Soteria Bern Projekt «Wohnen und Co.»

Soteria Bern
Projekt «Wohnen und Co.»
Foto: Daniel Wietlisbach
Soteria Bern
Bühlstrasse 19A, 3012 Bern, 031 305 06 60
www.soteria.ch, soteria@soteria.ch

Inhalt 1. Einleitung
2. Setting
3. Zielgruppe
4. Aufnahmeverfahren / Indikation
5. Therapeutische Phasen
5.1 Phase 1: Ankommen und Orientierung
5.2 Phase 2: Alltagsbewältigung und Autonomie
5.3 Phase 3: Ablösung
6. Therapeutisches Angebot
6.1 Ambulante ärztliche Leistungen
6.2 Ambulante nichtärztliche Leistungen
6.3 Ambulante psychologische Leistungen
7. Zusammenarbeit
7.1 Intern – Das Team
7.2 Extern – Die Vernetzung
8. Rechtliche Vereinbarungen
8.1 Wohnvereinbarungen
8.2 Behandlungsvereinbarungen
8.3 Kooperationsvereinbarungen mit ambulanten Therapeuten
9. Finanzierung
9.1 Mietkosten
9.2 Ambulante Leistungen
10. Trägerschaft
11. Qualität
12. Anhang
Soteria Bern

1. Einleitung
1. Einleitung
Seit längerer Zeit beobachtet das Team der Soteria Bern eine Zunahme
von meist sehr jungen Bewohnerinnen und Bewohnern mit
erstmaliger psychotischer Episode, deren Nachbehandlung – sei es
ambulant, teil- oder vollstationär – gemäss des Soteria-Konzeptes
nur wenig befriedigend erfolgt.
Die Gründe für diese unbefriedigende Situation sind folgende:
• Die Verkürzung der Aufenthaltsdauer als Folge gesundheitspolitischer
Rahmenbedingungen bei gleichzeitiger Zunahme von
akut-psychotischen BewohnerInnen erfordert im Hinblick auf
eine nachhaltige Stabilisierung eine weitergehende Nachbetreuung.
• Die BewohnerInnen möchten nach Abklingen der akuten Psychose
sobald als möglich wieder Fuss fassen innerhalb eines «normalen»
Alltags mit vertrauten Wohn- und Beschäftigungsformen.
• Die ambulante Nachbetreuung durch einen Psychiater wird zwar
organisiert, je nach Bedürfnis der Betroffenen jedoch sehr rasch
wieder beendet, was sich auch auf die Einnahme von Medikamenten
negativ auswirken kann.
• Gelegentlich zeigt es sich, dass ein längerfristiger Rehabilitationsprozess
indiziert ist. Bisher ist dieser entweder auf einer
Rehabilitationsstation der UPD (meist Station Ostring) oder in
einer wohnortfernen betreuten Wohngemeinschaft möglich.
Ersteres bedeutet einen Schritt zurück in die Klinik, zweites meist
eine IV-Anmeldung. Beides ist primär nicht erstrebenswert. Es
fehlt zudem an geeigneten betreuten Wohnangeboten für sehr
junge, psychotische Menschen, welche noch in der Ausbildung,
Schule oder im Berufsleben stehen und daher für BSV-finanzierte
Angebote nicht in Frage kommen.
• Oft ist eine Rückkehr ins Elternhaus oder in die eigene Wohnung
aus unterschiedlichen Gründen problematisch, so dass in relativ
kurzer Zeit eine neue und situationsgerechte Wohnsituation geplant
und realisiert werden muss.
• Eine Behandlungskontinuität seitens des Soteria-Teams – sei es
konzeptuell oder personell – ist bisher nicht möglich, höchstens
für kurze Zeit im Sinne einer Übergangslösung. Nicht nur bezüg-
Soteria Bern

