Ethische Fragen in der Spitex - FHS Familien-, Haus

Ausgabe 80 – Juli 2008
Ethische Fragen in der Spitex
EDITORIAL
Die Spitex leistet einen bedeutenden Beitrag zum Schweizer Gesundheitssystem. Über 200’000 Menschen
beanspruchen derzeit die zahlreichen medizinischen, pflegerischen und sozialen Dienste, welche
die Spitex anbietet. Angesichts der absehbaren Zunahme des Pflegebedarfs aufgrund der demografischen
Entwicklung werden diese Dienste künftig noch weit mehr gefordert werden, zumal mehrheitlich
ältere Menschen sie beanspruchen. Dies wird sich letztlich auch auf die ethischen Fragen niederschlagen,
mit welchen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Spitex konfrontiert sind.
Dabei gilt es zu beachten, dass der Charakter der Spitex als eine Dienstleistung, welche im Zuhause
der jeweils Betroffenen geleistet wird, zu Spitex-typischen Fragen führt – etwa im Umgang mit der
Privatsphäre der Betroffenen. Andere ethische Fragen sind vergleichbar mit den teilweise schwierigen
Dilemmata, mit denen auch medizinische und pflegerische Fachkräfte in Spitälern und Heimen konfrontiert
sind – beispielsweise der Umgang mit einer schwierig zu erfassenden Einwilligungsfähigkeit des
Betroffenen. In dieser Ausgabe des «Thema im Fokus» porträtieren wir die Dienstleistungen der Spitex
und geben eine Auslegeordnung der ethischen Fragen, die sich in der Praxis ergeben können.
Ihr Team Dialog Ethik
THEMA IM FOKUS

Ausgabe 80 – Juli 2008
ETHISCHE FRAGEN IN DER SPITEX
Gibt es Spitex-typische ethische Fragestellungen?
Eine Bestandesaufnahme
Spitalextern geleistete medizinische und pflegerische
Dienstleistungen bilden einen bedeutenden Teil des
Gesundheitswesens, der insbesondere älteren Menschen
zugute kommt. Doch die ethischen Fragen,
welche sich im Bereich Spitex stellen, lassen sich
nicht auf die typischen Probleme der Altenpflege reduzieren.
Auch die Art der üblicherweise erbrachten
Dienstleistungen, ihre Gebundenheit an das Zuhause
der Klienten und die beteiligten Professionen stellen
das Feld der ethischen Fragestellungen der Spitex
dar.
Die Bezeichnung «Spitex», Abkürzung für «spitalexterne
Hilfe und Pflege», hat sich in der Schweiz seit
den 1960er Jahren als allgemeine Bezeichnung für
medizinische und pflegerische Dienstleistungen, die
gegen über Patientinnen und Patienten zu Hause erbracht
werden, etabliert. Dieser Bereich des Gesundheitswesens
verursachte in den vergangenen Jahren
gleichbleibend jeweils rund zwei Prozent aller Kosten
(2006 waren dies rund 1.1 Milliarden Franken), leistet
aber einen bedeutenden Beitrag in der Gesundheitsversorgung:
Gut 200’000 Menschen (davon fast
140’000 Frauen) nehmen Dienstleistungen der Spitex
in Anspruch, knapp drei Viertel davon sind im Rentenalter
– so die Zahlen der Spitex-Statistik des Bundesamtes
für Sozialversicherung (BFS 2006). Nimmt man
die Zahl der geleisteten Stunden als Massstab (2006
waren dies gegen 11.8 Millionen der Spitex verrechnete
Stunden), wird die Dominanz älterer Klientinnen und
Klienten noch deutlicher: Vier Fünftel aller geleisteten
Stunden entfallen auf Personen von mehr als 65 Jahren,
über 55% auf Personen von mehr als 80 Jahren.
Ziele und Dienste der Spitex
Es wäre aber angesichts dieser Zahlen falsch anzunehmen,
Spitex sei eine Form von Altenpflege. Bereits
die historischen Wurzeln der spitalexternen Hilfe
und Pflege zeigen eine weitaus breitere Ausrichtung.
Schliesslich ist die Betreuung eines Kranken in Familie
und Nachbarschaft die urtümlichste Form der
Krankenpflege und war vor dem Aufkommen von Institutionen
wie Spitäler und Pflegeheimen schlichte
Normalität. Die Grundziele der Spitex entsprechen
auch weitgehend den generellen Zielsetzungen, denen
man das Gesundheitssystem unterwirft:
● ●
Therapie: Im Kontext der Spitex steht dabei weniger
das eigentlich medizinisch-therapeutische Handeln
im Vordergrund, sondern eher Leistungen, die
als Unterstützung solcher Handlungen zu werten
sind, beispielsweise die Pflege und Behandlung
vor und nach einem Spitalaufenthalt.
● ● Betreuung chronisch Kranker: im Kontext der Spitex
geht es vorab um all jene Massnahmen, die es
gestatten, hilfs- und pflegebedürftige Personen in
ihrer angestammten Umgebung zu belassen.
