Kooperationsvertrag PHV-Modell - Thüringer Hausärzteverband eV

Kooperationsvertrag
über eine besondere private hausärztliche Versorgung
zwischen
AXA Krankenversicherung AG
Colonia-Allee 10-20, 51067 Köln
vertreten durch den Vorstand Thomas Michels
(„AXA“)
und
Gothaer Krankenversicherung AG
Arnoldiplatz 1, 50969 Köln
vertreten durch den Vorstand Michael Kurtenbach
(„Gothaer“)
(gemeinsam die „Privaten Krankenversicherungen“)
sowie
HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG.
Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln
vertreten durch die Vorstände Eberhard Mehl und Dr. Jochen Rose
(„HÄVG“)
berufspolitisch unterstützt durch den
Deutscher Hausärzteverband e.V.
Bleibtreustraße 24, 10707 Berlin
vertreten durch den Bundesvorsitzenden Ulrich Weigeldt
(„Hausärzteverband“)

Kooperationsvertrag über eine besondere private hausärztliche Versorgung
INHALTSVERZEICHNIS
Präambel ................................................................................................................................ 2
§ 1 Teilnahmeregelungen für Ärzte......................................................................................... 3
§ 2 PHV / Inhalte .................................................................................................................... 3
§ 3 Vergütung und Rechnungslegung der besonderen Leistungen der PHV .......................... 4
§ 4 Organisation der Teilnahme der Ärzte an der PHV ........................................................... 5
§ 5 Aufgaben der Privaten Krankenversicherungen zur Durchführung der PHV ..................... 6
§ 6 Inkrafttreten, Vertragslaufzeit ............................................................................................ 6
§ 7 Datenschutz ..................................................................................................................... 6
§ 8 Haftung und Freistellung................................................................................................... 6
§ 9 Schlussbestimmungen ..................................................................................................... 7
§ 10 Anlagenverzeichnis ........................................................................................................ 7
Präambel
Die Privaten Krankenversicherungen wollen mit innovativen Ansätzen im Gesundheitsmanagement
die Leistungen für ihre Versicherten qualitativ weiter verbessern und gleichzeitig
den absehbaren Kostenanstieg dämpfen.
Im Anschluss an die Pilotphase im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
schließen AXA und Gothaer einerseits sowie die HÄVG, unterstützt durch den Deutschen
Hausärzteverband andererseits, im Rahmen einer langfristig angelegten Partnerschaft diesen
Kooperationsvertrag über eine besondere private hausärztliche Versorgung („PHV“).
Dieser bezieht sich zunächst auf die Bereiche
- Pharmaberatung sowie
- Arzneimittel-Check.
Dieser Kooperationsvertrag gilt für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland.
Weitere Versorgungsmodule sollen gemeinsam entwickelt und entsprechend dieses Vertrages
ergänzt werden. Individuelle Weiterentwicklungen zwischen einer der Privaten Krankenversicherungen
sowie der HÄVG können gesondert vereinbart werden.
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Kooperationsvertrag über eine besondere private hausärztliche Versorgung
§ 1
Teilnahmeregelungen für Ärzte
(1) Zur Teilnahme an der PHV nach Maßgabe dieses Vertrages sind Hausärzte gemäß
§ 73 Abs. 1a SGB V und approbierte Ärzte berechtigt. Für die Wirksamkeit der Teilnahme
der approbierten Ärzte ist die Zustimmung der Privaten Krankenversicherungen
erforderlich
(2) Ärzte nach Abs. (1) erklären ihre Teilnahme durch Abgabe einer Teilnahmeerklärung
gemäß Anlage 1 („Teilnahmeerklärung“) per Telefax gegenüber der HÄVG.
Die HÄVG bestätigt dem einschreibenden Arzt („PHV-Arzt“) per Telefax die Teilnahme
an der PHV („Teilnahmebestätigung“) und übersendet Bögen zur Dokumentation
der Verordnungsdaten nach Anlage 2 („Verordnungsdokumentation“).
(3) Der PHV-Arzt kann seine Teilnahme an der PHV mit einer Kündigungsfrist von drei
Monaten zum Quartalsende schriftlich durch Erklärung gegenüber der HÄVG kündigen.