lich Vermeidung einer erneuten Psychose sondern auch eines
Rückfalles in den immer verbreiterten Cannabis-Konsum wäre
eine Behandlungskontinuität über den immer kürzer werdenden
stationären Aufenthalt sinnvoll.
Gemäss dem Konzept der Soteria Bern hat die Rückfallprophylaxe
einen hohen Stellenwert, weshalb die Soteria Bern als Erweiterung
ihres Angebotes Übergangs-WGs mit Soteria-Elementen für jeweils
2-3 BewohnerInnen anbieten möchte. Mit diesem Angebot kann
nach Austritt aus der Soteria Bern die Behandlungskontinuität und
damit die Stabilisierung über den stationären Aufenthalt hinaus
erhöht und das Risiko einer erneuten Hospitalisation oder eines
Rückfalles in den Cannabiskonsum vermindert werden. Damit liesse
sich die Nachhaltigkeit der Soteria-Behandlung wesentlich verbessern.
2. Setting
Die Soteria Bern bietet im Rahmen einer nachhaltigen Rückfallprophylaxe
austretenden BewohnerInnen für eine individuelle, zeitlich
befristete Dauer (max. zwei Jahre) die Möglichkeit an, in einer Übergangs-WG
der Soteria Bern zu leben. In der Übergangs-WG werden
bewährte Soteria-Elemente, wie z.B. Milieutherapie, sorgfältiger,
zurückhaltender Umgang mit Medikamenten, personelle Kontinuität,
Einbezug der Angehörigen, sowie Cannabisabstinenz Eingang
finden. Jeweils 2 – 3 BewohnerInnen teilen sich eine Übergangs-WG,
mit dem Ziel, gemeinsam den Alltag zu bewältigen im Sinne der
tätigen Gemeinschaft und damit soziale Fertigkeiten und Fähigkeiten
weiter zu festigen und nachhaltige Selbständigkeit wieder
zu erlangen.
Gleichzeitig dient die ambulante Nachbetreuung durch das Team
der Soteria Bern dazu, Rückhalt und Sicherheit im Hinblick auf die
psycho-soziale Reintegration zu erhalten. Die BewohnerInnen sollen
sobald als möglich ihre Autonomie wiedererlangen können
Soteria Bern

und zu gegebener Zeit eine von ihnen angestrebte selbständige
Wohnsituation finden. Die Teammitglieder übernehmen für die
BewohnerInnen die Funktion des Case Managers.
3. Zielgruppe
In den Übergangs-WGs werden BewohnerInnen der Soteria Bern
aufgenommen, die nach dem stationären Aufenthalt eine weitere
Stabilisierung (seitens der Psychose und/oder der Cannabis-Abstinenz)
benötigen, jedoch weitgehend selbständig den Alltag bewältigen
können. Der Aufenthalt kann auch als Überbrückung bis zum
Antritt einer Anschlusslösung dienen oder als Übergang ins selbständige
Wohnen im Rahmen eines Ablösungsprozesses. Darüber
hinaus können auch bereits vor längerer Zeit ausgetretene BewohnerInnen
dieses Angebot wahrnehmen, sofern dies indiziert ist.
4. Aufnahmeverfahren/Indikation
Die erste Einschätzung der psycho-sozialen Gesamtsituation (soziales
Umfeld, Wohn- und Beschäftigungssituation) erfolgt bereits
im Rahmen des Abklärungsgesprächs vor Eintritt in die Soteria
Bern. Sofern möglich und zu diesem Zeitpunkt sinnvoll, werden entsprechende
Aufenthaltsziele formuliert. Während des Aufenthaltes
finden kontinuierliche Gespräche mit den BewohnerInnen zur
Überprüfung dieser Zielsetzungen sowie daraus sich ergebenden
Veränderung der Wohn- und Beschäftigungssituation nach Austritt
statt.
Die gemeinsame Bewältigung des Alltags in der Soteria Bern kann
einzelnen BewohnerInnen bewusst machen, dass ihre bisherige
Wohnform sie selbst und oftmals auch ihre nächsten Angehörigen
Soteria Bern

überfordert. Eine die Selbständigkeit fördernde sowie stabilisierende,
kleinere und überschaubare Übergangs-WG mit ambulanter Betreuung
durch das Team der Soteria Bern dient somit dem Ziel der
nachhaltigen Rückfallprophylaxe. Wir stellen bei entsprechender
Situationseinschätzung das Konzept für die Übergangs-WGs der
Soteria Bern vor.
Stimmen Selbst- und Fremdeinschätzung überein, führt die Oberärztin
zusammen mit einem Teammitglied ein Indikationsgespräch
für die Aufnahme in einer Übergangs-WG der Soteria Bern durch.
Darin wird die aktuelle Situation beurteilt und die angestrebten
Ziele eines Aufenthalts in der Übergangs-WG festgelegt.
Therapeutische Indikationen:
• Rückfallprophylaxe
• Nachhaltige Stabilisierung und psycho-soziale Integration
• Erhaltung der Cannabis-Abstinenz
• Vermeidung eines Aufenthaltes in der Klinik oder in einer wohnortfernen
Wohngemeinschaft
• Überbrückung bis zum Antritt einer Anschlusslösung
• Übergang ins selbständige Wohnen im Rahmen eines Ablösungsprozesses
• Behandlungskonstanz
Voraussetzungen seitens der BewohnerInnen:
• Motivation und Kooperationsbereitschaft
• Selbständigkeit im Alltag: eine Tagesstruktur sowie bereits Erfahrung
in Haushaltführung (Grundkenntnisse, Bereitschaft zum
Einhalten der Regeln des Gemeinschaftslebens).
• Motivation zur Cannabis-Abstinenz
Ausschlusskriterien:
Ausschlusskriterien sind dieselben wie in der Soteria Bern:
• anderweitige Suchtproblematik, z.B. psychotrope Substanzen wie
Heroin, Kokain, Alkohol u.a.
• hohes Aggressionspotential (Selbst- und/oder Fremdgefährdung)
Soteria Bern