●●
Prävention: die Motivierung und Anleitung zu gesundem
Verhalten Betroffener, wobei es in der
Spitexarbeit hauptsächlich darum geht, dass die
Betroffenen mit den bereits bestehenden gesundheitlichen
Einschränkungen so umgehen, damit
der Zustand stabilisiert oder sogar verbessert werden
kann.
Die Palette an Massnahmen, die dafür zur Verfügung
steht, ist sehr breit. Sie lassen sich grob drei
Bereichen zuordnen: Die total 11.8 Millionen im Jahr
2006 verrechneten Stunden wurden zu knapp 60% für
«Pflegerische Leistungen», zu knapp 40% für «Hauswirtschaftliche/sozialbetreuerische
Leistungen» und
zu 1% für «Weitere Leistungen» eingesetzt. Weiter
aufgeschlüsselt lassen sich folgende Bereiche unterscheiden
(vgl. Eschmann et al. 1996):
●● Pflegerische Dienste, geleistet durch Gemeindekrankenschwestern,
Hebammen etc.;
●● Medizinisch-therapeutische Dienste, geleistet durch
Hausärzte etc. (z.B. Fusspflege, Physiotherapie,
Aktivierungstherapie);
THEMA IM FOKUS
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Ausgabe 80 – Juli 2008
●● Beratungsdienste (z.B. Sozialberatung, krankheitsspezifische
Beratung, Mütterberatung);
●● Organisierte Nachbarschaftsdienste/Laiendienste
(z.B. Mahlzeitdienste, Haushaltshilfe, Reinigungsdienst,
Fahrdienst).
Die in diesen Bereichen geleisteten Dienste erreichen
teilweise recht hohe Zahlen. So versorgten beispielsweise
die Mahlzeitdienste im Jahr 2006 über
25’000 Personen mit insgesamt knapp 2.6 Millionen
Mahlzeiten. Augenfällig ist, dass die Nutzerinnen und
Nutzer dieser Dienste im Kontext der Spitex als «Klientinnen
und Klienten» (und nicht als «Patientinnen und
Patienten») bezeichnet werden. Dies lässt sich als Ausdruck
der Tatsache werten, dass man bei den Nutzern
von Spitex-Diensten von einem hohen Grad an Autonomie
ausgeht, zumal sie ja noch zu Hause leben wollen.
Dezentrale Organisation
Historisch gesehen erwuchsen die Spitex-Dienstleister
«bottom up» im kirchlichen Umfeld; sie sind
also nicht zentralistisch eingesetzt worden und waren
auch nicht eng an einen Institutionalisierungsprozess
gebunden, welcher beispielsweise die Medizin
seit dem 19. Jahrhundert massgeblich geprägt hat
(Aufbau von Fachgesellschaften, universitärer medizinischer
Forschung etc.). Im Jahr 2006 widmeten
sich in der Schweiz rund 27’600 Personen mit umgerechnet
rund 11’500 Vollzeitstellen der Pflege und
Betreuung von Spitex-Klienten – vorwiegend Frauen
in Teilzeitpensen. Das sind immerhin fast 6% aller im
Gesundheitswesen der Schweiz Beschäftigten. 30%
der Vollzeitstellen sind mit diplomiertem Pflegepersonal
besetzt, 15% der Mitarbeitenden haben keine
spezifische Spitex-Ausbildung. Fast 90% der Arbeitsstunden
entfallen auf die eigentlichen Dienste der
Spitex und nicht verrechenbare Hintergrunddienste
für die Pflege; die restliche Arbeitszeit wird für Leitungsaufgaben
und Administration eingesetzt.
677 Organisationen – 90% davon sind als Verein organisiert.
Diese Konzentration ist massgeblich durch
finanzielle Erwägungen motiviert. Man schätzt, dass
ein Einzugsgebiet von über 10’000 Personen nötig
ist, um eine Spitex-Organisation effizient und finanziell
rentabel zu führen (Mazenauer & Dubois 2004).
Die einzelnen Organisationen lassen sich dabei nach
unterschiedlichen Kriterien klassifizieren (Spescha, in
Eschmann et al. 1996):
●●
Sozialwesen vs. Gesundheitswesen: Je nach erbrachter
Dienstleistung fallen Dienste in den Bereich
des Sozialwesens (z.B. Haushaltshilfe) oder
Gesundheitswesen (z.B. Hauspflege). Dies ist insofern
relevant, als dass für diese zwei Bereiche die
Subventionierung anders geregelt ist.
● ● Gewinnorientiert vs. gemeinnützig: Die weitaus
meisten Spitex-Organisationen verstehen sich als
(staatliche oder private) Non-Profit-Organisationen.
Angesichts des absehbar steigenden Pflegebedarfs
in der Gesellschaft aufgrund der demographischen
Entwicklung ist denkbar, dass die Zahl gewinnorientierter
Spitex-Organisationen zunimmt.
● ● Privatrechtlich vs. öffentlich-rechtlich: Spitex-Dienste
lassen sich auch hinsichtlich ihrer rechtlichen
Trägerschaft unterscheiden. Dies ist insbesondere
bei rechtlichen Fragen (Haftung, Anstellungsbedingungen
etc.) von Bedeutung.
