Update Narbenbehandlung - Dr. R. Kaden Verlag

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Plastische Chirurgie J 3/2012
Fortbildung
Update Narbenbehandlung
Ursula Mirastschijski, C. Can Cedidi
Vollschichtige Verletzungen der Haut, sei es durch
Trauma, Infektion oder geplante chirurgische Eingriffe,
heilen postnatal narbig ab. Allein in Deutschland
werden pro Jahr etwa 0,3 Milliarden Euro zur Behandlung
von Brandverletzungsfolgen und Narben ausgegeben
[1]. Das Ausmaß der Narbenbildung, der begleitenden
Funktionseinschränkungen von Gelenken und
Gliedmaßen und der psycho-ästhetischen Beeinträchtigung
der Lebensqualität wird durch eine Reihe an Faktoren
beeinflusst. Hierzu gehören u. a. Größe und Lokalisation
der Wunde, der Grad der Gewebeschädigung, die
Dauer der Wundheilung und der begleitenden Entzündungsreaktion,
mechanische Gewebeverhältnisse in der
Wundumgebung und die genetische Prädisposition.
Keloide zeichnen sich durch exzessives Wachstum
über die initialen Wundränder hinaus aus
Narben können je nach Alter und Erscheinungsform
recht unterschiedlich aussehen [2]. Der Remodellierungsprozess
nach Wundverschluss dauert zwischen
einem halben bis zu eineinhalb Jahren. Kurz nach Abschluss
der Wundheilung imponieren unreife Narben als
leicht gerötete, im Hautniveau gelegene Veränderungen,
die mit der Zeit abblassen und dann als reife Narben bezeichnet
werden (Tabelle 1, Abb. 1a dünner Pfeil). Von
der normalen Narbe grenzen sich pathologische Formen
ab, die größenprogredient sind, jucken oder schmerzen
und langfristig mit Funktionseinschränkungen einhergehen
können. Häufig entstehen hypertrophe Narben
(Abb. 1a dicker Pfeil) nach tiefgehenden Verbrennungsverletzungen,
die unbehandelt zu einengenden Narbenplatten
oder Narbensträngen mit Kontrakturen führen
und die Beweglichkeit von Gelenken stark beeinträchti-
gen können (Abb. 1b). Sowohl hypertrophe Narben als
auch Narbenkeloide kennzeichnen sich durch starken
Juckreiz, Schmerzen und progredientes Wachstum (Abb.
1c). Klinisches Unterscheidungsmerkmal ist das Wachstumsverhalten:
Während sich hypertrophe Narben nicht
über die ursprünglichen Wundgrenzen hinaus ausbreiten,
zeichnen sich Keloide durch exzessives Wachstum
über die initialen Wundränder hinaus aus. Es können
Latenzzeiten von bis zu einem Jahr nach dem Initialtrauma
bis zur klinischen Manifestation eines Keloids auftreten
(Tabelle 1). Eine genetische Prädisposition zu Keloidbildungen
besteht im afrikanischen und asiatischen
Raum [2].
Objektive Beurteilungskriterien sind Pigmentierung,
Dehnbarkeit, Höhe und Durchblutung der Narbe
Eine exakte Narbenbeurteilung ist vor allen Dingen
für klinische Studien von großer Bedeutung. Wichtige
Parameter sind die Farbe, Dicke, Oberflächenunregelmäßigkeiten,
Dehnbarkeit und die Oberflächenausdehnung
der Narbe, die auch Narbenplatten und -kontrakturen
berücksichtigt [3]. Man unterscheidet zwischen objektiven
und subjektiven Beurteilungstests zur Narbeneinteilung
[4], wobei die am häufigsten angewandten Tests
mit der höchsten Validität [3] der Vancouver Scar Scale
[5, 6] und der Patient and Observer Scar Assessment Scale
(POSAS) [7] sind. Objektive Beurteilungskriterien sind
Pigmentierung, Dehnbarkeit, Höhe und Durchblutung
der Narbe, die durch den ursprünglich für Verbrennungspatienten
entwickelten Vancouver Scar Scale dargestellt
werden. Subjektive Beurteilungen von Schmerzen und
Juckreiz werden ausschließlich durch den POSAS erfasst.

