Diagnostik und Physikalische Therapie des vertebragenen ...

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 14/2 (2004)
Diagnostik und Physikalische Therapie des
vertebragenen Schwindels
Silvia Brandstätter
Institut füe Physikalische Hedizin im Hanuschkrankenhaus (Vorstand: Prim.Dr.S.Brandstätter) Wien
ZUSAMMENFASSUNG
Der vertebragene Schwindel ist real und geht von
den oberen Segmenten der Halswirbelsäule aus
(C0-C1-C2-C3). Bei jedem Schwindelpatienten, auch
bei jenen mit zervikogener Ursache der Beschwerden
ist die Anamnese wichtig. Die typische Klinik
ist durch asystemischen Schwindel, mit Bezug zu
Kopfbewegungen und Kopfschmerzen gekennzeichnet.
Die Diagnostik und Therapie sind eine Domäne
der manuellen Medizin. Differentialdiagnostisch
sind Erkrankungen aus der Neurologie, der Hals-
Nasen-Ohren-Heilkunde und der Gefäße auszuschließen.
Vertebragene Funktionsstörungen können
Ursache und Folge von Schwindelbeschwerden
sein.
ABSTRACT
Vertigo originating from the cervical spine is reality
and is caused by functional changes in the upper
segments of the cervical spine (C0-C1-C2-C3.) As in
other patients with vertigo, the medical history is
also highly significant in those with cervicogenic
dizziness.Typical signs and symptoms encompass
discontinuous vertigo in close relationship with head
movements plus headache. Diagnosis and treat ment
are domains of manual medicine. For further differentiation
disorder from the fields of neurology, ear- nosethroat
disorders and vascular diseases must be excluded.
Functional disturbances of the spine may be cause
or consequence of dizziness.
Einleitung
Die Existenz eines vertebragenen Schwindels ist umstritten,
da es keine Erkrankung des Bewegungs- und
Stützapparates mit dem Leitsymptom Schwindel gibt.
Die Diagnose eines zervikogenen Schwindels ist damit
eine Verlegenheitsdiagnose.Arnold und Ganzer (1)
schieben diesbezüglich 1990, dass „die zervikalen Afferenzen
sehr schlecht repräsentiert sind im vestibulären
Kerngebiet und daher eine Störung leicht von
anderen Systemen kompensiert werden kann“. Auch
funktionell sei der Anteil zervikaler Afferenzen an vestibulären
Leistungen als gering einzustufen. Es kann
daraus folgernd daher keine anhaltenden zervikogenen
Schwindelbeschwerden geben (2).
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In den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-
Chirurgie (http://www.uni-duesseldorf.de/ WWW/
AWMF/ll/ 017-054.htm) wird in der Leitlinie Schwindel
(Klinischer Algorithmus) der “zervikogene Schwindel”hingegen
zweimal angeführt (3).
Der vertebragene Schwindel ist Ausdruck einer Störung
im Propriozeptorenbereich (tiefe Halsmuskulatur,
Kopfgelenke) bedingt durch ein funktionelles Defizit
in der oberen Halswirbelsäule. Er kommt mit oder
ohne Nystagmen vor und zeigt normalerweise keine
Hörstörung. Der Schwindel ist nicht durch eine Durchblutungsstörung
der A. vertebralis oder A. Basilaris
verursacht (3).
Die tiefe Nackenmuskeln besitzen eine hohe Dichte an
Muskelspindeln, während die Gelenkssensoren eher
auf endgradige Bewegungen, vor allem im schmerzhaften
Bereich ansprechen.
Durch die Beweglichkeit des Halses ist die Kopfstellung
nicht immer ident ist mit der Körperstellung (im
Gegensatz z.B. zu den Fischen). Die Erfassung der
Lage im Raum erfolgt über die kombinierte Verrechnung
von vestibulären (Kopfstellung und Kopfbewegung)
sowie propriozeptiven Impulsen aus den
Hals- rezeptoren (Kopf-zu-Rumpfstellung) und visueller
Impulse.
Den Propriozeptoren im Kopfgelenksbereich kommt
bei der Koordination von Kopf- und Augenbewegungen
sowie bei der Kontrolle der Körper- und Extremitätenstellung
eine Schlüsselrolle zu (4).
