Vortrag (PDF-Datei) - Dialyseshunt
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Weimar 27.11.2010<br />
Extremshunts – als letzte Shuntanlagemöglichkeit<br />
esondere Dialysezugänge bei schwierigen Gefäßverhältnisse<br />
PD Dr. Jürgen Zanow<br />
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
Was sind „Extremshunts“?<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
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chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
I. Cephalicafistel dist. Unterarm, Tabatiere<br />
II. a) Basilicafistel Unterarm<br />
Cephalicafistel prox. Unterarm<br />
Cephalicafistel cubital<br />
b) PAI Unter- und Oberarm<br />
Basilicafistel cubital + Transposition<br />
III. a) Gerader Oberarm PTFE-Shunt<br />
Axillärer PTFE-Shunt<br />
Unterarm PTFE-Shunt<br />
b) Zentrale av-Shunts:<br />
Subclaviale PTFE-Schlinge<br />
Subclavio-jugularer PTFE-Shunt, Collier-Shunt<br />
Femorale PTFE-Schlinge<br />
IV. Arterio-arterielles<br />
Interponat<br />
„Extremshunts“<br />
V. Permanente CVC
PAI Unter- und Oberarm (Krückstock-Shunts)<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
Subclaviale av-Schlinge<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
- beide Arme frei<br />
- lange Punktionsstrecke<br />
- gute Langzeitergebnisse<br />
- spitzwinklige venöse Anastomose<br />
- sorgfältige Tunnelierung<br />
- Vermeidung Nervenalteration<br />
. spf.<br />
chialis<br />
Offenheitsrate 1 Jahr<br />
34 Pat., 6 mm PTFE: 17% (prim.), 59% (sek.)<br />
Kendall et al. JVS 2008<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
28 Pat., 4-7 mm PTFE: 51% (prim.), 87% (sek.)<br />
Jean-Baptiste et al. JVS 2008<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
Verschluss V. subclavia<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
ipsilateraler<br />
axillo-jugularer av-Shunt<br />
Jones. Am Coll Surg 1997<br />
kontralateraler<br />
axillo-subclavialer av-Shunt<br />
axillo-jugularer av-Shunt<br />
(Collier-Shunt)<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
carotido-axillärer av-Shunt
Verschluss V. subclavia<br />
em<br />
Ann Vasc Surg 2001<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
lavial<br />
Verschluss V. subclavia<br />
Retroesophagealer<br />
jugulo- jugularer Bypass<br />
Nortley et al. JVS 2009<br />
ral<br />
. spf.<br />
Tordoir et al. EJVS 1993 Hoballah et al. Ann Vasc Surg 2000<br />
chialis<br />
Prim. Offenheitsrate<br />
1Jahr 2 Jahre<br />
Sek. Offenheitsrate<br />
1 Jahr 2 Jahre<br />
PTA 7-43% 0-10% 80-100% 50-66%<br />
PTA+Stent 14-71% 28-60% 56-100% 22-84%<br />
Chirurgie 83-100% 66-88% 100% 71-100%<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
Mickley. EJVS 200<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
Mickley. EJVS 2006<br />
N=5 N=3<br />
in-,<br />
Offenheitsrate 6 Monate 80%, 12 Monate 30%<br />
Chemla et al. Ann Vasc Surg 2005 Hamish et al. EJVS 2006<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
Verschluss V. subclavia – „ Extremshunts“<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
5 Revisionen innerhalb 18 Monaten<br />
Carp et al. JVS 2004<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
8 Patienten in 4 Jahr<br />
El-Sabrout et al. JVS 19<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
Verschluss V. subclavia<br />
24 Mo<br />
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Vascular Access Device<br />
(Hemosphere Inc, Minneapolis)<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
36 Pat., mittleres Follow up 8 Monate<br />
Katzman et al. JVS 2009<br />
CVO-Stenose bei vorh<br />
unauff. Befund, PTA,<br />
56 Monate offen<br />
bei 6 Interventionen
Femorale av-Shunts<br />
em<br />
V. saphena magna V. femoralis comm.<br />
