22.09.2014 Aufrufe

MediKur-Reisen - Kuren & Erholung 2015

Unter dem Motto "Reisen für Ihr Wohlbefinden!" bietet MediKur seit über 15 Jahren Kur- und Gesundheitsreisen nach Polen, Tschechien, Ungarn, Deutschland und viele weitere Ziele.

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Information und Buchung bei<br />

für eine Reise vom .................................................. bis zum ......................................................<br />

Reiseland ...........................................................................................................................................<br />

Ort .........................................................................................................................................................<br />

Intern AG-Nr.:<br />

Hotel/Kurhaus .................................................................................................................................<br />

Unterkunft: Doppelzimmer Einzelzimmer / Doppelzimmer zur Alleinnutzung<br />

Bungalow Apartment Doppelzimmer behindertengerecht<br />

ANFRAGE-FORMULAR<br />

......................................................................................................................................................................................................................................................<br />

Verpflegung: laut Programm Halbpension Vollpension Frühstück<br />

Programm:<br />

Programm Nr. ........................ (laut Katalog)<br />

Anreise:<br />

Fahrdienst/Bus mit Haus-zu-Haus-Abholung ab ................ Adressen (Anzahl angeben)*<br />

Fahrdienst/Bus mit zentralem Zustieg in ........................................................................................................................<br />

Eigenanreise<br />

Bahnanreise ab / Fluganreise ab ...............................................................................................................................<br />

Bitte kontaktieren Sie mich zur Anreiseorganisation<br />

1<br />

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4<br />

Name, Vorname<br />

Geburtsdatum<br />

Preis pro<br />

Person<br />

in Euro<br />

Keine<br />

(ohne Versicherung) Versicherung<br />

Bitte die entsprechenden Varianten ankreuzen!<br />

Versicherungsvarianten Zusätzliche Optionen<br />

RRV<br />

Reisevers.<br />

Paket<br />

mit<br />

Abbruch<br />

ohne<br />

Selbstbeh.<br />

Rechnungsanschrift:.................................................................................................................................... (Name)<br />

...................................................................................................................................... (Straße, Hausnr.)<br />

...................................................................................................................................... (PLZ, Ort)<br />

...................................................................................................................................... (Telefonnummer)<br />

Ich besitze die <strong>MediKur</strong><br />

PrämienCard<br />

Ich möchte die <strong>MediKur</strong><br />

PrämienCard beantragen.<br />

* Bei gewünschter Haus-zu-Haus-Abholung mit mehreren Adressen, diese bitte auf einem gesonderten Blatt inkl. Telefonnummer angeben.<br />

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Reiseanmeldung. Ich stehe für die Verpflichtungen aus dieser Anmeldung ein, auch für die hier<br />

aufgeführten weiteren Reiseteilnehmer. Es gelten die Reisebedingungen des Veranstalters <strong>MediKur</strong>-<strong>Reisen</strong> GmbH. Ich bin davon in Kenntnis gesetzt, dass<br />

medizinische Dienstleistungen in den Kurorten und Kureinrichtungen von <strong>MediKur</strong>-<strong>Reisen</strong> lediglich vermittelt werden. Ansprüche daraus sind direkt an<br />

das Kurhotel bzw. an die Kurgesellschaft zu richten.<br />

Ich bin damit einverstanden, dass meine personengebundenen Daten von der <strong>MediKur</strong>-<strong>Reisen</strong> GmbH für Kundeninformationen gespeichert, verarbeitet<br />

und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich Auskunft über die gespeicherten Daten verlangen kann. Ihre Daten werden nur den Leistungsträgern im<br />

erforderlichen Umfang übergeben, eine andere Weitergabe erfolgt nicht.<br />

__________________________________________________________________________________________<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift des Anmeldenden<br />

Für medizinische und physiotherapeutische Leistungen ist lediglich Vermittler. 333

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