Die Übermittlung der Kündigungserklärung kann auch per Telefax erfolgen. Das Recht
des PHV-Arztes zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. Die Teilnahme
des PHV-Arztes an der PHV endet automatisch, ohne dass es einer schriftlichen Kündigung
der Teilnahme seitens der HÄVG bedarf, wenn dieser Kooperationsvertrag gemäß
§ 6 endet.
(4) Die HÄVG ist berechtigt und gegenüber den Privaten Krankenversicherungen verpflichtet,
die Teilnahme des PHV-Arztes an der PHV gegenüber dem PHV-Arzt aus wichtigem
Grund (z.B. bei Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen) fristlos zu kündigen.
(5) Die Kündigung der Teilnahme an der PHV durch einen PHV-Arzt oder gegenüber einem
PHV-Arzt hat keinen Einfluss auf die Wirksamkeit und das Fortbestehen dieses
Kooperationsvertrages bzw. der Teilnahmeerklärungen anderer PHV-Ärzte.
§ 2
PHV / Inhalte
(1) Der PHV-Arzt bietet den Versicherten der Privaten Krankenversicherungen im Rahmen
eines Beratungsgespräches eine Überprüfung der Medikation auf wirtschaftliche Verordnung
an („Pharmaberatung“). Im Beratungsgespräch sind die Aspekte gegebenenfalls
zusätzlicher Medikamentenkäufe und des Einnahmeverhaltens im Hinblick auf
Nebenwirkungen, Verträglichkeiten, Dosis und die Absicherung des erforderlichen Einnahmeverhaltens
zu adressieren. Die sogenannte Pharmaberatungsliste der Privaten
Krankenversicherungen, auf der unter anderem die jeweiligen Arzneimittelhersteller /
Rabattpartner ersichtlich sind, wird für ein strukturiertes Vorgehen genutzt. Vor der Erbringung
der Pharmaberatung hat der PHV-Arzt mit dem Versicherten eine Einigung
über die Erbringung dieser besonderen Serviceleistung und den daraus resultierenden
Vergütungsanspruch zu erzielen.
(2) Für Versicherte der Privaten Krankenversicherungen mit dauerhafter langfristiger Einnahme
von mindestens sechs verschreibungspflichtigen Medikamenten, Schmerzpatienten
oder Versicherte, bei denen der PHV-Arzt diese Maßnahme unabhängig der vorgenannten
Voraussetzungen für sinnvoll erachtet, bietet der PHV-Arzt eine besondere
Beratung zur Optimierung der Arzneimitteltherapie („Arzneimittel-Check“) an. Hierfür
vereinbart der PHV-Arzt mit dem Versicherten ein separates Beratungsgespräch, zu
dem der Versicherte eine Auflistung seiner Medikamente, eine Liste seiner behandelnden
Ärzte, Rechnungen und Arztbefunde mitbringen soll. Vor der Erbringung des Arz-
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neimittel-Checks hat der PHV-Arzt mit dem Versicherten eine Einigung über die Erbringung
dieser besonderen Serviceleistung und den daraus resultierenden Vergütungsanspruch
zu erzielen.
(3) Die Verordnungsdaten sind durch den PHV-Arzt gemäß Anlage 2 („Verordnungsdokumentation“)
anonymisiert zu dokumentieren und sollen unverzüglich per Fax an die
auf der Dokumentation angegebene Faxnummer übermittelt werden.
(4) Der PHV-Arzt beachtet bei Verordnungen eine wirtschaftliche Verordnungsweise im
Rahmen seiner Therapiefreiheit und seiner ärztlichen Verantwortung und berücksichtigt
insbesondere die seitens der Privaten Krankenversicherungen abgeschlossenen Rabattverträge.
(5) Die besondere PHV der Versicherten der Privaten Krankenversicherungen erfolgt
durch die teilnehmenden PHV-Ärzte. Die Inanspruchnahme der besonderen privaten
hausärztlichen Versorgung, insbesondere der besonderen Serviceleistungen gem. § 2
Abs. (1) und (2) ist freiwillig. Das Selbstbestimmungsrecht des Versicherten wird stets
gewahrt und sein Recht auf die freie Wahl des Arztes gewährleistet.