● ● Laien vs. professionelle Dienstleister: Aufgrund
der historischen Entwicklung der Spitex wurden
zahlreiche Dienste von Laien, also Personen ohne
dienstleistungsspezifische Ausbildung, erbracht. Im
Zuge der Professionalisierung der Spitex dürfte aber
die Zahl der Laien in Zukunft weiter abnehmen.
● ● Lokale vs. nichtlokale Organisationen: Je nach
Spitex-Dienst werden diese von rein lokalen Organisationen
oder von solchen mit einer regionalen,
kantonalen oder gar nationalen Basis erbracht.
Dies ist insbesondere für die Koordination unterschiedlicher
Dienstleister von Bedeutung.
THEMA IM FOKUS
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Trotz der dezentralen Organisation der Spitex zeigt
sich auch hier ein gewisser Konzentrationseffekt:
Gab es 1998 in der Schweiz noch 881 gemeinnützige
Spitex-Organisationen, so sank diese Zahl 2006 auf
Finanzierung der Spitex
Die Spitex-Dienstleistungen lassen sich schliesslich
auch in kassenpflichtige und nicht-kassenpflichtige

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Angebote unterteilen. So übernehmen die Krankenversicherer
die Kosten der Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen zu Hause, die auf
ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag
erbracht werden. Diese Pflichtleistungen umfassen
auch die Abklärung des Pflegebedarfs, die Beratung
und Anleitung zur Pflege sowie die Grundpflege. Die
Leistungen der Krankenversicherer richten sich nach
den alljährlich mit den kantonalen Spitex-Verbänden
ausgehandelten Stundentarifen, die aber nicht kostendeckend
sind. Deshalb ist die öffentliche Hand
bei der Finanzierung massgeblich beteiligt.
Im Juni dieses Jahres hat das Parlament die Neuordnung
der Pflegefinanzierung beschlossen. So ist neu
festgelegt, dass die Kantone die Übernahme jener
Kosten der Spitex- und Heim-Pflege regeln müssen,
die nicht durch die Krankenkassen und die Pflegebedürftigen
gedeckt sind. Die Kostenbeteiligung der
Pflegebedürftigen wird auf 20 Prozent des höchsten
Deckungsbeitrags der Krankenkassen erhöht, dies
zusätzlich zum generellen Selbstbehalt der obligatorischen
Krankenversicherung. Dafür wird für Ergänzungsleistungen
im Pflegefall die Vermögensfreigrenze
erhöht. Dies ermöglicht es Pflegebedürftigen mit
bescheidenem Einkommen, Ergänzungsleistungen zu
erhalten, ohne dass sie ihre Wohnung oder ihr Haus
verkaufen müssen. Zudem wird bereits eine Hilflosenentschädigung
für AHV-Bezüger bei der Spitex-Pflege
neu bereits ab leichtem Hilflosigkeitsgrad ermöglicht.
«Verschlechterungen und Verbesserungen halten sich
somit die Waage und machen damit die Erhöhung der
Selbstbeteiligung knapp akzeptabel», meinte Andreas
Keller, Leiter Kommunikation und Marketing beim Spitex
Verband Schweiz auf Anfrage.
THEMA IM FOKUS
Wer kassenpflichtige Spitex-Dienstleistungen bezieht,
erhält die Kosten – abzüglich eines Selbstbehalts
– von den Krankenversicherern rückvergütet. Nichtkassenpflichtig
sind hauswirtschaftliche Leistungen
(Unterhaltsreinigung, Besorgung der Wäsche, Einkauf
usw.). Hier legen die Spitex-Organisationen die Preise
fest, die dann von den Klientinnen und Klienten bezahlt
werden, sofern sie nicht durch eine Zusatzversicherung
gedeckt sind.
Mit dem seit Januar dieses Jahres in Kraft getretenen
Neuen Finanzausgleich (NFA) ändern sich gewisse
Finanzierungsmechanismen (siehe dazu auch Thema
im Fokus Nr. 77 vom Januar 2008). So sorgen neu die
Kantone für die Hilfe und Pflege von Betagten und
Behinderten zu Hause und erstellen zugunsten lokaler
Institutionen ihre eigenen Finanzierungsregeln. Diese
Änderung hat auch einen Einfluss auf die Spitex-Statistik:
Sie wird nicht mehr vom Bundesamt für Sozialversicherungen
nach dem Bundesgesetz über die Alters-
und Hinterlassenenversicherung AHV, sondern
neu vom Bundesamt für Statistik nach dem Bundesstatistikgesetz
erhoben.
Die ethischen Problemfelder
Dieser kurze Überblick über Funktionsweise und
Leistungen der Spitex erlaubt einen zusammenfassenden
Blick auf die Spitex-typischen ethischen Fragestellungen,
die im nachfolgenden ethischen Kommentar
genauer besprochen werden:
● ● Nutzer: Die Nutzerinnen und Nutzer von Spitex-
Diensten sind Menschen, die auf Unterstützung
angewiesen sind, aber aus der Perspektive des
«Klienten» (und nicht des abhängigen Patienten)
aus agieren. Je stärker die Autonomiefähigkeit der
Klienten aber schwindet, desto mehr könnte sich
daraus ein ethisches Spannungsfeld ergeben, wobei
typische Dilemmata der Altenpflege (z.B. die
Frage der Einwilligungsfähigkeit) auftreten können.
