Venöse Thromboembolie Pulmonale Hypertonie - Spital Oberengadin
Venöse Thromboembolie Pulmonale Hypertonie - Spital Oberengadin
Venöse Thromboembolie Pulmonale Hypertonie - Spital Oberengadin
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Venöse <strong>Thromboembolie</strong><br />
und<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Rudolf Speich<br />
USZ
Beinvenenthrombose - Lungenembolie<br />
Was = venöse <strong>Thromboembolie</strong><br />
Tiefe Beinvenenthrombose<br />
80% auf Unterschenkel beschränkt<br />
20% dehnen sich proximal aus<br />
50% davon haben asymptomatische Lungenembolien<br />
Lungenembolie<br />
70% haben gleizeitig eine (asymptomatische) Beinvenenthrombose
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Häufigste verpasste Diagnose<br />
In 10% aller Autopsien als primäre Todesursache<br />
Etwa 20% aller verpasster Diagnosen<br />
< 1975 90% der LE„s bei Autopsie intra vitam nicht diagnostiziert<br />
1975-95 60 - 90%<br />
> 1995 50 - 60%<br />
> 2000
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Prognose<br />
Letalität unbehandelt 30%<br />
Letalität behandelt 5-10%<br />
1/3 sterben innert einer Stunde<br />
1/3 sterben innert eines Tages<br />
1/3 sterben innert einer Woche<br />
Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 4: 259, 1975<br />
Heit JA. Arch Intern Med 159: 445, 1999
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Mortalität abnehmend<br />
191 /1 Mio. -> 94 /1 Mio.<br />
Horlander KT. Arch Intern Med 163: 1711, 2003
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Drei Manifestationsformen<br />
Akute <strong>Thromboembolie</strong>:<br />
Akutes Cor <strong>Pulmonale</strong>:<br />
Chronisch-rezidivierend:<br />
CTEPH<br />
Akute Dyspnoe<br />
Pleuritischer Schmerz<br />
(mit ev. Lungeninfarkt)<br />
Hämoptoe<br />
Akute Dyspnoe, Zyanose,<br />
Schock, Halsvenenstauung<br />
Anstrengungsdyspnoe<br />
Schwindel, Synkopen
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Drei Manifestationsformen<br />
Akute <strong>Thromboembolie</strong>:<br />
Akutes Cor <strong>Pulmonale</strong>:<br />
Chronisch-rezidivierend:<br />
CTEPH<br />
Akute Dyspnoe<br />
Pleuritischer Schmerz<br />
(mit ev. Lungeninfarkt)<br />
Hämoptoe, ev. Fieber im Verlauf<br />
Akute Dyspnoe, Zyanose,<br />
Schock, Halsvenenstauung<br />
Anstrengungsdyspnoe<br />
Schwindel, Synkopen
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Lungeninfarkt<br />
Nur bei kleiner peripherer LE<br />
Segmentförmige Lungenhämorrhagie<br />
(hämorrhagischer Infarkt)<br />
Durch Influx aus Bronchialzirkulation<br />
Radiologisch: Hampton„s Hump
<strong>Thromboembolie</strong>-Diagnose<br />
Revolutioniert durch D-Dimere und MDCT<br />
<br />
<br />
Ndsfd<br />
nbdff<br />
2-slice CT<br />
1992<br />
2 x 2.7 mm<br />
25 sec<br />
4-slice CT<br />
1998<br />
D-Dimere: Sensitivität >95%<br />
CT: Sensitivität + Spezifität >95%<br />
16 x 0.75 mm<br />
10 sec<br />
64 x 0.625 mm<br />
4 sec<br />
4 x 1 mm<br />
25 sec<br />
16-slice CT<br />
2002<br />
64-slice<br />
2004
MDCT<br />
Visualisierung der peripheren Lungenarterien<br />
<br />
<br />
96% der subsegmentalen und<br />
54% der sub-subsegmentalen Arterien<br />
werden bereit mit einem 4-Zeiler-CT detektiert<br />
Coche E. Eur Radiol 13:815, 2003
<strong>Thromboembolie</strong><br />
CEP3-Studie<br />