Anatomie
Afferente Fasern aus den Muskelspindeln gelangen
zum Ncl. Cervicalis centralis im Rückenmark, Motoneurone
für Halsmuskeln und propriospinale Neurone,
die zum unteren Zervikal- und Lumbalmark projizieren.
Aufsteigend gelangen die propriozeptiven Afferenzen
direkt zum Ncl. cuneatus externus (Relais-

kern zum Kleinhirn), zu den Vestibulariskernen, Ncl.
praepositus hypoglossi sowie zum ventralen Cochleariskern.
Alle direkten Projektionen sind ipsilateral. Vom
Ncl. cervicalis centralis aus erfolgt auch eine kontralaterale
Projektion zum Kleinhirn und zu den Vestibulariskernen.
Von zentraler Bedeutung sind die Afferenzen
des Spinalnervs C2. (Abbildung 1). Generell werden
Wirbelgelenke von ihren 2 benachbarten Spinalnerven
mitversorgt. Zum posterioren Spinalnerven C2
gelangen Afferenzen aus den Gelenken Occiput /C1
und auf C2/3.
Pathophysiologie
Es kommt zur Irritation im Propriozeptorensystem
durch ein funktionelles Defizit (früher: Blockierung)
im Segment (Muskulatur, Gelenk, Innervation). Folgen
einer Blockierung sind eine Beeinträchtigung der
Rezeptorenleistung, wobei die Seitendifferenz des Rezeptoren-Informations-stromes
zu Nystagmen führen
kann.
„Vertebragene Afferentationsstörung” (4)
Jede Muskelverspannung bzw. Myogelose im Bereich
der tiefen Nackenmuskeln kann zu einer Irritation im
Propriozeptorensystem führen. Eine Bewegungshemmung
im Gelenk führt stets zu einer Änderung der Aktivität
der sensiblen und motorischen Nerven und zu
einer Änderung des Muskeltonus.Eine primäre Muskelstörung
bedingt immer eine Beweglichkeitsstörung
im Gelenk.. Ein Hypertonus der tiefen Nackenmuskeln
als Folge einer Blockierung führt zu einer Irritation
der Propriozeptoren dieses Muskels.
Vestibulospinale Reaktionen
Es kommt zur direkten Projektion der propriozeptiven
Halsmuskel-afferenzen aus C2-C4 zum Vestibula-
Abbildung 1
Afferenzen zu C2
Übersicht
riskerngebiet. Daneben finden sich vestibulospinale
Neurone im Vorderhorn, und auch Projektionen zum
Hinterhorn (nur zervikal). Man spricht von der „zerviko-vestibulo-zervikalen
Schleife”.
Diese Schleife wirkt als GABA-erges Hemmsystem
und wird aktiviert bei Bewegung mittels der Halsmuskelafferenzen
um die Weiterleitung langsamer, nicht
propriozeptiver Störsignale zu hemmen.
Diese direkten spinovestibulären neuronalen Verbindungen
können bei einer funktionellen Störung im
Kopfgelenkbereich eine Missempfindung erklären, die
als Schwindel bezeichnet wird.
Außerdem haben Afferenzen aus dem Propriozeptorensystem
Bedeutung für die automatischen posturalen
Reflexe. Allum et al. konnten an Patienten mit
und ohne Vestibularisstörungen nachweisen, dass die
vordere Beinmuskulatur deutlich von einem vestibulospinalen
und propriozeptiven “Input” beeinflusst wird,
hingegen der M. triceps surae vor allem von Rezeptoren
aus den Fußgelenken und Knien moduliert wird (5).
Bei Irritation der Kopfgelenke ist oft eine Einschränkung
der Hüftbeweglichkeit (Patrick-Test) erkennbar
(6). Es ist nicht auszuschließen, dass die Muskelverspannung
im Bereich der Hüften die Pathologie der
vestibulo-spinalen Reaktionen nicht unwesentlich verstärkt
Brandt berichtet über eine Ataxie und Gangunsicherheit
ohne deutlichen Drehschwindel beim Menschen
nach Anästhesie der oberen dorsalen Zervikalnervenwurzeln
(7). Dietrich et al. fanden nach Anästhesie von
C2 wegen zervikogenen Kopfschmerzen regelmäßig
eine Gangabweichung zur anästhesierten Seite (8).