5. Therapeutische Phasen
5.1 Phase 1: Ankommen und Orientierung
Die BewohnerInnen ziehen in die Übergangs-WG der Soteria Bern
ein und beziehen ihr eigenes Zimmer. Sie lernen die anderen MitbewohnerInnen
kennen und machen sich mit den Abläufen in der
Wohngemeinschaft vertraut. Die kontinuierliche Tagesstruktur hat
grosse Wichtigkeit, sei dies das Angebot einer Tagesklinik, eine Arbeit
in einem geschützten Rahmen, der Besuch einer Schule, Lehre
oder einer Arbeitsstelle. Es ist für die ehemaligen BewohnerInnen
eine grosse Herausforderung, diese Tagesstruktur nun selbständig
wahrzunehmen.
In ersten ambulanten Gesprächsterminen mit den BetreuerInnen
werden allfällige Schwierigkeiten besprochen und Unterstützung
beim Einleben in der Wohngemeinschaft angeboten. Von Anfang
an ist auch die Orientierung nach aussen, z.B. Quartier, wichtig, um
einen Rückzug zu vermeiden.
5.2 Phase 2: Alltagsbewältigung und Autonomie
Die BewohnerInnen beteiligen sich zunehmend am gemeinsamen
Haushalt (Kochen, Einkaufen, Putzen, Wäsche erledigen) und übernehmen
damit Verantwortung. Sowohl die eigenen Bedürfnisse wie
auch diejenigen der MitbewohnerInnnen sollen beachtet werden.
Bei auftretenden Konflikten werden die BewohnerInnen zu konstruktiven
selbständigen Lösungen ermuntert und erst in schwierigen
Situationen durch das Team der Soteria Bern nahe begleitet.
Die Förderung der Autonomie ist nun ein zentrales Ziel. Die Pflege
von Beziehungen und Aktivitäten auch ausserhalb der Wohngemeinschaft
ist sehr wichtig, um die soziale Integration zu verstärken.
Die individuelle Beschäftigung und Aktivierung ist von hoher
Bedeutung für die Selbständigkeit, auch darin wirken die Gespräche
mit den BetreuerInnen unterstützend und beratend.
5.3 Phase 3: Ablösung
Im Zentrum stehen das Suchen und Finden einer geeigneten, langfristigen
Wohnform entsprechend den Bedürfnissen und Ressourcen
der einzelnen BewohnerInnen. Dabei soll die Initiative der Be-
Soteria Bern

wohnerInnen optimal gefördert werden, das Team der Soteria Bern
bietet bei Bedarf Unterstützung an.
Die Ablösung von der Gemeinschaft muss rechtzeitig eingeleitet
werden, gezielte Aussenkontakte fördern diese Entwicklung. Gemeinsam
wird nun überprüft, ob die ambulante Nachsorge kontinuierlich
wahrgenommen wird, ob diese durch ambulante PsychiaterInnen
oder ambulante psychiatrische Dienste abgedeckt ist. Die
ambulante Betreuung durch das Team der Soteria Bern ist mit dem
Austritt aus der Übergangs-WG abgeschlossen.
6. Therapeutisches Angebot
Die ambulanten Leistungen können sowohl in der Übergangs-WG
als auch in der Soteria Bern erbracht werden, je nach Ausgangslage
und Problemstellung der WG-BewohnerInnen. Sämtliche ambulanten
Leistungen werden schriftlich dokumentiert (Krankengeschichte).
6.1 Ambulante ärztliche Leistungen
Die WG-BewohnerInnen müssen, sofern sie nicht in einer anderen
psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sind, in Form
von regelmässigen Terminen von den Ärzten der Soteria Bern konsiliarisch
betreut werden. Allen anderen WG-BewohnerInnen steht
das ärztliche ambulante Angebot bei Bedarf zu. Das ärztliche ambulante
Angebot umfasst folgende Leistungen:
• Therapien (Einzel-, Familien-, Gruppen-, medikamentöse Therapie)
• Krisenintervention
• Verschiedene Untersuchungen
• Medikamentöse Therapie
• Zeugnisse, Gutachten, Berichte, Konsilien,
Soteria Bern