Um der Narbenentstehung effektiv vorbeugen zu
können, ist ein grundlegendes Verständnis der Pathophysiologie
wichtig. Während Feten bis zum dritten
Schwangerschaftstrimenon noch narbenfrei abheilen,
ist postnatal eine Restitutio ad integrum nach Hautverletzungen
nicht mehr möglich [8]. Dabei beeinflussen
die Größe und Heilungsdauer der Wunde, die begleitende
inflammatorische Reaktion und die Gewebemechanik
maßgeblich den Reifungsprozess der Narbe und
das spätere Erscheinungsbild [9, 10]. Im Zentrum der
biomolekularen Umbauprozesse bei der Narbenentstehung
steht der Myofibroblast, der nach Verletzung in das
Wundgebiet einwandert, wo er zunächst die provisorische
Wundmatrix bildet, die er anschließend in die kollagenreiche
Narbe umwandelt. Unter dem Einfluss des
profibrotischen Wachstumsfaktors transforming growth
factor-beta (TGF-b) [11] und der Gewebespannung [12]
differenzieren Fibroblasten in hyperkontraktile Myofibroblasten,
die nach Abschluss der Narbenreifung durch
Apoptose verschwinden [13]. Unter ungünstigen Bedin-
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gungen – insbesondere bei erhöhter Gewebespannung
[14] – persistieren diese Zellen und können langfristig
zu Narbenkontrakturen führen [9].
Bei bekannter hypertropher Narbenbildung
können präventiv Silikonfolien und silikonhaltige
Gele eingesetzt werden
Die Narbenprävention zielt darauf ab, die Wundspannung
und -irritation so gering wie möglich zu halten, so
dass kaum sichtbare Narben resultieren. Bereits die präoperative
Planung der Schnittführung entlang der Langer-Linien
der Haut [15], die intraoperativ schonende
Handhabung des Gewebes und der Wundränder sowie
der spannungsfreie Wundverschluss sind unabdingbar
für eine ereignisfreie Wundheilung mit minimaler Narbenbildung.
Unterstützend wirken Taping-Verbände,
die die Wundspannung heruntersetzen. Bei Patienten
mit bekannter hypertropher Narbenbildung können
Tabelle 1 Klassifikation kutaner Narben
Narbentypen
Normal
Benennung Beschreibung
Aktiv Unreife Narbe – Gerötet, leicht erhaben, manchmal mit Juckreiz
– Nach zirka sechs bis 12 Monaten Umwandlung in reife Narbe
Inaktiv Reife Narbe – Blass, flach, im Hautniveau
Pathologisch
Atrophe Narbe – Blass, eingesunken unter das Hautniveau; z.B. Aknenarben
– Reife Narbe mit Gewebeverlust
Hypertrophe Narbe – Gerötet, deutlich prominent, über das Hautniveau erhaben, nicht über die Narbengrenzen hinaus gehend
– Linear (postoperativ) oder flächig (z.B. nach Verbrennung)
– Starker Juckreiz, Schmerzen, Hitzegefühl
– Größenprogredienz in den ersten drei bis sechs Monaten, manchmal Spontanregression
Langfristige Folgen: Narbenstrang, Narbenkontraktur, Narbenplatte
Narbenkeloid – Hautfarben, tumorartig über die Narbengrenzen hinaus wachsend
– Juckreiz, Schmerzen
– Bis zu einem Jahr posttraumatisch auftretend, auch spontan ohne Hautverletzung (z.B. nach Kontusion)
– Keine Spontanregression, hohe Rezidivrate
– Größenprogredienz über Jahre hinweg
– Genetische Prädisposition

präventiv Silikonfolien und silikonhaltige Gele zur Narbenmassage
eingesetzt werden. Bei Patienten mit tiefen
Verbrennungen, die erfahrungsgemäß zu hypertrophen
Narben führen, wird prophylaktisch individuell angepasste
Kompressionswäsche rezeptiert, die dann für die
Dauer eines Jahres getragen werden sollte. Die Kompressionstherapie
wird seit Jahren empirisch zur Narbenprophylaxe
angewandt, eine Metaanalyse ergab jedoch, dass
keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit dieser
Therapie existiert [16].