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Die anamnestische Angabe der Gangunsicherheit weist
auf eine Störung der vestibulospinalen Reaktionen
hin. Weitere Hinweise für die Beteiligung der Halswirbelsäule
an der Entstehung von Schwindelsymptomen
sind die Tatsache, dass die häufigste uner- wünschte
Wirkung von manualtherapeutischen Eingriffen die
Entwicklung von Schwindel ist (9). Sauer berichtet von
einem "Postmassagesyndrom", das nicht selten mit einerLatenz
von 2-5 Tagen nach einer Massage des Nackens
auftritt (10).
Schwindel kann durch Hyperextension des Halses beim
Haarewaschen im Frisiersalon auftreten (11) und Traktion
und Überstreckung des Halses bei der Intubation
kann zu okziptalen Kopfschmerzen und Schwindel
führen (12).
Anamnese bei vertebragenem Schwindel (6)
Die Patienten berichten eine “Drehempfindung” meist
ohne Angabe der Drehrichtung.. ·2/3 der Betroffenen
bieten einen asystemischen Schwindel (“Unsicherheitsgefühl,
Trunkenheitsgefühl, Schwankschwindel,
Taumeligkeitsgefühl”). Dieser ist fluktuierend, und wird
durch Kopf- und Körperbe- wegungen ausgelöst
oder verstärkt. Zusätzlich bestehen Kopfschmerzen,
die meist einseitig, nuchal oder okzipital lokalisiert
sind.
Diagnostik
Nachweis des Endstellnystagmus bei passiver Körperdrehung
gegenüber manuell fixiertem Kopf durch den
Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Der Nystagmus
verschwindet nach erfolgreicher Manualtherapie
(Erfolgskontrolle)
Gleichgewichtstestung:
Statisch = Romberg - Standversuch,
dynamisch = Unterberger - Tretversuch
Einbeinstand, Posturographie
Untersuchung HWS (C0 - C2)
Die Kopfrotation wird in Neutralstellung, maximaler
Anteflexion (beurteilt die segmentale Beweglichkeit
C1/C2, Abbildung 2+ 3) und Extension beurteilt.
Segmentale Untersuchung der oberen HWS in Rückenlage:
Atlasquerfortsatz, Dornfortsatz C2, Gelenkkapsel
C2/3 .
Atlasquerfortsatz:
Ein Druchschmerz am Querfortsatz des Atrlas weist
auf Tonusveränderung der ansetzenden Muskeln hin.
Unter der Protuberantia occipitalis liegt der Dornfortsatz
von C2. Dann nach lateral über den Muskelwulst
des M. semispinalis capitis gelangt man zur Gelenkkapsel
von C2/3, die bei Blockierungen häufig dolent
und verquollen ist. Von diesen Druckpunkten können
klinisch relevante Myogelosen unterhalten werden (z.
B. kann ein myofaszialer Druckpunk im Schulteransatzbereich
des M.trapezius einen Hypertonus im M.
pterygoideus lateralis unterhalten)
Pathologische Manualbefunde im Kopfgelenksbereich
(Occiput bis C2/C3) stützen die Diagnose eines vertebragenen
Schwindels
Palpation
An der Schädelbasis: N. occipitalis maior (aus C2)
Tiefe Nackenmuskulatur (Mm.rectus capitis longus et
brevis, Mm.obliquus capitis sup. et inf.)
In Rückenlage oder Sitz: Triggerpunkte M. trapezius,
M. sternocleidomastoideus, M. masseter
Die kombinierte Flexion, Abduktion und Außenrotation
des Hüftgelenks (Patrick-Test) kann bei Kopfgelenk-Blockierung
eingeschränkt sein. Die Beweglichkeit
normalisiert sich nach erfolgreicher Manualtherapie
(Erfolgskontrolle)
Daraus folgt, dass die beim älteren Menschen regelmäßig
auftretenden degenerativen Veränderungen der
unteren HWS für die Diagnose des vertebragenen
Schwindels unerheblich sind.
