Pflegeversicherung (Deutsc egeversicherung (Deutschland) - Heloima

Ein Widerspruch oder eine Klage kann zum Beispiel begründet sein, wenn
• die bewilligte Pflegestufe nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht;
• eine beantragte Leistung hinsichtlich des Umfangs oder der AArt
rt der Leistung zu Unrecht abgelehnt
wurde;
• ein Versicherter in seinen Rechten bezüglich Verfahrens Verfahrens-, Mitgliedschafts-, , Beitrags Beitrags- oder
Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegekasse verletzt worden ist.
Die Beteiligten haben (nicht nur) im Widerspruchs
Widerspruchs-/Klageverfahren ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X),
auch in die jeweiligen MDK- oder SMD SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien ngsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3
besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren.
Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Entscheidung für eine Verschlechterung möglich. Die Pflegekassen sind
auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI
§ 14 SGB I.
[14] möglich. Die Pflegekassen sind
und allgemein nach
Widerspruch und Klage haben im Allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei
Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem
Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.
Leistungen und Leistungsgrundsätze
Die verschiedenen Leistungen ngen der Pflegeversicherung sind nicht gleichrangig, es gelten die
Leistungsgrundsätze:
• Prävention und Rehabilitation habilitation gehen den Pflegeleistungen vor (§ 5 SGB XI),
• ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor (§ 3 SGB XI).
Rehabilitationsträger sind die in § 6 SGB IX aufgeführten Träger. Die Pflegekassen sind unter bestimmten
Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen (§ 32 SGB XI),
wenn eine sofortige Leistung erforderlich ist. Ab dem 1. Juli 2008 werden die Pfl Pflegekassen egekassen zu folgender
Verfahrensweise verpflichtet (§ 31 SGB XI): Wird ein Rehabilitationsbedarf festgestellt, muss unverzüglich der
Versicherte sowie mit dessen Einwilligung der behandelnde Arzt und der zuständige Rehabilitationsträger
informiert werden. Die Mitteilung an den Rehabilitationsträger gilt als Reha Reha-Antrag Antrag nach § 14 SGB IX.
Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert budgetiert. Dies ist
Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die
Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.
Die wichtigsten, unten genauer uer beschriebenen Leistungen sind:
Bei häuslicher Pflege:
- Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen
(monatliche Geldleistungen für private und privat organisierte häusliche Pflege beispielsweise durch
Angehörige)
- Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst – Pflegesachleistung –
(ein vom Pflegebedürftigen ausgesuchter ambulanter Pflegedienst kommt zur Pflege ins Haus)
- Kombinationsleistung aus den beiden vorgenannten Möglichkeiten
- Teilstationäre Pflege (Tages (Tages- oder Nachtpflege)
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