CT negative, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3)<br />
Thromboembolic event<br />
(3-month follow-up)<br />
CT and US negative<br />
Non fatal VTE 3<br />
Death possibly by PE 2<br />
Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9)<br />
D-dimer < 500 0/220* 0% (0 to 2.7)<br />
Overall failure rate<br />
"D-dimer-CT strategy" 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)<br />
Perrier A. NEJM 352:1760, 2005
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Christopher-Studie (n=3306, 82% ambulant)<br />
Suspected PE: clinical probability (Wells score)<br />
3306<br />
PE unlikely (score 4)<br />
1100 33%<br />
D-dimer<br />
D-dimer<br />
negative<br />
1057 32%<br />
D-dimer<br />
positive<br />
1149<br />
Multidetector CT<br />
2249 68%<br />
3-month TE risk<br />
0.5% (0.2 to 1.1)<br />
CT negative<br />
1505<br />
3-month TE risk<br />
1.3% (0.7 to 2.2)<br />
CT positive<br />
674 20%<br />
Van Belle A. JAMA 295:172, 2006
MDCT<br />
Zusammenfassung der Outcome-Studien<br />
<br />
<strong>Thromboembolie</strong>-Risiko unbehandelt bei negativem MDCT<br />
CTEP3 study 1.7% (0.7 to 3.9)<br />
CHRISTOPHER study 1.3% (0.7 to 2.2)<br />
<br />
<br />
Ein negatives CT schliesst eine VTE mit grosser Wahrscheinlichkeit aus<br />
Inbesondere bei PatientInnen ohne sehr hohe klinische Wahrscheinlichkeit
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Anamnese (PIOPED + PISA-PED)<br />
LE øLE (%) P<br />
Akute Dyspnoe 78 29
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Klinik (PIOPED + PISA-PED)<br />
LE øLE (%) P<br />
Einseitige Beinschwellung 15 10
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Thoraxrönten<br />
Sehr wenig sensitiv und unspezifisch<br />
Dient der Diagnose von:<br />
Pneumonie<br />
Pneumothorax<br />
Pneumomediastinum<br />
Ist eine Voraussetzung für weitere Diagnostik
<strong>Thromboembolie</strong><br />
EKG<br />
Wenig sensitiv und<br />
unspezifisch<br />
-> dient zur Diagnose von:<br />
Myokardinfarkt<br />
Peri/Myokarditis<br />
-> schlechte Prognose bei QR in V1<br />
Kucher N. Eur Heart J 24: 1113, 2003
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Blutgasanalyse<br />
Hypoxämie, Hypokapnie, bzw. erhöhter P(A-a) O 2 -Gradient<br />
-> starker Hinweis für eine Lungenembolie (Spezifität?)<br />
Aber: eine normale BGA schliesst eine LE nicht aus<br />
Falsch-negative Resultate in 10-20%
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Prediction Scores<br />
Wells score<br />
Previous DVT or PE + 1,5<br />
Immobilization or surgery + 1,5<br />
(< 4 weeks)<br />
Cancer + 1<br />
Alternative Dx less probable + 3<br />
Hemoptysis + 1<br />
Heart rate > 100/min + 1,5<br />
Clinical signs of DVT* + 3<br />
Low 0 to 1; intermediate 2 to 6; high: 7 or more<br />
Revised Geneva score<br />
Age > 65 years +1<br />
Previous DVT or PE +3<br />
Surgery or fracture +2<br />
(< 1 month)<br />
Cancer +2<br />
Unilateral lower limb pain +3<br />
Hemoptysis +2<br />
Heart rate<br />
75 to 94 beats per minute +3<br />
≥ 95 beats per minute +5<br />
Clinical signs of DVT* +4<br />
Low: 0 to 3; intermediate: 4 to 10; high: 11 or more<br />
Wells PS. Thrombos Haemost 83: 416, 2000<br />
Wicki J. Arch Intern Med 161: 92, 2001
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Vortest-Wahrscheinlichkeit: Implizit oder explizit?<br />
Vortest Wells Geneva<br />
Wahrscheinlich- score score klinisch PIOPED II<br />