6.2 Ambulante nichtärztliche Leistungen
Sämtliche ambulanten nichtärztlichen Leistungen werden durch
das Betreuungsteam der Soteria Bern erbracht. Im Unterschied zur
Betreuung im stationären Rahmen werden keine einzelnen Bezugspersonen
festgelegt, der Einsatz orientiert sich in erster Linie an
grösstmöglicher betrieblicher Effizienz. Die Leistungen beinhalten:
• Therapien (Einzel-, Familien-, Gruppen-, Milieu-Therapie)
• Case Management (Kontakte zu Ärzten, Angehörigen, Institutionen,
Behörden und Arbeitgebern oder Schulen, Vernetzungsarbeit,
Krisen-Management)
• Verabreichung von Medikamenten
• Ärztlich verordnete therapeutische Massnahmen (Injektionen,
Punktionen u.a.)
• Unterstützung in der Bewältigung des Alltages
• Sozial- und Aktivierungstraining
6.3 Ambulante psychologische Leistungen
Bei spezifischer Indikationsstellung durch ärztliche Fachpersonen,
können darüber hinaus folgende ambulante psychologische Leistungen
erbracht werden:
• Diagnostik und Therapie (Einzel-, Familien-, Gruppensetting)
7. Zusammenarbeit
7.1 Intern – Das Team
Das gesamte Team der Soteria Bern – bestehend aus Chefarzt,
Oberärztin, Leiterin sowie Betreuerinnen und Betreuer – ist für die
ambulante Therapie der WG-BewohnerInnen verantwortlich. Zur
Gewährleistung einer professionellen Informationsübermittlung
werden an den wöchentlichen Gesamtteamsitzungen die aktuellen
Entwicklungen der WG-BewohnerInnen besprochen.
Soteria Bern

Bei Bedarf werden Supervisionen (Fallsupervision oder Supervision
der Familiengespräche) durchgeführt. Selbstverständlich dienen
auch die regelmässigen Intervisionen, Retraiten sowie Fort- und
Weiterbildungen dazu, die interne Zusammenarbeit zu reflektieren
und optimieren.
7.2 Extern – Die Vernetzung im Rahmen des Case Managements
Das Case Management beinhaltet eine enge Vernetzung mit ambulanten,
teilstationären und stationären Einrichtungen, Ärzten und
weiteren Fachpersonen, Angehörigen, weiteren therapeutischen
Institutionen, Behörden und Arbeitgebern oder Schulen sowie mit
Sozialberatungsstellen und IV-Stellen.
Ziel der Vernetzung ist eine unité de doctrine herzustellen und eine
möglichst nachhaltige Stabilisierung und Reintegration der WG-
BewohnerInnen, d.h. es müssen klare rechtliche Vereinbarungen
(siehe Punkt 8) getroffen werden.
8. Rechtliche Vereinbarungen
Die rechtlichen Vereinbarungen müssen vor Einzug in die Übergangs-WG
der Soteria Bern von allen Vertragsparteien gezeichnet
sein, damit die gesetzlichen Vorgaben erfüllt sind. Die detaillierten
Vereinbarungen sind dem Konzept «Wohnen & Co.» als Anhänge
beigefügt. Wohn- und Behandlungsvereinbarung sind integraler
Bestandteil der Vereinbarung und können somit nicht unabhängig
von einander geschlossen oder aufgekündigt werden.
Werden die getroffenen Vereinbarungen von WG-BewohnerInnen
nicht eingehalten, wird im Rahmen eines Standortgespräches über
den weiteren Verbleib oder den Austritt aus der Übergangs-WG
entschieden.
Soteria Bern