● ● Ort: Spitex-Dienste werden im Zuhause ihrer Nutzerinnen
und Nutzer erbracht – die Pflegenden
sind gewissermassen «berufliche Gäste» bei den
Klien tinnen und Klienten (Stauss, in Eschmann et
al. 1996). Daraus ergeben sich typische Regeln
(z.B. Achtung der Privatsphäre etc.), die in anderen
Bereichen des Gesundheitswesens nur in schwächerer
Form beachtet werden müssen und die
mitunter zu nicht unerheblichen Konfliktsituationen
führen können.
● ● Dienstleister: Das historische Wachstum der Spitex-Bewegung
gab den Laien einen Stellenwert,
der sich in anderen Bereichen des Gesundheitswesens
nicht gleichermassen wiederfindet. Im Zuge
der Professionalisierung des Spitex-Wesens stellen
sich vermehrt ethische Fragen nach Mindestanfor­
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Ausgabe 80 – Juli 2008
derungen in der Ausbildung, Qualität, Bezahlung
etc.
● ● Organisation: Der zunehmende Kostendruck im
Gesundheitswesen führt zu steigenden Anforderungen
hinsichtlich Rechtfertigung der Ausgaben
(Effizienzüberprüfung, Monitoring etc.). Hier stellt
sich die Frage, wie die dezentrale Spitex-Struktur
mit diesen Anforderungen umgehen kann.
Diese Dimensionen ethischer Fragestellungen zeigen,
dass im Bereich Spitex durchaus typische Fragestellungen
auftreten, welche bisher aber nicht in einer
eigenständigen Spitex-Ethikkommission angegangen
werden (vgl. auch mit dem Interview mit Ruth E. Buser,
Vizepräsidentin des Spitex Verbandes Schweiz). Hingegen
werden ethische Aspekte indirekt im Qualitätsmanual
des Spitex Verbandes Schweiz angesprochen,
so etwa Fragen der Zufriedenheit der Nutzerinnen
und Nutzer mit Spitex-Dienstleistungen. «Auf Stufe
der Basisorganisationen kann es zudem durchaus explizit
Gremien geben, die sich mit ethischen Aspekten
auseinandersetzen», meint Keller. Der gesamtschweizerische
Verband könne diese aber den einzelnen Organisationen
nicht vorschreiben. z
mc
THEMA IM FOKUS
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ETHISCHE KERNFRAGEN
Wer ist das Behandlungsteam?
Wie das Interview mit Ruth E. Buser in diesem «Thema
im Fokus» zeigt, können in der Spitex im Wesentlichen
dieselben ethischen Problemstellungen
auftreten, wie im Spital oder im Pflegeheim. Es gibt
allerdings, wie der im Hauptartikel zeigt, einige grundsätzliche
Unterschiede, die hier in ethischer Hinsicht
beleuchtet werden sollen.
Ethische Herausforderungen auf der Ebene von Einzelentscheiden
ergeben sich im Gesundheitswesen
jeweils im Umgang mit einer Patientin bzw. einem
Patienten. Damit solche ethische Probleme nach den
Grundprinzipien
a. «Perspektivenvarianz», d.h. der Blick eines einzelnen
Menschen auf eine Situation ist für deren
ethische Beurteilung nicht ausreichend und
b. «Handlung und Verantwortung gehören zusammen»
angepackt werden können, muss geklärt werden,
wer mit wem zusammen das ethische Problem angeht.
Kerngrösse dafür ist das Behandlungsteam,
das sich um einen Patienten kümmert. Dazu gehört,
wer wesentlich am Patienten handelt sowie wer die
juristische Verantwortung trägt (wobei sich das überschneiden
kann). In der Pflege im Rahmen von Spitex-
Diensten gibt es diesbezüglich zwei entscheidende
Unterschiede gegenüber dem Spital:
1. Im Spital sind die Wege zwischen den erwähnten
Personen kurz. Typischerweise sehen einander die
verschiedenen Behandelnden sowie die juristisch
verantwortliche(n) Person(en) täglich. In der Spitex
hingegen begegnen sich diese Personen weit seltener.
2. Bei der Pflege und Betreuung zu Hause übernehmen
nicht selten Angehörige bestimmte Leistungen. Damit
wird die Abgrenzung zwischen Behandelnden
und Angehörigen unschärfer.
Daher möchte ich anregen, als erste Frage in ethisch
schwierigen Entscheidungssituationen in der Spitex
(gemeinsam) darüber nachzudenken, wer für die
anstehende Entscheidung substanziell (Mit-)Verantwortung
zu tragen hat. Dieser Vorschlag beinhaltet
die Aufforderung, zunächst nicht auf den Inhalt des
anstehenden Problems zu fokussieren, sondern auf
das «Setting». Die Frage «Wer trägt hier welche Verantwortung?»
kann in solchen Situationen oft den
entscheidenden Anstoss für positive Veränderungen
geben. Sie bewirkt in der Regel, dass sich Menschen
ihrer Verantwortung bewusst werden. Angesichts der
Tragweite ihrer Verantwortung sind sie oft geneigt,
weitere an der Behandlung beteiligte Personen in die
Entscheidungsfindung einzubeziehen. Dadurch entsteht
erst das Setting, das für eine Fallbesprechung
und eine gemeinsame Lösungsfindung Voraussetzung
ist. Die Klärung der Übernahme von Verantwortung
ist damit die massgebliche ethische Kernfrage
in der Spitex.
