Bestellung eines Strahlenschutzbeauftragten - Regierung der ...

Name, Anschrift, Tel. des Betreibers einer Röntgeneinrichtung
Datum:
E-Mail: .....................................................................................
Bestellung eines/-r Strahlenschutzbeauftragten
nach § 13 der Röntgenverordnung (RöV)
Herrn/Frau
Hiermit wird Herr/Frau
ab dem
Name, Vorname:
Datum:
zum/zur Strahlenschutzbeauftragten im Sinne des § 13 Abs. 2 RöV bestellt.
Innerbetrieblicher Entscheidungsbereich: (Angabe der Organisationseinheit, der Funktion, der Geräte)
uneingeschränkt bezüglich des Betriebs aller vorhandenen und ggf. künftigen Röntgeneinrichtungen
uneingeschränkt bezüglich des Betriebs der Röntgeneinrichtung ...
als Vertreter bei Abwesenheit des ...
andere/abweichende Festlegung (ggf. siehe Beiblatt)
Übertragene Aufgaben:
Alle Aufgaben, die sich aus den Pflichten nach § 14 Abs. 2 u. 4 sowie § 15 Abs. 2 RöV ergeben.
Zusätzlich werden ihnen folgende Aufgaben übertragen:
Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz sowie ggf. ihre Aktualisierung wurde erbracht durch:
Zeugnis über .................................................................................................. vom ..................................
Fachkundebescheinigung der/-s .................................................................... vom ..................................
Kursteilnahme Aktualisierung der/-s ............................................................... vom ..................................
Herr/Frau
Name, Vorname:
scheidet ab
Datum:
Unterschrift:
aus seiner/ihrer Funktion als Strahlenschutzbeauftragter aus.
Ort, Datum, Name, Unterschrift des Strahlenschutzverantwortlichen / -bevollmächtigten
Bestätigung über den Erhalt der Bestellung - Datum, Unterschrift der/-s Strahlenschutzbeauftragten:
Abdruck an
Strahlenschutzbeauftragte(n)
Personal-/Betriebsrat
Gewerbeaufsichtsamt bei der Regierung
einschl. Fachkundenachweis
......................................
Hinweis nach Art. 16 Abs. 2 des Bayerischen Datenschutzgesetzes: Rechtsgrundlage für die Erhebung dieser Daten sind die §§ 13, 14 und 15 RöV
Regierung der Oberpfalz
Formblatt „Strahlenschutzbeauftragter-RöV 02Juli12“
Gewerbeaufsichtsamt Seite 1 von 2

Hinweis: Die Bestellung eines Strahlenschutzbeauftragten ist dem zuständigen Gewerbeaufsichtsamt
bei der Bezirksregierung als Abdruck zuzuleiten. Beizufügen sind in Kopie die erbrachten
Nachweise über die erforderliche Fachkunde wie z. B. Zeugnis (z. T. bei Ärzten,
Zahnärzten, Tierärzten) oder Fachkundebescheinigung sowie ggf. die Bestätigung der erfolgreichen
Teilnahme an einem Aktualisierungskurs bzw. einer gleichwertigen Maßnahme.
Anwendung von Röntgenstrahlung im technischen Bereich:
Sofern zum Zeitpunkt der Bestellung des Strahlenschutzbeauftragten dessen Fachkunde
noch nicht bescheinigt ist, diese jedoch nur von einer bereits erfolgten, erfolgreichen Kursteilnahme
abhängt (z. B. Fachkundegruppe R3), kann der Antrag zur Bescheinigung der
Fachkunde gemeinsam mit der Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten beim Gewerbeaufsichtsamt
vorgelegt werden.
Anschrift:
Regierung der Oberpfalz
Gewerbeaufsichtsamt
93039 Regensburg
Regierung der Oberpfalz
Formblatt „Strahlenschutzbeauftragter-RöV 02Juli12“
Gewerbeaufsichtsamt Seite 2 von 2