(6) Berechtigt zur besonderen privaten hausärztlichen Versorgung sind grundsätzlich alle
Krankheitskostenvollversicherten der AXA/DBV und Gothaer einschließlich Versicherte
mit Beihilfeanspruch. Ausgenommen sind Versicherte in einem Basis- oder Standardtarif
und Versicherte, die aufgrund von Beitragsrückständen lediglich Anspruch auf eingeschränkte
Versicherungsleistungen haben. Zusätzlich zu den vorgenannten tariflichen
Voraussetzungen gelten für die besondere Serviceleistung Arzneimittel-Check die
in § 2 Abs. (2) genannten Voraussetzungen.
§ 3
Vergütung und Rechnungslegung der besonderen Leistungen der PHV
(1) Vergütung für Pharmaberatung
Nach entsprechender Einigung und Leistungserbringung durch den PHV-Arzt i.S.d. § 2
Abs. (1) hat der PHV-Arzt gegen den Versicherten einen Anspruch auf Zahlung des
Beratungsgespräches inklusive der Dokumentation der anonymisierten Verordnungsdaten
nach der Nummer A3 GOÄ zum 3-fachen Satz in Höhe von 26,22 Euro.
Dieses Beratungsgespräch darf nur in einem 6-monatigen Turnus für jeden Versicherten
abgerechnet werden. Der Fristbeginn für den 6-monatigen Turnus richtet sich jeweils
nach dem Tag der Leistungserbringung, der auf der Verordnungsdokumentation
festgehalten wird. Die Pharmaberatung darf erstmalig ab dem 01.09.2012 erbracht und
abgerechnet werden.
(2) Vergütung für Arzneimittelcheck-Check
Nach entsprechender Einigung und Leistungserbringung durch den PHV-Arzt i.S.d. § 2
Abs. (2) hat der PHV-Arzt gegen den Versicherten einen Anspruch auf Zahlung der
nachfolgenden Vergütungen:
Für das Beratungsgespräch im Rahmen des Arzneimittel-Checks inklusive der Dokumentation
der anonymisierten Verordnungsdaten kann der PHV-Arzt dem Versicherten
seine Beratungsleistung nach Nummer A36-A GOÄ zum 3,5-fachen Satz
(61,20 Euro) sowie zusätzlich die Dokumentationsleistung der anonymisierten Verordnungsdaten
nach Nummer A75 GOÄ zum 3,5-fachen Satz (26,53 Euro) in Rechnung
stellen.
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Sollte das Beratungsgespräch unter Einbindung einer Bezugsperson des Versicherten
erfolgen, ist der PHV-Arzt berechtigt, zusätzlich zur zuvor genannten Beratungs-
und Dokumentationsleistung seine Leistung nach Nummer A4 GOÄ zum 3,5-
fachen Satz (44,88 Euro) in Rechnung zu stellen.
Diese Leistung darf nur in einem 12-monatigen Turnus für jeden Versicherten abgerechnet
werden. Der Fristbeginn für den 12-monatigen Turnus richtet sich jeweils nach
dem Tag der Leistungserbringung, der auf der Verordnungsdokumentation festgehalten
wird. Diese Leistungen nach diesem Absatz dürfen erstmalig ab dem 01.09.2012
erbracht und abgerechnet werden.
(3) Die Beratungsgespräche Pharmaberatung (Nummer A3 GOÄ) und Arzneimittel-
Check (Nummer A 36 A GOÄ) sind nicht taggleich abrechenbar.
(4) Die Abrechnung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bleibt unberührt.
§ 4
Organisation der Teilnahme der Ärzte an der PHV
(1) Die HÄVG organisiert die Teilnahme der PHV-Ärzte nach Maßgabe dieses Vertrages
und erfüllt in diesem Zusammenhang während der Vertragslaufzeit insbesondere folgende
Aufgaben gegenüber den Privaten Krankenversicherungen:
a) Bekanntgabe des Kooperationsvertrages zur PHV in ihren Veröffentlichungsorganen
einschließlich des Versandes der erforderlichen Vertragsunterlagen;
b) Entgegennahme, Erfassung der Teilnahmeerklärungen von Ärzten, Prüfung des
Vorliegens der Teilnahmevoraussetzungen inkl. Vorliegen der Zustimmung der
Privaten Krankenversicherungen und Bestätigung der Teilnahme;
c) Pflege des Verzeichnisses der PHV-Ärzte sowie monatliche elektronische Versendung
an die Privaten Krankenversicherungen unter Berücksichtigung der
Kündigung von PHV-Ärzten;
d) Entgegennahme und Erfassung der anonymisierten Verordnungsdaten der Dokumentation
sowie Weiterleitung dieser quartalsweise an die Privaten Krankenversicherungen;
e) Versand der notwendigen Unterlagen für eine erfolgreiche Einschreibung in den
PHV-Vertrag.
