Antrag auf "Eberswalde-Pass" - Stadt Eberswalde
Antrag auf "Eberswalde-Pass" - Stadt Eberswalde
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<strong>Stadt</strong> <strong>Eberswalde</strong><br />
- Der Bürgermeister -<br />
Bürgeramt<br />
Breite Straße 41 – 44<br />
16225 <strong>Eberswalde</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> einen „<strong>Eberswalde</strong>-Pass“<br />
(nur für Einwohnerinnen und Einwohner mit Hauptwohnsitz in der <strong>Stadt</strong> <strong>Eberswalde</strong>)<br />
Angaben <strong>Antrag</strong>steller/in (vom <strong>Antrag</strong>steller/in auszufüllen)<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
PLZ Wohnort Straße, Hausnummer<br />
Ich beantrage den <strong>Eberswalde</strong>-Pass für mich und folgende weitere Mitglieder in meinem<br />
Haushalt/meiner Bedarfsgemeinschaft:<br />
1<br />
Name Vorname geboren am<br />
2<br />
Name Vorname geboren am<br />
3<br />
Name Vorname geboren am<br />
4<br />
Name Vorname geboren am<br />
5<br />
Name Vorname geboren am<br />
6<br />
Name Vorname geboren am<br />
7<br />
Name Vorname geboren am<br />
8<br />
Name Vorname geboren am<br />
Vorgelegter behördlicher Nachweis, Behörde, Gültigkeit:<br />
□ Grundsicherung für Arbeitssuchende/Sozialgeld:<br />
□ Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung:<br />
□ Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz:<br />
□ Sozialhilfe:<br />
□ Wohngeldleistungen nach dem Wohngeldgesetz:<br />
□ BAFÖG-Leistungen für Studierende:<br />
□ Ausgewiesen durch PA- bzw. Pass-Nr.:
Hiermit versichere ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht wurden. Ich bin darüber informiert,<br />
dass der Missbrauch des Passes bei Bekanntwerden zum Einzug desselben führt.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift der <strong>Antrag</strong>sstellerin/<br />
Des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Datum/Bearbeiter/in:<br />
Datum/Empfangsbestätigung Pass<br />
2009 2014 2010 2015 2011 2016 2012 2017 2013 □ 2018 □<br />
Datum<br />
Unterschrift Bearbeiter/in
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