16.30-17.00<br />
Musik-<br />
Ther. 1<br />
(Vertief.)<br />
Interdisz. Somati-<br />
Team-Besprech.<br />
sierungs-<br />
2 Gruppe<br />
13.00-13.30<br />
Schmerz-<br />
13.30-14.00Bewältig.<br />
14.00-14.30<br />
Gruppe<br />
Kreativ-<br />
Gr.<br />
2<br />
Fertigk.<br />
Train.<br />
1<br />
Sozial-<br />
Info-Gr.<br />
Somati-<br />
sierungs-<br />
Gruppe<br />
Interdisz.<br />
Team-Besprech.<br />
1<br />
Fertigk.<br />
Train.<br />
2<br />
Entsp.<br />
Gr. 1<br />
Körper-<br />
Wahrnehmung<br />
(Vertief)<br />
Entsp.<br />
Gr. 2<br />
Musik-<br />
Ther. 2<br />
(Vertief.)<br />
Musik-<br />
Ther. 1<br />
(Vertief.)<br />
Sportth.<br />
Körperw.<br />
Schmerzprot.Gr.<br />
Körper-<br />
Schmerz-<br />
Wahrnehmung<br />
Bewältig.<br />
Gruppe<br />
(Vertief)<br />
Fertigk.<br />
Train.<br />
1<br />
Team-<br />
Fortbildung<br />
Musik-<br />
Erleben<br />
2<br />
Sportth. (Orient.)<br />
Körperw.<br />
Fertigk.<br />
Train.<br />
2<br />
Entsp.<br />
Gr. 1<br />
Kreativ-<br />
Gr.<br />
2<br />
Körper-<br />
Wahrnehmung<br />
(Vertief)<br />
Entsp.<br />
Gr. 2<br />
Musik-<br />
Ther. 2<br />
(Vertief.)<br />
Kreativ-<br />
Gr.<br />
(Orient.)<br />
Frei-<br />
Zeit-<br />
Gr.<br />
Kreativ-<br />
Gr.<br />
1<br />
Kreativ-<br />
Gr.<br />
1<br />
Körper-<br />
Wahrnehmung<br />
(Vertief)<br />
Stations-Gruppe<br />
MB
Bezugstherapie und Bezugspflege<br />
in der stationären Psychosomatik<br />
Abteilungsleiter<br />
ÄrztIn/Psychotherapie<br />
KonsiliarärztIn<br />
Zuweiser<br />
MitpatientInnen PatientIn<br />
Angehörige<br />
Kostenträger<br />
BezugstherapeutIn<br />
Bezugspflege<br />
Pflegepersonal<br />
ErgotherapeutIn<br />
SporttherapeutIn<br />
MusiktherapeutIn<br />
PhysiotherapeutIn<br />
KunsttherapeutIn<br />
SozialarbeiterIn<br />
Supervisor<br />
PsychologIn/Psychotherapie<br />
MB
Danke<br />
Für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
MB
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