8.1 Wohnvereinbarungen
Die Wohnvereinbarungen zwischen den WG-BewohnerInnen und
der IGS Bern, vertreten durch die Soteria Bern, beinhalten den Pensionsvertrag,
die Hausordnung sowie individuelle Regelungen des
Gemeinschaftslebens.
8.2 Behandlungsvereinbarungen
Die Behandlungsvereinbarungen umfassen die individuelle Situationseinschätzung
(inkl. Indikationsstellung), den entsprechenden
Betreuungsplan mit Zielsetzungen, therapeutischen Massnahmen
sowie Kriterien zur Zielüberprüfung.
8.3 Kooperationsvereinbarungen mit ambulanten Therapeuten
Der Kooperationsvertrag entspricht den bisher üblichen Vereinbarungen
zwischen ambulanten und stationären bzw. teilstationären
Einrichtungen oder Fachpersonen (Bsp. Ambulatorien der UPD und
niedergelassener Psychiater).
8.4 Haftpflichtversicherung
Die WG-BewohnerInnen haben vor Eintritt eine persönliche Haftpflichtversicherung
vorzuweisen oder neu abzuschliessen.
Das gesamte
9. Finanzierung
9.1 Mietkosten
Die Miet- und Nebenkosten gehen zu Lasten der WG-BewohnerInnen.
Als Sicherheit wird vor Einzug in die Übergangs-WG eine
Depotzahlung in der Höhe einer Monatsmiete verlangt, welche
nach Auszug – sofern keine Sachbeschädigungen erfolgt sind – zurückerstattet
wird.
Die Möblierung und Einrichtung der Wohnung werden durch die
IGS Bern / Soteria Bern finanziert und unterhalten.
Soteria Bern 10

9.2 Ambulante Leistungen
Sämtliche ambulanten Leistungen werden über das Tarifwerk TAR-
MED abgerechnet. TARMED ist ein Einzelleistungstarif, der für sämtliche
in der Schweiz erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen
im Spital und in der freien Praxis Gültigkeit hat. Diese Einzelleistungen
werden erfasst und über die Grundversicherung der Krankenversicherer
abgerechnet.
10. Trägerschaft
Der Träger der Übergangs-WGs der Soteria Bern ist die Interessengemeinschaft
Sozialpsychiatrie Bern (IGS Bern). Die IGS Bern delegiert
die Aufsicht und Kontrolle über die Wohnungen an die Soteria
Bern.
Die medizinische Betreuung wird von den Ärzten der Soteria Bern
gewährleistet, je nach Behandlungsvereinbarung sind andere ambulante
Therapeuten oder Institutionen involviert (Kooperationsvereinbarung).
11. Qualität
Unsere Qualität zeichnet sich insbesondere durch Verantwortung,
Kompetenz und Sicherheit aus. Wir überzeugen durch unsere Zuverlässigkeit,
Sorgfalt und Vertrauenswürdigkeit in der mitmenschlichen
Begleitung von Menschen, welche nach psychotischen Krisen
einer zusätzlichen Stabilisierung in einem sozial integrierten Rahmen
bedürfen.
Wir erachten Qualitätssicherung und -verbesserung als gemeinsames
Handeln des therapeutischen Teams zum Wohlergehen
unserer Bewohnerinnen und Bewohner.
Soteria Bern 11

12. Anhang
Nachstehende Dokumentationsunterlagen sind dem Konzept als
Anhang beigefügt:
• Indikationsgespräch
• Verlaufsblatt
• Wohnvereinbarung (Pensionsvertrag)
• Behandlungsvereinbarung
• Kooperationsvereinbarung
• Definition Case Management
Soteria Bern 12

Februar 2007
In der Soteria Bern werden Menschen aufgenommen,
die sich in einer akuten psychotischen Krise befinden.
Den enormen Schwierigkeiten und Ängsten,
die Menschen während einer psychischen Krise erleben,
wird durch eine besonders gestaltete psycho- und
milieutherapeutische Behandlung in beruhigender und
menschlich tragender Atmosphäre Rechnung getragen.
Dieser Informationsprospekt gibt Auskunft über:
• die Zielgruppen der BewohnerInnen
• die Aufnahmekriterien und das Aufnahmeverfahren
• die Finanzierung des Aufenthalts
• die therapeutische Grundhaltung
• das Therapieangebot.
Er richtet sich an Betroffene, Angehörige und Fachleute.
Trägerschaft:
Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern
Seftigenstrasse 23, Postfach, 3000 Bern 14
Telefon 031 370 79 79, Fax 031 370 79 78
igsbern@igsbern.ch, www.igsbern.ch
Postkonto Soteria 60-370308-9
Von der ZEWO als gemeinnützig anerkannt

Soteria Bern
Bühlstrasse 19 A, 3012 Bern
Telefon 031 305 06 60, Fax 031 305 06 61
www.soteria.ch, soteria@soteria.ch
Ausgabe 2007