und Fortbildungsangebote im PDF Format. - SWK

Sächsischer Weiterbildungskreis für Psychotherapie,
Psychoanalyse und Psychosomatische Medizin Leipzig - SWK e.V.
1. Vorsitzender: Dr. med. Lars Friedel
Geschäftsstelle:
Czermaks Garten 11, 04103 Leipzig
Tel.: (03 41) 9 61 21 77
Fax: (03 41) 9 61 21 80
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich unter Anerkennung der Satzung* meinen Beitritt zum Sächsischen Weiterbildungskreis für
Psychotherapie, Psychoanalyse und Psychosomatische Medizin Leipzig – SWK e.V.
Datum: ____________
Unterschrift: _______________________________
Angaben des Mitgliedes
Name, Vorname: _________________________________________________
Titel / Abschluss: _________________________________________________
Anschrift privat
Straße: ___________________
PLZ / Ort: _________________
Telefon: __________________
Fax: _____________________
E-Mail: ___________________
Anschrift dienstlich
Einrichtung: _________________________
___________________________________
Straße: _____________________________
PLZ/Ort: ____________________________
Telefon: ____________________________
Einzugsermächtigung
Hiermit gebe ich mein Einverständnis zur jährlichen Abbuchung meines Mitgliedsbeitrages durch den SWK
Leipzig e.V. von folgendem Konto:
Name, Vorname: _________________________________________________
Straße/Hausnummer/PLZ/Ort: _______________________________________
IBAN: D]E]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]
BIC: _]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]
Kreditinstitut: ____________________________________________________
Datum: ___________________ Unterschrift: ___________________________
(* www.swk.org oder über die Geschäftsstelle)
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