Es lassen sich aber auch noch weitere Themenfelder
identifizieren. Da die Spitex in den privaten Raum
«eindringt», findet Professionalität im privaten Raum
statt. Während man normalerweise Elektriker, Sanitäre,
Kaminfeger, Hausangestellte und andere Berufsleute,
die den eigenen privaten Raum betreten, auswählen
kann, ist es hier anders. In der Regel «muss»
man sich vertragen, obwohl hier Welten aufeinander
prallen können. Gerade der Umgang mit Hygiene und
Ordnung gilt als Hoheitsgebiet des Privaten – und
zugleich als Vorbedingung professioneller Pflege.
Es können massive Spannungen auftreten zwischen
dem Wunsch, die Autonomie der Patientin bzw. des
Patienten – und allenfalls der am gleichen Ort wohnenden
Angehörigen – zu respektieren und in einem
fürsorglichen Sinne eine gewisse Qualität von Pflege
und Betreuung zu erreichen.
In Hinblick auf die Bezahlung der Spitex-Leistungen
scheint mir, dass das Konkurrenzverhältnis zwischen
Spitälern und Spitex zu wenig offen diskutiert wird.
Mit den Abrechnungen in den Spitälern nach Fallpauschalen
(DRG) könnten sich diesbezüglich allerdings
THEMA IM FOKUS
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Ausgabe 80 – Juli 2008
die Verhältnisse geradezu umkehren. Der finanzielle
Anreiz für die Spitäler wechselt von «Patientinnen und
Patienten möglichst lang behalten» zu «Patientinnen
und Patienten möglichst rasch entlassen». Die Spitex
wird zunehmend mit «frühentlassenen» Patientinnen
und Patienten konfrontiert sein und ihrerseits grössere
Ressourcen für sie einsetzen müssen. Ethische
Fragen der Verteilung von Ressourcen werden sich
verstärkt stellen. Auch hier könnte es hilfreich sein,
die Involvierten an einen Tisch zu bringen.
Eine letzte, ethische Anmerkung: Aus dem Hauptartikel
geht hervor, dass doppelt so viele Frauen Spitex-Pflege
erhalten wie Männer. Wenn Frauen nicht kränker sind
als Männer, sehe ich als wahrscheinlichste Erklärung,
dass Männer eher privat von Frauen gepflegt werden
als umgekehrt. Dies mag damit zusammenhängen,
dass in Paarbeziehungen Männer im Durchschnitt früher
sterben und also ihre Partnerinnen nicht mehr pflegen
können, wenn diese es vielleicht brauchen würden.
Dennoch: Deutliche Geschlechtsunterschiede in Statistiken
sind es in der Regel wert, genauer untersucht zu
werden, was an dieser Stelle allerdings nicht möglich
ist. z
ca
THEMA IM FOKUS
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Ausgabe 80 – Juli 2008
INTERVIEW
«Die Ansprüche der Spitex haben zweite Priorität»
Wie zeigen sich ethische Probleme im Alltag der
Spitex? «Thema im Fokus» sprach dazu mit Ruth E.
Buser, Vizepräsidentin des Spitex Verbandes Schweiz
und Geschäftsführerin der Spitex in Binningen (BL).
Können Sie uns eine typische Situation aus Ihrem
Spitex-Alltag schildern, bei welcher Sie das Gefühl
hatten: «Das ist nun ein ethisches Problem!»
In einer Pflegesituation bestand eine Verfügung eines
terminal kranken, aber zu Hause betreuten Klienten,
wonach seine Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr weitgehend
eingeschränkt werden sollte. Dieser Wunsch
war mit der ethischen Grundhaltung einiger unserer
Mitarbeitenden nicht vereinbar: Sie hatten das Gefühl,
sie liessen den Patienten verhungern. Dieser Fall zeigt,
dass ein gemeinhin der Intensivpflege zugeordneter
Problemtyp – die Ernährung terminal Kranker – durchaus
auch bei der Spitex vorkommen kann. Dieses Problem
gewinnt im Bereich der Spitex vielleicht sogar
noch mehr an ethischer Brisanz: Zum einen befindet
man sich nicht in der kontrollierten Umgebung eines
Spitals, wo rasch Unterstützung bei Akutsituationen
aufgeboten werden kann. Zum anderen dürfte die
stark auf das Primat der Hilfeleistung ausgerichtete
Motivation unserer Mitarbeitenden stärker mit Klientenwünschen
kollidieren, die sich gegen eine solche
Hilfe wenden.
Wie wurde in diesem konkreten Fall das ethische Dilemma
angegangen?
Es mussten zweierlei Probleme gelöst werden: Zum
einen mussten wir sicher sein, dass die Verfügung
des Patienten wirklich seinem Willen entspricht. Dazu
wurde das Gespräch mit dem Arzt und den Angehörigen
gesucht. Zum anderen mussten aber auch die
Mitarbeitenden selbst ihre Werthaltung gegenüber
diesem Problem klären. Zur Unterstützung dieses
Prozesses wurde eine Fallbesprechung mit einer
Ethikprofessorin der Universität Basel durchgeführt.
