Ärztlicher Befundbericht (PDF/175 KB) - Knappschaft-Bahn-See

Vordr. V230.35 4. 12 - II.2 - 0 - 1053
Ärztlicher Befundbericht
aufgrund der vorliegenden Unterlagen
Hinweis:
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches des
Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) – von Ihnen einige wichtige Informationen
und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und
uns ggf. die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60 - 65
des Allgemeinen Teils des Sozialgesetzbuches (SGB I) ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine
rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen,
die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
Name, Vorname
Ambulante Behandlung im letzten Jahr
Eingangsstempel der Knappschaft-Bahn-See
Versicherungsnummer
arbeitsunfähig seit: ______________________
regelmäßig gelegentlich zuletzt am: ______________________ arbeitsfähig
Krankenhausbehandlung der letzten 2 Jahre
vom bis vom bis
Krankheitsverlauf in den letzten 2 Jahren
Bitte Facharzt- und Krankenhausberichte der letzten 2 Jahre in Kopie oder Original beifügen.
Nach Einsichtnahme durch unseren ärztlichen Dienst werden die Originale unverzüglich zurückgesandt.
Jetzige Beschwerden
Bisherige Therapien
Befunde Falls vorhanden, bitte Ergebnisse von Röntgen-, EKG- und Laboruntersuchungen der letzten 2 Jahre in Kopie oder Original beifügen.
AZ Größe Gewicht Blutdruck
gut zufriedenstellend reduziert
Arbeitsgruppe: ____________________
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Service-Telefon E-Mail Internet
Regionaldirektion Hamburg, Millerntorplatz 1, 20359 Hamburg 0800 1000 48080 (gebührenfrei) rentenversicherung@kbs.de www.kbs.de

Pathologische Befunde und dadurch bedingte Funktionseinschränkungen
Bestehen psychische Erkrankungen und zu welchen Leistungseinschränkungen führen Sie?
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung ICD 10-GM-Schlüssel
Die Leiden haben sich in den letzten 2 Jahren
seit wann?
gebessert verschlechtert sind unverändert geblieben
Sind neue Leiden hinzugekommen und seit wann?
Ist der Versicherte bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel reisefähig?
ja nein allein in Begleitung
Stellungnahme zur derzeitigen Belastbarkeit im Erwerbsleben:
Überweisungsweg für Honorar (25,20 EUR incl. Porto, Fotokopien und Schreibgebühr):
Geldinstitut (Name, Ort)
IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code)
Urschriftlich
Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See
Seemannskasse
Millerntorplatz 1
20359 Hamburg
Stempel des Arztes mit Unterschrift und Datum