Vortrag (PDF-Datei) - Dialyseshunt

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Vortrag (PDF-Datei) - Dialyseshunt

Weimar 27.11.2010

Extremshunts – als letzte Shuntanlagemöglichkeit

esondere Dialysezugänge bei schwierigen Gefäßverhältnisse

PD Dr. Jürgen Zanow

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena


Was sind „Extremshunts“?

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hirurgie

tsklinikum

Jena

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I. Cephalicafistel dist. Unterarm, Tabatiere

II. a) Basilicafistel Unterarm

Cephalicafistel prox. Unterarm

Cephalicafistel cubital

b) PAI Unter- und Oberarm

Basilicafistel cubital + Transposition

III. a) Gerader Oberarm PTFE-Shunt

Axillärer PTFE-Shunt

Unterarm PTFE-Shunt

b) Zentrale av-Shunts:

Subclaviale PTFE-Schlinge

Subclavio-jugularer PTFE-Shunt, Collier-Shunt

Femorale PTFE-Schlinge

IV. Arterio-arterielles

Interponat

„Extremshunts“

V. Permanente CVC


PAI Unter- und Oberarm (Krückstock-Shunts)

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hirurgie

tsklinikum

Jena

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Subclaviale av-Schlinge

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- beide Arme frei

- lange Punktionsstrecke

- gute Langzeitergebnisse

- spitzwinklige venöse Anastomose

- sorgfältige Tunnelierung

- Vermeidung Nervenalteration

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Offenheitsrate 1 Jahr

34 Pat., 6 mm PTFE: 17% (prim.), 59% (sek.)

Kendall et al. JVS 2008

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28 Pat., 4-7 mm PTFE: 51% (prim.), 87% (sek.)

Jean-Baptiste et al. JVS 2008

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Jena

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Verschluss V. subclavia

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ipsilateraler

axillo-jugularer av-Shunt

Jones. Am Coll Surg 1997

kontralateraler

axillo-subclavialer av-Shunt

axillo-jugularer av-Shunt

(Collier-Shunt)

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hirurgie

tsklinikum

Jena

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carotido-axillärer av-Shunt


Verschluss V. subclavia

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Ann Vasc Surg 2001

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Jena

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Verschluss V. subclavia

Retroesophagealer

jugulo- jugularer Bypass

Nortley et al. JVS 2009

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Tordoir et al. EJVS 1993 Hoballah et al. Ann Vasc Surg 2000

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Prim. Offenheitsrate

1Jahr 2 Jahre

Sek. Offenheitsrate

1 Jahr 2 Jahre

PTA 7-43% 0-10% 80-100% 50-66%

PTA+Stent 14-71% 28-60% 56-100% 22-84%

Chirurgie 83-100% 66-88% 100% 71-100%

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Mickley. EJVS 200

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Mickley. EJVS 2006

N=5 N=3

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Offenheitsrate 6 Monate 80%, 12 Monate 30%

Chemla et al. Ann Vasc Surg 2005 Hamish et al. EJVS 2006

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tsklinikum

Jena

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Verschluss V. subclavia – „ Extremshunts“

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5 Revisionen innerhalb 18 Monaten

Carp et al. JVS 2004

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8 Patienten in 4 Jahr

El-Sabrout et al. JVS 19

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Jena

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Verschluss V. subclavia

24 Mo

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Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Vascular Access Device

(Hemosphere Inc, Minneapolis)

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tsklinikum

Jena

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36 Pat., mittleres Follow up 8 Monate

Katzman et al. JVS 2009

CVO-Stenose bei vorh

unauff. Befund, PTA,

56 Monate offen

bei 6 Interventionen


Femorale av-Shunts

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V. saphena magna V. femoralis comm.

V. femoralis spf.

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Jena

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Shankar et al. EJVS 2004

16 Patienten

Offenheit:

1 Jahr 70% / 90%

2 Jahre 62% / 75%

Infektionsrate 12% (5., 305. d

Gilbert et al. EJVS 2010


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tsklinikum

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Femorale av-Shunts

Transposition V. femoralis spf.

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JVS 2004

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30 Patienten

57% po. Komplikationen

43% ARI, 27% DRIL

7% Ödem II° mit Compartment-Spaltung

50% Ödem I°

57% Wundheilungsstörung (Adipositas), 17% (normal)

3% Oberschenkelamputation

7% Fingeramputation

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Jena

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AV-Fistel mit V. brachialis

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Jena

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„ Extremshunts“

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Jena

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Dodson et al. JVS 1993

Aorto Atrial AV Prosthetic Graft

for Hemodialysis Access in a Patient with

Scholz 2006


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Arterio-arterielle Interponate

(arterio-arterial prosthetic loop - AAPL)

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Vorteile

keine notwendige Vene,

keine Verminderung des distalen arteriellen Druckes,

keine zusätzliche kardiale Belastung.

Indikationen

Frustrane oder nicht indizierte alternative Rekonstruktion bei

Verschluss von 5 bzw. 6 der zentralen Venen

Distaler Ischämie

Schwerer kardialer Insuffizienz.

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tsklinikum

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Potenzielle Probleme

Ischämie bei Thrombose,

?

(Mikro-) Embolien,

Rekonstruktion bei Protheseninfektion,


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• 36 AAPL bei 34 Patienten (30) an 5 (1-9) HD-Zugängen

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• Lokalisation: subclavial (86%), femoral (14%)

• Marcumar (n=30) oder ASS 300 mg (n=6)


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Follow up 31 (1-83) Monate

• Thrombose bei 15 Pat. (42%) nach 15 ± 14 Monaten

• 4 AAPL wurden aufgegeben (12-48 Monate)

• Überlebensrate 93% @ 1 Jahr, 67% @ 3 Jahre

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• 10 Rekonstruktionen wegen Ax spurium

• Mittlere Rate an Interventionen 0,47 / Patientenjahr

• 2 Fälle von Mikroembolien

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Jena

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• Fluss 272 ml/min (subclavial), 416 ml/min (femoral)

• > 11.000 HD-Behandlungen (4 h, HD-Fluss 284 ml/min)

• Harnstoff-Reduktion 71 ± 9 %

• Kt/V (200 ml/min) > 1,2 bei 92% der AAPL-Patienten

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tsklinikum

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Hinweise zur HD:

• Kompressionszeit > 10 min

• Keine high-flow HD

• Keine Infusion von Medikamenten

• ETO freie Systeme


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Zusammenfassung

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Anzahl der Dialysepatienten mit Gefäßproblemen wird zunehmen.

Trotzdem sind zentrale av-Shunts, arterio-arterielle Interponate

oder gar „Extremshunts“ nur selten notwendig.

Notwendig sind

• individuelle Entscheidungen

• suffiziente Diagnostik (Phlebographie + Duplex)

• Kreativität mit Ausnutzung aller venösen Möglichkeiten

• saubere Chirurgie.

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tsklinikum

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