Im Zuge dieser Klärung ergab sich dann, dass die Verfügung
wirklich dem Willen des Klienten entsprach.
Damit konnten die ethischen Bedenken bei vieler
unserer Mitarbeitenden weitgehend ausgeräumt
werden. Durch klärende Gespräche mit Angehörigen
konnte eine einheitliche, vertretbare, gemeinsame
Pflege erbracht werden.
Wie werden Spitex-Leute auf ethische Fragen, denen
sie in ihrem Alltag begegnen können, vorbereitet?
Unser wichtigstes Instrument sind Fallbesprechungen,
mit welchen wir das Thema Ethik auch in
Zukunft angehen werden. In Binningen streben wir
zudem an, aufgrund solcher Besprechungen ethische
Grundsätze zu erarbeiten, die uns dann im Alltag als
Richtschnur dienen können. Meines Erachtens stellt
sich aber auch die Frage, ob innerhalb der Spitex
kantonal oder gar gesamtschweizerisch eine Spitex-
Ethikkommission ins Leben gerufen werden könnte.
Haben Sie das Gefühl, dass die Antwort bei den
meisten ethischen Fragen, die sich im Spitex-Alltag
stellen, relativ klar ist? Oder zeichnen sich ethische
Fragen gerade dadurch aus, dass man nur schwer zu
einer Lösung kommt?
Die sich uns stellenden ethischen Fragen zeichnen
sich dadurch aus, dass zahlreiche Faktoren mit hineinspielen:
Wir tragen eine Verantwortung gegenüber
unseren Klienten, deren Umfeld, dem Beruf, den Mitarbeitenden,
der Gesellschaft und der Umwelt. Insofern
sind die Fragen komplex und es lassen sich nur
selten klare Antworten in kurzer Zeit geben. Aber es
ist auch nicht unmöglich, Antworten auf diese Fragen
zu geben, wir müssen dazu aber solche Situationen
ganzheitlich angehen.
Haben Sie manchmal das Gefühl, es gebe gewissermassen
«unlösbare» ethische Fragen in der Spitex, bei
welchen man nicht darum herum kommt, die Interessen
und Ansichten eines Klienten klar zu verletzen?
Wir haben die Grundhaltung, dass die Einzigartigkeit,
Würde und Selbstbestimmung des Menschen re­
THEMA IM FOKUS
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Ausgabe 80 – Juli 2008
spektiert werden muss. Ausgehend von dieser Haltung
suchen wir nach Lösungen und die Ansprüche
der Spitex oder der Pflegenden haben dabei zweite
Priorität. Eine für uns zentrale Bezugsperson ist der
Arzt. In Absprache mit ihm gestalten wir die Pflege
derart, dass eine ethisch vertretbare Form von Pflege
möglich wird, ohne die Interessen des Klienten zu
verletzen.
THEMA IM FOKUS
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BEISPIELE AUS DER PRAXIS
Der eingesperrte Spitex-Kunde
Fallbeispiel
Eine demente, ältere Person wurde zu Hause von
der Spitex gepflegt. Um Unfälle und ähnliches zu vermeiden,
gaben die Angehörigen und der Hausarzt
den Spitex-Mitarbeitenden die Anweisung, dass die
Wohnungstüre immer zu verschliessen sei. Die Fenster
wurden zugeschraubt und der Weg in den ersten
Stock verbarrikadiert, um schwere Stürze zu vermeiden.
Den Spitex-Mitarbeitenden stellte sich im Anschluss
die Frage, ob man mit dieser Anweisung nicht gefängnisähnliche
Zustände erreiche und ob das noch als professionelle
Pflege betrachtet werden könne, zumal die
Freiheit massiv stärker eingeschränkt wurde, als in auf
solche Patientinnen und Patienten spezialisierten Institutionen.
z
ca
Aufgabe: Identifizieren sie die ethisch relevanten Gesichtspunkte
und die Verantwortlichkeiten der beteiligten
Personen.
Besprechung Fallbeispiel TiF Nr. 79
Zweifel am Nutzen des Ausbaus ethischer Strukturen
für die Entscheidungsfindung in Institutionen
sind ein ernst zu nehmendes Problem, dem sich
eine Moderatorin bzw. ein Moderator stellen muss.
Im vorliegenden Fall gestaltet sich die Teilnahme
des Oberarztes am Ethik-Konsil als schwierig – also
jener Person, welche massgeblich in der zu diskutierenden
Situation eingebunden ist. Schliesslich war es
die von ihm verordnete Umstellung der Medikation,
welche die unerwarteten Auswirkungen auf den psychiatrischen
Patienten hatte, unter welchen das ihn
behandelnde Team (Stationsarzt und Pflegende) nun
leidet. Schlicht auf die Anwesenheit des Oberarztes
zu verzichten, ist demnach keine Option.
In einer solchen Situation hilft es, sich der Funktion
eines Moderators von Ethik-Konsilien gewahr zu werden:
Seine Hauptaufgaben sind:
●● Sicherstellen des gegenseitigen Zuhörens und der
themenbezogenen Kommunikation.