keit (%)<br />
Niedrig 90% 67 81 66 74
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Algorithmus<br />
Klinische Wahrscheinlichkeit<br />
Implizit oder prediction rule<br />
Tief bis intermediär<br />
Beginn mit LMWH<br />
200E/kg<br />
Hoch<br />
ELISA D-dimer<br />
< 500 µg/L<br />
Kein Rx<br />
> 500 µg/L<br />
MDCT<br />
MDCT<br />
Kein PE<br />
Kein Rx<br />
PE<br />
Rx<br />
Keine PE<br />
V/Q Scan?<br />
CT Venographie?<br />
Angiography?<br />
US Beinvenen?<br />
PE<br />
Rx
VTE: Nützt Antikoagulation etwas?<br />
<br />
<br />
<br />
Murray 1937: Heparin reduziert Letalität<br />
Allen 1947: Heparin und orale AK bei 329 Pat. mit PE: 1 verstorben<br />
Bauer 1959: Nur Heparin bei 627 Pat. mit TVT: 5 verstorben<br />
Keine AK:<br />
Barker 1940: ~1‟799 Pat. -> Letalität >50%<br />
Takats 1940: -> Letalität 87%<br />
Shorts 1952: -> Letalität 23%
VTE und AK: The „sentinel trial“<br />
P=0.036<br />
P
Orale AK ohne Heparin<br />
120 Pat. mit TVT<br />
60 ohne Heparin Ausdehnung der TVT in 40%<br />
60 mit Heparin Ausdehnung der TVT in 8%<br />
Blutungskomplikationen vergleichbar<br />
=> Studie vorzeitig gestoppt<br />
Brandjes DPM. NEJM 327:1485, 1992
Bei Beginn einer OAK immer Heparin<br />
Wieso?<br />
-> Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren fallen unterschiedlich rasch ab<br />
-> Protein C = Gerinnungshemmende Substanz, die ebenfalls durch Vitamin<br />
K blockiert wird fällt rasch ab<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
1.0<br />
2.0<br />
3.0<br />
4.0<br />
5.0<br />
0<br />
0 24 48 72 96
Ohne Heparin für 5-7 Tage<br />
=> Gefahr einer “Marcoumar-Nekrose”
Befunde<br />
<br />
<br />
Dfdf<br />
Dfdf<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Befunde<br />
<br />
<br />
Dfdf<br />
Dfdf<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Befunde<br />
<br />
<br />
Dfdf<br />
Dfdf<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
VTE: Hospitalisationsdauer (n=15„531)<br />
Durchschnitt 6 Tage (Interquartil-Range 4-8 Tage)<br />
PESI I<br />
PESI II-IV<br />
PESI V<br />
5 Tage<br />
6 Tage<br />
7 Tage<br />
Nur 5% der Hospitalisationen >14 Tage<br />
Aujesky D. Arch Intern Med 168:706, 2008
VTE: Letalität<br />
Total 9.3%<br />
Im <strong>Spital</strong> 64%<br />
Davon 8 Tage 22%<br />
Nach Entlassung 36%<br />
Aujesky D. Arch Intern Med 168:706, 2008
VTE: Letalität ≈ PESI<br />
Klasse I 3%<br />
Klasse II 6%<br />
Klasse III 5%<br />
Klasse IV 17%<br />
Klasse V 59%<br />
Aujesky D. Arch Intern Med 168:706, 2008
VTE: Letalität (RIETE Registry; n=15„520)<br />
Total nach 3 Monaten 8.7%%<br />
Davon infolge VTE 19%<br />
=> Totale Letalität infolge VTE 1.7%<br />
Nur TVT 0.6%<br />
Nicht-massive LE 3%<br />
Massive LE 9.3%<br />
Laporte S. Circulation 117:1711, 2008
Prognose bei LE: PESI<br />
Pulmonary Embolism Severity Index<br />
Punkte<br />
Demographie: Alter +1 pro Jahr<br />
Männliches Geschlecht +10<br />
Anamnese: Malignom +30<br />
Herzinsuffizienz +10<br />
Lungenkrankheit +10<br />
Befunde: Puls >110‟ +20<br />
Systolischer BD 30 +20<br />
Temperatur
Prognose bei LE: PESI<br />
Punkte<br />
Letalität<br />
Klasse I 125 7 – 24%<br />
Aujeski D. AJRCCM 172:1041, 2005<br />
Aujesky D. Eur Heart J 27:476, 2006<br />
Jimenez D. Chest 132:24, 2007<br />
Aujesky D. Thromb Haemost 100:943, 2008
Prognose bei LE: PESI<br />
Letalität bei Klasse I/II 0.9 – 2.6<br />