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Vor Beginn einer Narbentherapie sollte zunächst eine
umfassende Beurteilung der Narbe erfolgen. Neben optischen
Auffälligkeiten ist die Erfassung von subjektiven
Beschwerden wie Juckreiz und Schmerzen sowie von
funktionellen Einschränkungen wie Narbenkontrakturen
wichtig. Die Behandlung normaler, reifer oder atropher
Narben unterscheidet sich grundlegend von der
Therapie hypertropher Narben und Keloide. Ein exzellenter
Algorithmus für die primäre, präventive und sekundäre,
kurative Narbenbehandlung wurde von Bloemen
et al. 2009 in Burns veröffentlicht und stellt sowohl
etablierte als auch innovative Therapieverfahren sehr
übersichtlich dar [17].
Abb. 1 Darstellung verschiedener Narbenarten. a Reife, normale Narbe im Hautniveau (schmaler Pfeil) und hypertrophe Narbe (dicker Pfeil). b Thorakale Narbenplatte
nach Verbrennung (schmaler Pfeil) mit Narbensträngen und -kontrakturen bei der Abduktion der Arme (dicke Pfeile). c Bauchnabel-Keloid.
a
a
b
b
Abb. 2 Z-Plastik. Patientin mit mentaler Narbe nach Hundebissverletzung: a präoperativ, b intraoperativ, c drei Monate postoperativ.
c
c
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Nach Narbenexzision gibt es verschiedene
Möglichkeiten der Defektdeckung und/oder
Strangauflösung
Vor Beginn interventioneller und chirurgischer Maßnahmen
sollten zunächst konservative Maßnahmen zur
Narbenreduktion angewandt werden. Hierzu gehört
nach wie vor die Kompressionstherapie in Kombination
mit Silikonauflagen, Narbenmassage und Physiotherapie.
Intraepidermale Kortikoid-Injektionen sind derzeit
der Goldstandard zur Behandlung hypertropher Narben.
Hierbei haben sich der Dermo-Jet® und die Kombination
eines Kortikosteroids mit einem Lokalanästhetikum
bewährt. Die Behandlungen werden in einem Rhythmus
von etwa zwei bis vier Wochen durchgeführt und
etwa vier- bis sechsmal wiederholt. Hierbei bemerken
Patienten vor allen Dingen eine deutliche Verbesserung
des oft quälenden Juckreizes und der Narbenschmerzen.
Gleichzeitig ist unter dieser Therapie klinisch häufig ein
Abblassen und Abflachen der hypertrophen Narben zu
bemerken. Narbenstränge und -kontrakturen mit Einschränkung
der Gelenkbeweglichkeit treten zumeist erst
im Verlauf auf und sind allein durch konservative Maßnahmen
oft nicht effektiv zu behandeln.
a
c
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Frühestens sechs Monate nach Verletzung oder der
initialen Operation und nach erfolgloser konservativer
Behandlung sollten operative Narbenkorrekturen avisiert
werden. Nach Narbenexzision gibt es verschiedene
Möglichkeiten der Defektdeckung und/oder Strangauflösung.
Dabei orientiert man sich an der chirurgischen
Leiter [18], wobei sich jedoch der primäre Wundverschluss
oder die Spalthauttransplantation aufgrund
hoher Rezidivraten nicht zur Narbenkorrektur eignen.
Goldstandard chirurgischer Narbenkorrekturen sind lokale
Lappenplastiken, beispielsweise Z-Plastiken (Abb.
2), die zum einen eine Verlagerung der Spannungsrichtung
der Narbe und zum anderen einen Längengewinn
des Gewebes bewirken. Es existieren eine Vielfalt weiterer
lokaler und Fernlappenplastiken, Dehnungslappenplastiken
nach vorheriger Gewebeexpansion und – etwa
für großflächige Narbenplatten – freie, mikrovaskulär
angeschlossene Lappenplastiken (Abb. 3). Ziel eines jeden
Eingriffs ist die Wiederherstellung der Beweglichkeit
und Reduktion der lokalen Gewebespannung.