●● Dafür sorgen, dass die Teilnehmenden in der jeweils
zuvor definierten Vorgehensweise zu einem
Ergebnis kommen.
●● Dafür sorgen, dass alle Teilnehmenden am Ende
wissen, wie sie zur getroffenen Entscheidung gekommen
sind und sicherstellen, dass alle ihre Gedanken
und Bedenken angemessen in diese eingeflossen
sind.
●● Sicherstellen, dass die für eine gemeinsame Entscheidung
wichtigen «Spielregeln» der Kommunikation
eingehalten werden: Möglichst alle Teilnehmenden
gleichberechtigt in das Gespräch
einbeziehen, Schweigsame fragen und dominierende
Personen nicht zu viel oder zu lange sprechen
lassen.
Diese Hauptaufgaben zeigen: Ziel des Gesprächs im
Rahmen eines Ethik-Konsils ist es sicherzustellen,
dass die am Ende gemeinsam gefällte Entscheidung
zu einem schwierigen ethischen Problem sämtliche
wichtigen Informationen, Gedanken und Bedenken aller
an der Entscheidung Beteiligten einbezieht. In unserem
Beispiel ist die Ausgangslage allemal «schwierig»,
zumal das Team Angst hat, dass die getroffenen
Zwangsmassnahmen das Vertrauen zu diesem Patienten,
zu dem man eine langjährige Beziehung hatte,
untergraben würden. Auslöser für dieses strukturierte
Gespräch ist zudem das Team und nicht die Moderatorin
bzw. der Moderator.
Nun gilt es, die Rolle des Oberarztes in diesem Team
zu klären. Seine Aussage «Ich mache seit bald zwanzig
Jahren Ethik und bisher hat sich noch keiner beklagt
…» kann auf zwei Probleme hinweisen. Zum einen
kann dies aufzeigen, dass er die Einberufung des Konsils
als ein Misstrauensvotum an seinem bisherigen
Handeln (Umstellung der Medikation) ansieht. Hier
besteht die Aufgabe nun darin aufzuzeigen, dass es
im Konsil nicht um die «moralische Verurteilung» des
THEMA IM FOKUS
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Ausgabe 80 – Juli 2008
Oberarztes geht, sondern um den Umgang mit der
sich daraus ergebenden Situation. Dies könnte den
Widerstand dahingehend abbauen, dass der Oberarzt
die Bedenken seines Teams als Bedenken an der
schwierigen Situation wahrnimmt. Die Moderatorin
bzw. der Moderator muss dabei deutlich machen,
dass «Schuldfragen» hier keine Rolle spielen.
Zum anderen kann die Aussage dahingehend interpretiert
werden, dass ein gemeinsames Entscheiden
seinem bisherigen Rollenverständnis fundamental
widerspricht. Wenn eine genauere Analyse dies als
Hauptgrund seiner Widerstände identifiziert, so ist auf
den Entscheid zurückzukommen, der zur Einrichtung
des Konsils geführt hat. Wurde demnach in einer für
die Betroffenen (auch für den Oberarzt) nachvollziehbaren
Weise ein solches Konsil mit oben erwähnter
Zielvorgabe eingerichtet und durch die Leitung der Institution
abgesegnet, ist ein Gespräch zwischen dem
Oberarzt und der Leitung angebracht. In diesem Fall
widersetzt sich nämlich der Oberarzt einer generellen
Vorgabe der Organisation.
THEMA IM FOKUS
Ist aber der Oberarzt beim Entscheid zur Einrichtung
eines solchen Konsils gewissermassen «übergangen»
worden, ist eine Grundregel zur Einrichtung solcher
Konsilien verletzt worden. Dann drückt der Konflikt die
Tatsache aus, dass diese Ethikstruktur nicht korrekt in
die Organisation eingebettet wurde, was eine erneute
Diskussion über Sinn und Ziel eines solchen Ethik-
Konsils verlangt. z
mc
11

Ausgabe 80 – Juli 2008
Bücher
• Spitex-Statistik 2006
Bundesamt für Sozialversicherung (2007)
Bern
• Ambulante Krankenpflege. Spitex-Handbuch
P. Eschmann, G. Kocher, E. Spescha (Hrsg.)
(1996)
2., überarbeitete und ergänzte Auflage,
Verlag Hans Huber, Frauenfeld.
THEMA IM FOKUS
• Spitex
B. Mazenauer, K. Dubois (2004)
In: G. Kocher, W. Oggier (Hrsg.): Gesundheitswesen
Schweiz 2004–2006. Eine aktuelle Übersicht.
Verlag Hans Huber, Frauenfeld.