Sensitivität für Überleben >95%<br />
Negativ-prädiktiver Wert 98-100%<br />
Sensitivität für Überleben bei Klasse I ~100%<br />
Aujesky D. Eur Heart J 27:476, 2006<br />
Jimenez D. Chest 132:24, 2007
Befunde<br />
<br />
<br />
Dfdf<br />
Dfdf<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Befunde<br />
<br />
<br />
Dfdf<br />
Dfdf<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
<br />
<br />
Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
<br />
<br />
Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Schock - PEA<br />
CT sofort verfügbar - Keine PEA (kein Pneu)<br />
nein<br />
ja<br />
Ultraschall<br />
RV overload<br />
Ø Perikardtamponade<br />
Ø Blut im Abdomen?<br />
Ø PEA, CT verfügbar<br />
CT<br />
nein<br />
Suche nach<br />
anderen Ursachen<br />
ja<br />
positiv<br />
negativ<br />
Thrombolyse<br />
Ø Thrombolyse
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Prognostische Faktoren - ICOPER et al.<br />
Alter >70<br />
Herzinsuffizienz<br />
COPD<br />
Hypotonie<br />
Tachypnoe<br />
Rechtsventrikuläre Hypokinesie<br />
Rechtsherzthrombus<br />
BNP > 500 pg/mL, +Troponin<br />
Goldhaber. Lancet 353: 1386, 1999<br />
Torbicki A. JACC 41: 445, 2003<br />
Kucher N. Circulation 107: 1576. 2003<br />
Pruszcyk P. Chest 123: 1947, 2003
Lyse bei submassiver VTE<br />
Mappet-3<br />
Mappet-3. NEJM 347:1143, 2002
Gefahr der OAK -> Blutungen<br />
=> Sehr enge therapeutische Breite !<br />
Relatives<br />
Risiko<br />
für eine<br />
Blutung<br />
Thrombose-<br />
Risiko<br />
INR 2 2.5 3 4 5 7
Interaktion mit Pflanzenpräparaten<br />
INR <br />
• Johanniskraut !<br />
• Coenzym Q<br />
• Ginseng<br />
• Grüntee<br />
• Schwarztee<br />
• Black Currant<br />
• Menthol<br />
INR <br />
• Ginkgo biloba<br />
• Krallendornextrakt<br />
•Teufelskralle<br />
• Dong Quai (Angelikawurzel)<br />
• Danshen (Rotwurzsalbei)<br />
• Quilinggao (Schildkrötenpanzer)<br />
• Boldo-Fenugreek (Bockshornklee)<br />
• Bocksdorn (Lycium barbarum)<br />
• Grapfruit-Saft<br />
• Vitamin E<br />
• Knoblauch<br />
• Mango, Papaya<br />
• Fischöl, Kamille, etc, etc
Einzige konsequente Lösung: CoaguChek®<br />
Monatlich wöchentliche Messungen<br />
Mit CoaguChek®: > 80% der INR therapeutisch<br />
- 55% weniger <strong>Thromboembolie</strong>n<br />
- 33% weniger Blutungen<br />
- 40% geringere Sterblichkeit
Aufheben der OAK vor Eingriff<br />
=> Zürcher Schema<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Am Tag vor dem Eingriff OAK wie verordnet<br />
Gabe von Vitamin K (Kanavit® 1 Tropfen = 1mg)<br />
Am Tag des Eingriffs doppelte Dosis Marcoumar ® von Wochendurchschnitt<br />
Anschliessend weiter wie bisher<br />
INR vor Eingriff<br />
Vitamin K vor Eingriff<br />
3.0 10mg<br />
INR
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Verdachtsdiagnose im Thorax-Röntgen möglich
PH-Symptome sind UNSPEZIFISCH<br />
Müdigkeit, Depression<br />
Gewichtszunahme<br />
Zunahme des Bauchumfangs<br />
Periphere Oedeme<br />
Thoraxschmerzen, oft anginös<br />
Schwindel, Synkope<br />
Husten, Heiserkeit (Ortner Syndrom)
Befunde werden oft übersehen<br />
Lauter P2<br />
Hebender rechter Ventrikel<br />
Halsvenenstauung<br />
Trikuspidalinsuffizienz<br />
Pulmonalinsuffizienz<br />
Zyanose, 4. Herzton<br />
Periphere Oedeme, Aszites
Die PH ist zu wenig bekannt<br />
Es ist nicht das Herz ?!<br />
Es sind nicht die Lungen ?!