Da Keloide tumorartig wachsen und eine hohe Rezidivneigung
haben, sind neben konservativen und chirurgischen
Therapien oft zusätzliche adjuvante interventionelle
Maßnahmen erforderlich [19]. Dazu zählen
Abb. 3 Freie, ipsilaterale, mikrovaskulär angeschlossene Oberarmlappenplastik bei großflächiger Narbenplatte nach Kompartmentsyndrom und palmarer Adhäsion der
Sehnen mit Funktionseinschränkung der Flexion: a präoperativ, b intraoperativ: Entfernung sämtlicher narbigen Adhäsionen; c,d postoperativ: freie Beweglichkeit mit
wiederhergestelltem Faustschluss und Langfingerstreckung.
b
d

die Strahlentherapie, intraläsionale 5-Fluorouracil-Injektionen
oder Lokalbehandlung mit Bleomycin. Diese
aggressiven Therapien, die mit erheblichen Nebenwirkungen
wie etwa Lungenfibrose (Bleomycin) einher gehen
können, verdeutlichen nicht nur die maligne Wachstumstendenz
der Keloide [19] sondern auch den Mangel
an effektiven Behandlungsmaßnahmen. In klinischer
Erprobung ist zurzeit die Kryotherapie von Keloiden
mit einer Ansprechrate von 76 Prozent. Der dermale
Keloid anteil wird mit einer Stickstoffsonde vereist und
soll dabei den Kollagenumbau beeinflussen [20]. Da die
Prozedur sehr schmerzhaft ist, wird sie im Regelfall in
Narkose durchgeführt. In einer prospektiven klinischen
Studie war die postoperative Rezidivhäufigkeit höher
nach Kryotherapie im Vergleich mit Bestrahlung [21].
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Empfehlenswert ist es, vor chirurgischen Korrekturen
die vollständige Narbenreifung abzuwarten
Präoperativ sollte die Indikation sehr genau geprüft
werden, da jede Narbenkorrektur zwangläufig erneut
in einer Narbe resultieren wird. Konservative Therapiemöglichkeiten
bestehen in selektiven Fällen darin,
eingezogene Narben mit unterschiedlichen Fillern zu
unterspritzen. In letzter Zeit haben zudem autologe Fettinjektionen
zu erstaunlichen Resultaten geführt [22],
die jedoch noch klinisch evaluiert werden müssen. Vor
allen Dingen an exponierten Stellen wie im Gesicht können
Narben störend sein, wenn sie einen geradlinigen
Verlauf haben und dem Betrachter auffallen. Hier haben
a b c
Abb. 4 W-Lappenplastik bei flächiger Narbe auf der Stirn: a präoperativ, b direkt
postoperativ, c acht Wochen postoperativ.
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sich lokale Lappenplastiken, beispielsweise die Running
W-Plastik (Abb. 4), mit Narbenverlaufsunterbrechung
bewährt. Alternativ zum chirurgischen Verfahren gibt
es die Lasertherapie (z. B. Nd:YAG und CO 2 [23]) sowie
fraktionierte Photothermolyse (Fraxel [24]) und das Medical
Needling [25]. Die Gemeinsamkeit der Fraxel-Therapie
und des Medical Needlings (Abb. 5) besteht darin,
dass dermale Mikroläsionen mittels Laser oder Nadel erzeugt
werden, die dann im Bereich der Dermis Umbauprozesse
in Gang setzen und zu einer Veränderung der
Kollagenstruktur und damit der visuellen Narbe führen.
Beide Verfahren sind für superfiziell gelegene Narben
geeignet und derzeit in klinischer Erprobung. Narbenstränge
und -kontrakturen können damit hingegen nicht
effizient aufgelöst werden.
