Hortanmeldung ab 01 08 2013.pdf - Saalfeld
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Stadt <strong>Saalfeld</strong> / Saale<br />
Amt für Kita/Schule/Hort<br />
Markt 6, 07318 <strong>Saalfeld</strong><br />
Stadtverwaltung <strong>Saalfeld</strong><br />
Amt für Kita/Schule/Hort<br />
Markt 6<br />
07318 <strong>Saalfeld</strong><br />
<strong>Saalfeld</strong>,<br />
Telefon: 03671/598-325<br />
Telefax: 03671/598-327<br />
Internet: http://www.saalfeld.de<br />
Anmeldung Schulhort <strong>ab</strong> dem:<br />
/Schuljahr:<br />
Schulhort der Staatlichen Grundschule:<br />
Schülerin/Schüler<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geschlecht männlich weiblich<br />
Geburtsdatum<br />
Klasse<br />
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)<br />
Eltern<br />
Name der Mutter<br />
Vorname<br />
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)<br />
Telefon privat<br />
Name des Vaters<br />
dienstlich<br />
Vorname<br />
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)<br />
Telefon privat<br />
dienstlich<br />
wer ist sorgeberechtigt? beide Vater Mutter<br />
verheiratet geschieden verwitwet<br />
die Sorgeberechtigten<br />
sind:<br />
in Lebenspartnerschaft<br />
bei getrennt lebenden<br />
Sorgeberechtigten<br />
in eheähnl.<br />
Gemeinschaft<br />
lebend<br />
das Kind<br />
lebt:<br />
Bitte nur ausfüllen, wenn Ermäßigungswunsch besteht:<br />
getrennt<br />
lebend<br />
lebend<br />
überwiegend bei überwiegend bei<br />
der Mutter<br />
dem Vater<br />
zu gleichen Teilen bei Mutter und Vater<br />
Ang<strong>ab</strong>e des<br />
Sorgeberechtigten, bei<br />
dem das Kind<br />
überwiegend lebt<br />
ich bin<br />
(Berücksichtigung der<br />
aktuellen<br />
Lebensverhältnisse, ggf.<br />
mit neuem Partner):<br />
verheiratet<br />
verwitwet<br />
in Lebenspartnerschaft<br />
lebend<br />
geschieden<br />
in eheähnl.<br />
Gemeinschaft<br />
lebend<br />
getrennt<br />
lebend<br />
<strong>Hortanmeldung</strong> Seite 1 NEU AB <strong>01</strong>.<strong>08</strong>.2<strong>01</strong>3
Betreuungszeiten<br />
Hortbetreuung soll erfolgen vor Unterrichtsbeginn: nach Unterrichtsbeginn:<br />
Montag von ……….. bis …….... Uhr von ………. bis .……... Uhr<br />
Dienstag von ……….. bis …….... Uhr von ………. bis …….... Uhr<br />
Mittwoch von ……….. bis ….…... Uhr von ………. bis …..….. Uhr<br />
Donnerstag von ……….. bis …….... Uhr von ………. bis …..….. Uhr<br />
Freitag von ……….. bis …….... Uhr von ………. bis ….…... Uhr<br />
Gesamtstunden pro Woche ………………………………..<br />
Wir melden Gesamtstunden der Hortbetreuung bis zu 10 Stunden pro Woche an.<br />
Wir melden Gesamtstunden der Hortbetreuung für mehr als 10 Stunden pro Woche an.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter<br />
Unterschrift des sorgeberechtigten Vaters<br />
Bestätigung Betreuungszeiten durch Schule<br />
(Datum, Unterschrift, Stempel)<br />
<strong>Hortanmeldung</strong> Seite 2 NEU AB <strong>01</strong>.<strong>08</strong>.2<strong>01</strong>3
Antrag auf Ermäßigung der Hortgebühren nach der Thüringer Verordnung über die<br />
Beteiligung der Eltern an den Kosten für die Hortbetreuung (ThürHortkBVO)<br />
vom 12.03.2<strong>01</strong>3<br />
Anlage<br />
Schülerin/Schüler<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geschlecht männlich weiblich<br />
Geburtsdatum<br />
Klasse<br />
Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)<br />
Ich beantrage gemäß oben genannter Verordnung eine Ermäßigung<br />
der Hortgebühren nach den Einkommensnachweisen.<br />
Die entsprechenden Nachweise zur Einkommensermittlung wurden<br />
der <strong>Hortanmeldung</strong> beigefügt.<br />
Benötigte Einkommensnachweise siehe anhängendes Informationsblatt.<br />
ja<br />
nein<br />
Einkommen aus<br />
Selbstständigkeit<br />
(hauptberuflich),<br />
Gewerbebetrieb oder<br />
Land- und<br />
Forstwirtschaft<br />
Minijob<br />
bis 450,00 €/Monat<br />
Midijob<br />
450,<strong>01</strong> € - 850,00 €<br />
/Monat<br />
Leben in Ihrer Familie weitere Kinder, für die Sie<br />
kindergeldberechtigt sind?<br />
Bitte Nachweis beifügen (Kindergeldbescheid oder aktueller Kontoauszug)<br />
Wenn ja:<br />
Name, Vorname des Kindes/der Kinder<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Einkommen aus<br />
nichtselbstständiger<br />
Arbeit<br />
(Angestellte)<br />
Welches der o. g. Kinder besucht gleichzeitig mit dem hier<br />
angemeldeten Kind einen Schulhort oder eine<br />
Kindertageseinrichtung/Kindertagespflege?<br />
Bitte aktuellen Nachweis beifügen, wenn weitere Kinder Schulhorte besuchen, die sich nicht<br />
in Trägerschaft der Stadt <strong>Saalfeld</strong> befinden sowie bei Kitas außerhalb von <strong>Saalfeld</strong> und bei<br />
Kindertagespflege.<br />
Wenn ja:<br />
Name, Vorname des Kindes/der Kinder<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
ja<br />
Einkommen aus<br />
nichtselbstständiger<br />
Arbeit (Beamte)<br />
Geburtsdatum<br />
keins<br />
nein<br />
besuchte Einrichtung<br />
Verpflichtung:<br />
Ich verpflichte mich, jede Änderung in dieser Hinsicht dem Amt für Kita/Schule/Hort der Stadt <strong>Saalfeld</strong><br />
unverzüglich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger<br />
Ang<strong>ab</strong>en strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Ermäßigungen zurückzahlen muss.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter<br />
Unterschrift des sorgeberechtigten Vater
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