Links
• Spitex Verband Schweiz
www. spitexch.ch
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Wortklaubereien
Krätze
Die Krätze, eine durch Milben verursachte (und übertragbare) Hautkrankheit, ist ein gutes Beispiel für die unterschiedliche
Technik von Laien und Fachleuten bei der Beschreibung von Krankheiten: Betroffene (und Laienbeobachter)
beschreiben, wozu die Erkrankung führt – eben zum dauernden Kratzen und als Folge davon zu kahlen,
abgekratzten Stellen oder Schorf und Krusten. Indogermanisch kreus ist die Wurzel für Räude, einer anderen Laienbezeichnung
für dieses Leiden. Mediziner beschreiben dagegen, wo nach ihrer Ansicht die Ursache liegt, weshalb
die Krankheit in der Fachsprache Scabies heisst, was auf lateinisch scaber für «schäbig» oder «unsauber» zurück
geht und schon bei den Römern auch die Bedeutung «räudig» hatte. z
xamba
THEMA IM FOKUS
Notizen
Veranstaltungen
Buchvernissage: Der Beratungsprozess in der Pränatalen Diagnostik
28. August 2008, 12.00 Uhr bis 13.00 Uhr und 11. September 2008, 17.30 Uhr bis 18.30 Uhr
Ort: Zürich (28.08, Anmeldung erforderlich), Basel (11.09.)
Fortbildung: Fallbesprechungen – Interdisziplinäre ethische Entscheidungsfindung in Medizin und Pflege
01. September / 29. September / 03. November / 01. Dezember 2008
Ort: Bildungsraum Dialog Ethik, Zürich
Fortbildung: Suizidalität bei älteren Menschen – eine ethische Herausforderung
11./25. September 2008
Ort: Bildungsraum Dialog Ethik, Zürich
Tagung: Ganz Mensch bis zum Tod
13. September 2008
Ort: Kultur- und Kongresshaus Aarau
Zertifikatskurs: Ethische Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen
19. September 2008
Ort: Bildungsraum Dialog Ethik, Zürich
13
Weitere Informationen zu allen Veranstaltungen unter: info@dialog-ethik.ch, 044 252 42 01 (Sekretariat Dialog Ethik)
Impressum
Herausgeber: Dialog Ethik, Sonneggstr. 88, 8006 Zürich, Tel. 044 252 42 01, Fax 044 252 42 13,
info@dialog-ethik.ch, www.dialog-ethik.ch
Redaktion: Christof Arn ca, Markus Christen mc, Tatjana Weidmann-Hügle twh
Copyright © Verein Dialog Ethik, Zürich. Verwertung nur mit Zustimmung des Vereins zulässig

Ausgabe 80 – Juli 2008
Bestellen Sie den Praxisordner von Dialog Ethik zum günstigen Subskriptionspreis
Fragen zur Ethik und Entscheidungsfindung in Medizin und Pflege stellen konkrete Anforderungen an die Institutionen
des Gesundheitswesens. An zahlreichen Spitälern, Pflegeheimen und weiteren Institutionen sind bereits
Arbeitspapiere entstanden, welche den Umgang mit konkreten Dilemmasituationen strukturieren und so die Entscheidungsqualität
und -transpa renz optimieren. Der Praxisordner von Dialog Ethik hält solche Praxispapiere griffbereit:
Entscheidungsfindungsverfahren, Gesprächsleitfäden und analoge Papiere aus dem gesamten deutschsprachigen
Raum. Damit soll der Wissens- und Erfahrungsaustausch zwischen den einzelnen Institutionen zu
diesen zentralen praktischen Fragen erleichtert werden. Interessierte Fachpersonen, welche in ihren Institutionen
solche Verfahren einführen wollen, können damit auf bestehende Erfahrungen zurückgreifen.
Der «Praxisordner Dialog Ethik» liefert Praxiswissen in drei Bereichen:
Grundlagen: Hier werden theoretische Grundlagen von bestehenden Modellen ethischer Entscheidungsfindung
kurz und kompakt dargestellt.
THEMA IM FOKUS
Praxispapiere: Hier finden sich Arbeitspapiere zu konkreten Fragen ethischer Entscheidungsfindung, welche in
Institutionen des Gesundheitswesens im deutschsprachigen Raum angewendet werden. Jedes «Praxispapier»
wird mit einem Interview eingeleitet, welches die wichtigsten Fragen hinsichtlich Motivation, Zielsetzung und
Erfahrungen bei der Implementierung der Verfahren beantwortet.
Fallbeispiele: Hier werden Fallbeispiele und ihre Besprechung in handlicher Form publiziert, welche in den einzelnen
Ausgaben des eJournal «Thema im Fokus» von Dialog Ethik erschienen sind.
Der Praxisordner wird per Post alljährlich mit weiteren Beiträgen ergänzt (kostenpflichtig). Nutzerinnen und Nutzer
des Ordners sind so laufend über den aktuellen Stand der Umsetzung ethischer Theorie in die Praxis informiert.
Der Praxisordner erscheint im Herbst 2008 beim Verlag EMH Schweizerischer Ärzteverlag. Er kann bis zum 30.
September 2008 zum Subskriptionspreis von CHF 70.– (Ladenpreis: CHF 85.–) bei Dialog Ethik vorbestellt werden
(faxen, mailen oder einsenden).
Bestellung
Ja, ich/wir bestelle/n
____ Exemplare des Praxisordners von Dialog Ethik zum Subskriptionspreis von CHF 70.–/Stück.
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Name, Vorname
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Strasse, Hausnummer
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PLZ, Ort
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Institution
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Ort, Unterschrift
Institut Dialog Ethik, Sonneggstrasse 88, 8006 Zürich; info@dialog-ethik.ch; Tel: 044 252 42 01, Fax: 044 252 42 13