Mitteilungen - Norddeutsche Gesellschaft für Otorhinolaryngologie
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Beitrittserklärung<br />
Beitrittserklärung / Aktualisierung der Adresse<br />
❑ Ich erkläre ab 2009 meinen Beitritt zur <strong>Norddeutsche</strong>n <strong>Gesellschaft</strong> für <strong>Otorhinolaryngologie</strong><br />
und zervikofaziale Chirurgie.<br />
❑ Adressänderung: Ich bin bereits Mitglied der <strong>Norddeutsche</strong>n <strong>Gesellschaft</strong> für Otorhinolaryn -<br />
gologie und zervikofaziale Chirurgie.<br />
Adresse:<br />
Name:<br />
Titel:<br />
Kontonummer:<br />
Bankleitzahl:<br />
Geldinstitut:<br />
Straße ________________________________________________________________<br />
PLZ, Ort ______________________________________________________________<br />
Tel. dienstlich __________________________________________________________<br />
Tel. privat _____________________________________________________________<br />
Fax ___________________________________________________________________<br />
eMail _________________________________________________________________<br />
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❑ Ich bin mit der Abbuchung des Jahresbeitrages von 20,00 € bis auf Widerruf einverstanden.<br />
❑ Ich möchte den Jahresbeitrag von 20,00 € selbst überweisen (Brandenburger Bank,<br />
Konto-Nr. 6 077 501, BLZ 160 620 73).<br />
❑ Ab dem _________________ bin ich im Ruhestand.<br />
❑ Ich möchte aus der <strong>Gesellschaft</strong> austreten.<br />
__________________________________<br />
Unterschrift, Stempel<br />
Bitte senden an:<br />
PD Dr. med. M. Jungehülsing<br />
Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde am Klinikum Ernst von Bergmann<br />
Charlottenstraße 72, D-14467 Potsdam<br />
eMail: mjungehuelsing@klinikumevb.de<br />
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