PH - Die fatale Trias<br />
Unspezifische Symptome<br />
Subtile, oft übersehene Befunde<br />
Wenig bekanntes Krankheitsbild
Die fatale Trias -> diagnostische Fehler<br />
Burn out<br />
Müdigkeit, Depression<br />
Thoraxschmerz<br />
Synkope<br />
Husten<br />
Nausea, Blähungen<br />
Gewichtszunahme<br />
-> Arbeitsunfähigkeit<br />
-> Psychiater<br />
-> Koronarangiogramm<br />
-> EEG, 24-Stunden-EKG, etc<br />
-> Bronchoskopie<br />
-> Gastroskopie<br />
-> Appetitzügler
PH - Die diagnostische Trias<br />
Zunehmende Anstrengungsdyspnoe<br />
Normales Lungenparenchym im Thoraxröntgen<br />
Normale Lungenfunktion
PH - die diagnostische Trias<br />
Anstrengungsdyspnoe<br />
Ermüdbarkeit, Depression<br />
Normales Thorax-Röntgen<br />
Normales Lungenparenchym<br />
Verbreiterte A. pulmonalis<br />
Normale Lungenfunktion<br />
Selten leichte Restriktion<br />
Stark reduzierte DLCO
PH - die fatale Trias<br />
Seltene Krankheitsbilder<br />
Man denkt nicht daran<br />
Unspezifische Symptome<br />
Abklärungs-Odysseen<br />
Übersehene Befunde<br />
Klinische Untersuchung wohin?
Vermutungsdiagnose - Echokardiographie
Echo korreliert mit RHK<br />
Currie PJ. J Am Coll Cardiol 6: 750, 1985
Echo zu wenig sensitiv und spezifisch<br />
Falsch-positives<br />
Echo<br />
Falsch-negatives Echo<br />
Mukerjee D. Rheumatology 43: 461, 2004
Achtung, welcher Druck schon wieder?<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
RVSP Differenz über RAP<br />
RVSP plus 10mmHg RAP = PASP (USA)<br />
RVSP plus klinisch geschätzter ZVD<br />
RVSP plus RAP geschätzt aufgrund Kollapsibilität der V. cava inferior:<br />
RAP ≈5mmHg:<br />
Ø VCI 50% bei Inspiration/Sniff<br />
RAP ≈10mmHg:<br />
Ø VCI 1.5-2.5cm<br />
∆ 2.5cm, erweiterte Lebervenen<br />
Keine Änderung bei Inspiration/Sniff<br />
Kirchner BJ. Am J Cardiol 66: 493, 1990
Definition der <strong>Pulmonale</strong>n <strong>Hypertonie</strong><br />
Was ihre Schüler meinten<br />
<br />
NIH Registry<br />
2 nd WHO Symposium in Evian 1998<br />
3 rd WHO Symposium in Venedig 2003<br />
Definition <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
mPAP >25mmHg in Ruhe<br />
oder<br />
mPAP >30mmHg unter Belastung<br />
und<br />
PAOP 240dyn*sec*m -5 )<br />
Rich S. Ann Intern Med 107:216, 1987
Definition der <strong>Pulmonale</strong>n <strong>Hypertonie</strong><br />
Was unsere Grossväter meinten<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> wenn mPAP >20mmHg<br />
Wood P. Br Heart J 21:557, 1959
Was sind die Normwerte ?<br />
<br />
<br />
Systematische Review der Gruppe um Horst Olschewski, Graz<br />
Meta-Analyse aus Daten von 1‟187 gesunden Personen<br />
=> Upper Limit of Normal<br />
(Mean + 2 SD)<br />
= 20.6 mmHg<br />
Kovacs G. Eur Respir J 34:888, 2009
Definition der <strong>Pulmonale</strong>n <strong>Hypertonie</strong><br />
Erkenntnis der Neuen Garde<br />
mPAP:<br />
25mmHg<br />
>25mmHg = <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
21-24mmHg = Grenzwerthypertonie<br />
20mmHg<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> unter Belastung<br />
ULN:<br />
50jährig = 46mmHg<br />
“The exercise and PVR<br />
criteria should be eliminated”<br />
Kovacs G. Eur Respir J 34:888, 2009<br />
Badesch DB. JACC 54:S55, 2009
Belastungs-RHK/Spiroergometrie<br />
Spektrum bei 305 PatientInnen<br />
Peripher<br />
Anderes<br />
Normal<br />
PAH (23%)<br />
PAH<br />
in Ruhe<br />
PAH<br />
unter Belastung<br />
(84%)<br />
LHI (48%)<br />
Gesunde<br />
(n=16)<br />
Belastungs-PAH<br />
(n=78)<br />
PAH in Ruhe<br />
(n=15)<br />