V. femoralis spf.<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
Shankar et al. EJVS 2004<br />
16 Patienten<br />
Offenheit:<br />
1 Jahr 70% / 90%<br />
2 Jahre 62% / 75%<br />
Infektionsrate 12% (5., 305. d<br />
Gilbert et al. EJVS 2010
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
Femorale av-Shunts<br />
Transposition V. femoralis spf.<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
JVS 2004<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
30 Patienten<br />
57% po. Komplikationen<br />
43% ARI, 27% DRIL<br />
7% Ödem II° mit Compartment-Spaltung<br />
50% Ödem I°<br />
57% Wundheilungsstörung (Adipositas), 17% (normal)<br />
3% Oberschenkelamputation<br />
7% Fingeramputation<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
AV-Fistel mit V. brachialis<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
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l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
„ Extremshunts“<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
Dodson et al. JVS 1993<br />
Aorto Atrial AV Prosthetic Graft<br />
for Hemodialysis Access in a Patient with<br />
Scholz 2006
em<br />
Arterio-arterielle Interponate<br />
(arterio-arterial prosthetic loop - AAPL)<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
Vorteile<br />
keine notwendige Vene,<br />
keine Verminderung des distalen arteriellen Druckes,<br />
keine zusätzliche kardiale Belastung.<br />
Indikationen<br />
Frustrane oder nicht indizierte alternative Rekonstruktion bei<br />
Verschluss von 5 bzw. 6 der zentralen Venen<br />
Distaler Ischämie<br />
Schwerer kardialer Insuffizienz.<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
Potenzielle Probleme<br />
Ischämie bei Thrombose,<br />
?<br />
(Mikro-) Embolien,<br />
Rekonstruktion bei Protheseninfektion,
em<br />
lavial<br />
• 36 AAPL bei 34 Patienten (30) an 5 (1-9) HD-Zugängen<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
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hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
• Lokalisation: subclavial (86%), femoral (14%)<br />
• Marcumar (n=30) oder ASS 300 mg (n=6)
em<br />
lavial<br />
Follow up 31 (1-83) Monate<br />
• Thrombose bei 15 Pat. (42%) nach 15 ± 14 Monaten<br />
• 4 AAPL wurden aufgegeben (12-48 Monate)<br />
• Überlebensrate 93% @ 1 Jahr, 67% @ 3 Jahre<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
• 10 Rekonstruktionen wegen Ax spurium<br />
• Mittlere Rate an Interventionen 0,47 / Patientenjahr<br />
• 2 Fälle von Mikroembolien<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
em<br />
lavial<br />
ral<br />
• Fluss 272 ml/min (subclavial), 416 ml/min (femoral)<br />
• > 11.000 HD-Behandlungen (4 h, HD-Fluss 284 ml/min)<br />
• Harnstoff-Reduktion 71 ± 9 %<br />
• Kt/V (200 ml/min) > 1,2 bei 92% der AAPL-Patienten<br />
. spf.<br />
chialis<br />
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l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na<br />
Hinweise zur HD:<br />
• Kompressionszeit > 10 min<br />
• Keine high-flow HD<br />
• Keine Infusion von Medikamenten<br />
• ETO freie Systeme
em<br />
Zusammenfassung<br />
lavial<br />
ral<br />
. spf.<br />
chialis<br />
Anzahl der Dialysepatienten mit Gefäßproblemen wird zunehmen.<br />
Trotzdem sind zentrale av-Shunts, arterio-arterielle Interponate<br />
oder gar „Extremshunts“ nur selten notwendig.<br />
Notwendig sind<br />
• individuelle Entscheidungen<br />
• suffiziente Diagnostik (Phlebographie + Duplex)<br />
• Kreativität mit Ausnutzung aller venösen Möglichkeiten<br />
• saubere Chirurgie.<br />
in-,<br />
l- und<br />
hirurgie<br />
tsklinikum<br />
Jena<br />
na
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