Untersuchung Kiefergelenke
�Mundöffnung (nicht gleichmäßig, nicht seitengleich)
�Triggerpunkte/Myogelosen im M..masseter und M.
pterygoideus medialis
�Meersseman-Test: die eingeschränkte Hüftbeweglichkeit
(pathologischer Patrick Test) verbessert sich durch
Beissen auf 3 Streifen Papier in Höhe der 2. Prämolaren/1.
Molaren sofort (13,14).
Durch die reflektorischen Verbindungen gehen Störungen
des einen Bereiches fast regelmäßig mit einer
funktionellen Störung auch des anderen Bereiches einher.
Zervikalnystagmus
Der propriozeptive Zervikalnystagmus wird heute
noch kontrovers diskutiert. Nach Ausschluss einer
vestibulären Gleichgewichtsstörung ist ein Zervikalnystagmus
(passive Körperdrehung gegenüber manuell
fixiertem Kopf) jedoch pathognomisch für einen
„zervikogenen Schwindel“. Die reine Körperrotation
bei fixiertem Kopf führt v.a. zu Bewegungen in C1/2
und C2/3. Der· Nachweis erfolgt durch Videonystag-
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Abbildung 2
Mobilisierung C1/C2
Abbildung 4
Counter-Strain-Technik
mographie (HNO) in abgedunkeltem Raum. Als pathologisch
gilt ein andauernder (mindestens 15 sec.)
Nystagmus mit mehr als6 Ausschlägen. Differentialdiagnostisch
ist der physiolo gische Nach-Nystagmus zu
berücksichtigen, der: nur einige Sekunden andauert.
Bei der Prüfung ist derKopf fixiert, Augen geschlossen,
Drehung des Stuhles, Endstellung mit Körperrotation
für 60 (-120) sec. Häufig schlägt ein einseitiger
zervikaler Nystagmus zur Seite der Kopfgelenksstörung
aus.
Abbildung 3
Mobilisierung C1/C2
Abbildung 5
Postisometrische Relaxation
Therapie
Der vertebragene Schwindel ist eine der Hauptdomänen
der Manuellen Medizin. z.B.
� Weichteiltechniken mit Traktionsmassage
� Postisometrische Relaxation (Abbildung 5)
� Inhibitionstechniken
� „Counter-Strain-Technik“ (Osteopathie)
(Abbildung 4)
Übersicht
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� Atlas-Impuls-Therapie nach Arlen (15)
Weiterführend sind segmental angelegte elektrotherapeutische
Verfahren bzw. Therapien, die den lokalen
Muskeltonus beeinflussen können, sinnvoll (16).
Diskussion
Trotz entsprechendem Befund an der Halswirbelsäule,
deutlichem propriozeptiven Zervikalnystagmus und
erfolgreicher Manualtherapie darf NIE auf die komplette
neuro-otologische Durchuntersuchung verzichtet
werden! Eine vertebragene Störung kann sowohl
neben einer peripheren Gleichgewichtsstörung bestehen,
als auch bei länger bestehenden peripher- und
zentral-vestibulären Schwindelbeschwerden vorkommen
Zusammenfassend gibt es den vertebragenen Schwindel,
der von den oberen Halswirbelsäulensegmenten
ausgeht (C0-C1-C2-C3).Die typische Klinik ist ein
asystemischer Schwindel, mit Bezug zu Kopfbewegungen
und Kopfschmerzen. Die Anamnese ist bei jedem
Schwindelpatienten, auch bei denen mit zervikogen
ausgelösten Schwindel wichtig. ·Diagnostik und
Therapie sind eine Domäne der:Manuellen Medizin.
Differentialdiagnostisch sind Erkrankungen aus dem
Gebiet der Neurologie, Hals-Nasen- Ohrenheilkunde
sowie Gefäßerkrankungen auszuschließen. Eine vertebragene
Funktionsstörung kann sowohl Ursache als
auch Folge von Schwindelbeschwerden sein.
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Korrespondenzadresse der Autorin
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Institut für Physikalische Medizin im Hanuschkrankenhaus
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