VO 2 max, %pred 92 ±14 67 ±16 56 ±20<br />
mPAP ex , mmHg 27 ±4 37 ±6 48 ±11<br />
PVR, dyn*sec*m -5 62 ±20 161 ±60 294 ±258<br />
Tolle JJ. Circulation 118:2183, 2007
Rechtsherzkatheter mit Belastung<br />
54jährige Frau mit Sklerodermie, normaler mPAP in Ruhe<br />
80<br />
70<br />
60<br />
mPAP = 63mmHg<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
SmVO2 28%<br />
10<br />
0
Lungenkreislauf-Erkrankungen<br />
1. <strong>Pulmonale</strong> Arterielle <strong>Hypertonie</strong> (PAH)<br />
- Idiopathisch, Hereditär<br />
- Assoziiert mit: Sklerodermie, HIV etc.<br />
2. <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> bei Linksherzerkrankungen<br />
3. <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> bei Lungenerkrankungen<br />
4. Chronisch Thromboembolische <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> (CTEPH)<br />
5. <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> bei seltenen Krankheiten
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> auf der IPS<br />
Epidemiologie:<br />
PHICUSS-Studie (n=1529)<br />
1. Risikofaktoren bekannt<br />
257 Pat. (17%)<br />
(VTE, COPD, LHI etc)<br />
2. Inzidentelle Neudiagnose<br />
80 Pat. (5%)<br />
3. Bekannte PH<br />
67 Pat. (4%)<br />
= Total 26%<br />
Azzola A. Für die SSPH. Persönliche Mitteilung
PH auf der IPS - Multifaktoriell<br />
Cave Echo-Mimickers: Sepsis, Anämie, Adipositas etc
Vorbestehende PH<br />
Risiko für nicht-herzchirurgische OP (n=145)<br />
IPAH 20%<br />
APAH 35%<br />
Pulmonal 14%<br />
CTEPH 8%<br />
Rest 23%<br />
OR<br />
• Anamnese von Lungenembolien 7.3<br />
• NHYA-Klasse >II 2.9<br />
• Intermediate/High-risk Surgery 3.0<br />
• Anästhesiedauer >3h 2.9<br />
Ramakrishna G. JACC 45:1691, 2005
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Perioperatives Risiko<br />
<br />
Schwache Datenlage<br />
AKE bei Aortenstenose: Serien mit/ohne erhöhtes Risiko<br />
Relatives Risiko bis 3.5<br />
Ohne OP aber Letalität 80% nach 4J.<br />
Malouf JF, JACC 40: 789, 2002<br />
Relatives Risiko für herzchirurgische Eingriffe 2.0<br />
EuroSCORE, 19030 Patienten. EJCTS 15: 816, 1999<br />
Nieren-TPL bei RV/RA >45mHg, RR 3.7<br />
<br />
Issa N. Transplantation 86: 1284, 2008<br />
Nutzen einer prä/perioperativen Vasodilatator-Therapie:<br />
-> nur kleine Fallserien
Schwere <strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
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OP nur in Zentrum mit Herzanästhesie<br />
Intubation kann fatal sein<br />
Präoperativ ECMO in LA
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Perioperatives Management<br />
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Weiterführung der etablierten Vasodilatatortherapie<br />
Neudiagnostizierte PH: NO, ihal Iloprost, iv Prostin, Sildenafil?<br />
Korrektur Hypercarbie, ev. milde Hyperventilation (PaCO2 4 kPa)<br />
Korrektur Hypoxämie (Cave FIO2 1.0 -> Shunt)<br />
Perioperativ Swan-Ganz und TEE<br />
Art der Anästhesie kontrovers, kombiniert spinal-epidural<br />
Sedativa, Vasoaktiva und Volumen vorsichtig (genug, nicht zuviel)<br />
Akut-Management analog ARHS<br />
Cave fataler Verlauf oft erst 2-3d postoperativ! (DD siehe oben)
Anästhesiologie-IPS<br />
Risiko für postoperative PH<br />
Thromboembolismus (Orthopädie, Herzchirurgie, Geburtshilfe)<br />
CO2-Embolismus (Laparaskopie)<br />
Luftembolie (Neurochirurgie, Eisenmenger)<br />
Knochenzement (Orthopädie)<br />
Protamin (Herzchirurgie)<br />
Extrakorporelle Zirkulation (Herzchirurgie)<br />
Ischämie-Reperfusionssyndrom (Leber-Lungen-, Herz-Tx)<br />