Derzeit werden verschiedene antifibrotische
Wirkstoffe erforscht
In den letzten Jahren hat die Forschung im Bereich
Narbenprävention und -behandlung viel zum Verständnis
der Narbenentstehung beigetragen [26]. Es gibt eine
Vielzahl möglicher Ansatzpunkte, jedoch ist eine Reihe
dieser Studien noch weit von der klinischen Anwendung
entfernt. Grob zusammengefasst gibt es zwei Schlüsselfaktoren,
deren Beeinflussung zu einer Verbesserung
der Narbenqualität führen könnte. Interferenz zum einen
mit profibrotischen Zytokinen und dem wichtigsten
profibrotischen Wachstumsfaktor, TGF-b1, und nachfolgenden
Signalketten und zum anderen mit der zellulä-
Abb. 5 Medical Needling. Intraoperatives Setting.
Abbildung: mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. M. Aust, Malteserkrankenhaus Bonn

Abb. 6 Antifibrotischer Wirkmechanismus von Statinen und ACE-Hemmern bei
der biomolekularen Signalübertragung (HMG-CoA Hydroxymethyl glutaryl Coenzyme
A; GGPP Geranyl geranyl pyrophosphat; CTGF Connective tissue growth
factor; TGF-ß Transforming growth factor beta).
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ren Mechanotransduktion des Myofibroblasten haben in
wissenschaftlichen Studien verheißungsvolle Resultate
ergeben.
Schon 1995 konnten Shah und Mitarbeiter die antifibrotische
Wirkung von TGF-b1 Inhibitoren und von
TGF-b3 nachweisen [27]. Zwar wurden Phase-3 klinische
Studien mit TGF-b3 (Avotermin) [28] als Monotherapie
wegen fehlender Effizienz eingestellt, jedoch
sind inzwischen Kombinationstherapien zweier antifibrotischer
Mediatoren, TGF-b3 und Interleukin-10 als
Narbentherapie geplant.
Altbewährte Wirkstoffe wie Statine und ACE-Hemmer
haben ebenfalls antifibrotische Effekte und könnten
zukünftig interessante Kandidaten in der Narbenbehandlung
sein [29]. In wissenschaftliche Studien an
Zellen und im Tierexperiment konnte eine Narbenreduktion
sowohl mit Statinen [30, 31] als auch mit ACE-
Hemmern beobachtet werden [32]. TGF-b1 wirkt intrazellulär
sowohl über den Smad-Signalweg als auch über
RhoA/ROCK-Weg, der unter anderem die Expression

eines weiteren profibrotischen Mediators, connective
tissue growth factor (CTGF) zur Folge hat (Abb. 6). Weitere
Studien werden zeigen, ob trunkierte Formen dieser
Inhibitoren ohne antihypertensive Wirkung auch zu
einer Narbenreduktion führen [33]. Die Einflussnahme
auf die Mechanotransduktion des Gewebes und damit
die Differenzierung von Fibroblasten in hochkontraktile
Myofibroblasten wäre eine weitere Möglichkeit der
Narbentherapie. Taping-Verbände sind ein praktisches
Beispiel für diese Behandlung. Die Verringerung der
Zellverankerung im Gewebe (z. B. durch Inhibitoren der
focal adhesion kinase [34]) oder die Interaktion mit dem
Zytoskelett sind weitere Möglichkeiten [35]. Auf zellulärer
Ebene konnte man nachweisen, dass eine Blockade
der Mechanoperzeption über Integrine [35] oder Kalziumkanäle
zu einer Reduktion der zellulären Kontraktilität
führte. Auf diese Weise könnte man auch die inhibitorische
Wirkung von Kalziumantagonisten auf die
Narbenbildung erklären [36].
Die Behandlung pathologischer Narben ist nach wie
vor eine große Herausforderung, wobei sowohl konservative
als auch interventionelle und chirurgische
Maßnahmen ihre Anwendung finden. Wissenschaftliche
Erkenntnisse der biomolekularen Grundlagen der
Narbenentstehung haben Ansatzpunkte aufgezeigt, die
in Zukunft auf effektivere Möglichkeiten der Narbenprävention
und -therapie hoffen lassen. K
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Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Ursula Mirastschijski
Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
Klinikum Bremen-Mitte gGmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen
St.-Jürgen-Straße 1
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