Pneumonektomie, Einzellungenventilation (Thoraxchirurgie)
Ursachen für Dekompensation bei PH<br />
Hypotonie/Hypoxämie/Schock<br />
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Natürlicher Verlauf der PH (akutes Rechtsherz-Syndrome)<br />
Pneumonie, Sepsis (ZVK)<br />
Hypovolämie: va. GI-Blutung und Mesenterialinfarkt | Pankreatitis,<br />
Diuretica (selten)<br />
Vorhofflimmern/flattern<br />
Subduralhämatom<br />
Rechts-Links-Shunt (ASD, PFO)<br />
Pleuraerguss (oft rechts, hepatischer Hydrothorax), Pneu<br />
Hypokaliämie, Hyponatriämie, Nierenversagen, Hyper/Hypothyreose<br />
Lungenembolie, in-situ Thrombose (selten)<br />
Myokardinfarkt<br />
Katheterdysfunktion bei iv. Prostanoid-Therapie
PH auf IPS / OPS<br />
Akutes Rechtsherzsyndrom<br />
Systemische Hypoperfusion<br />
(BD, Blässe, Konfusion, Oligurie, Lactat)<br />
Rechtsherzstauung (HVS, Ödeme, Hepatomegalie, Aszites)<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> (mPAP>25mmHg, CAVE: nicht obligat!)<br />
Rechtsherzversagen (RAP > PAOP, RV EDP)<br />
Echokardiographie<br />
(RV+LV-Dimensionen, Kontraktilität, Septumshift)
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
ARDS und kardiogener Schock<br />
• 65-jähriger Patient<br />
• Pneumonie, ARDS<br />
• FIO2 0.9, PaO2 10 kPa<br />
• mSAP 50 mmHg, CI 1.3<br />
• mPAP 20 mmHg<br />
-> Ursache? Procedere?
Akutes Rechtsherz-Syndrom<br />
RV VO 2<br />
RV Ischämie<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
RV Afterload<br />
RV preload (Starling)<br />
RV EDV<br />
Diuretika<br />
Neseritide<br />
Volumen<br />
RAP100<br />
Blutdruck<br />
RV Koronarperfusion
Vielen Dank !
Definition<br />
Was<br />
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Ndsfd<br />
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Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
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Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
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Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
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Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Definition<br />
Was<br />
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Ndsfd<br />
nbdff<br />
Wood. JACC 21:557, 1959
Tabelle<br />
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Dfdf<br />
Dfdf<br />
PAH (n=18) Keine PAH (n=548) P<br />
Alter 65 + 12 54 + 13
Befunde<br />
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Dfdf<br />
Dfdf<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
0 3Mt 6Mt 12Mt<br />
Wood. JACC 29:153, 1997
Befunde<br />
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Dfdf<br />
Dfdf<br />
RA<br />
DM/PM<br />
2%<br />
UCTD<br />
2%<br />
Sjögren<br />
1%<br />
3%<br />
SLE<br />
8%<br />
MCTD<br />
8%<br />
SSc<br />
76%<br />
Wood. JACC 29:153, 1997
Internistische<br />
Rudolf Speich<br />
Zurich University Hospital
Befunde<br />
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Befunde<br />
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Wood. JACC 29:153, 1997
Definition<br />
Was<br />
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Wood. JACC 21:557, 1959
Epidemiologie<br />
Pulmonary<br />
Frauen 493 (75%)<br />
Alter 59 (19-90)<br />
ANAK+ 588 (92%)<br />
Vonk MC. Ann Rheum Dis 68:961, 2009
Befunde<br />
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Wood. JACC 29:153, 1997
Befunde<br />
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Wood. JACC 29:153, 1997
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