(2) Die HÄVG erbringt keine ärztlichen Leistungen. Die medizinische Verantwortung für die
Behandlung der Versicherten verbleibt beim behandelnden Arzt. Dieser erbringt seine
ärztlichen Leistungen gegenüber den Versicherten selbst und in eigener Verantwortung
im Einklang mit der ärztlichen Berufsordnung, nach Maßgabe des Behandlungsvertrages
und seiner ärztlichen Sorgfaltspflicht.
(3) Die HÄVG ist mit Zustimmung der Privaten Krankenversicherungen berechtigt, sich
zum Zwecke der Aufgaben nach § 4 Abs. 1 eines Erfüllungsgehilfen zu bedienen.
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Kooperationsvertrag über eine besondere private hausärztliche Versorgung
§ 5
Aufgaben der Privaten Krankenversicherungen zur Durchführung der PHV
Nach Inkrafttreten des Vertrages werden die Privaten Krankenversicherungen ihren
Versicherten allgemeine Informationen über die Einführung und die damit verbundenen
Vorteile der besonderen privaten hausärztlichen Versorgung zur Verfügung stellen.
§ 6
Inkrafttreten, Vertragslaufzeit
(1) Dieser Kooperationsvertrag tritt am 01.09.2012 in Kraft und endet am 31.08.2013. Er
geht stillschweigend in ein unbefristetes Vertragsverhältnis über, wenn die Parteien
nicht spätestens drei Monate vor Ablauf der Befristung einer Verlängerung widersprechen.
Nach dem Übergang in einen unbefristeten Vertrag kann jeder Vertragspartner
ordentlich mit einer Frist von drei Monaten zum Jahresende kündigen. Sollte eine der
Privaten Krankenversicherungen dem Übergang in ein unbefristetes Vertragsverhältnis
fristgemäß widersprechen oder aber von dem ordentlichen Kündigungsrecht nach diesem
Absatz Gebrauch machen, so sind sich die übrigen Vertragspartner einig, dass
der Vertrag zwischen ihnen fortgeführt werden soll.
(2) Das Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. Als wichtiger Grund
gilt insbesondere, wenn dem kündigenden Teil unter Berücksichtigung aller Umstände
des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des
Vertragsverhältnisses bis zur vereinbarten Beendigung oder bis zum Ablauf einer Kündigungsfrist
nicht zugemutet werden kann.
(3) Die Kündigung muss jeweils schriftlich erfolgen. Die HÄVG informiert die PHV-Ärzte
unverzüglich über eine nach § 6 erklärten Kündigung.
§ 7
Datenschutz
Die HÄVG erhebt, nutzt und verarbeitet keine personenbezogenen Daten von Versicherten
der Privaten Krankenversicherungen.
§ 8
Haftung und Freistellung
Die Haftung der Privaten Krankenversicherungen, der HÄVG und ihrer Erfüllungsgehilfen für
die Erfüllung der in diesem Vertrag geregelten Pflichten bei einfacher Fahrlässigkeit ist ausgeschlossen,
soweit nicht gegen wesentliche Vertragspflichten verstoßen wird oder eine Verletzung
von Leben, Körper oder Gesundheit vorliegt. Die Haftung bei Verstoß gegen wesentliche
Vertragspflichten ist auf den vorhersehbaren Schaden begrenzt.
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§ 9
Schlussbestimmungen
(1) Die Vertragspartner sind verpflichtet, die vertraglichen Inhalte und Ziele nach außen
und nach innen zu unterstützen. Mögliche gemeinsame bzw. diesen Vertrag betreffende
Maßnahmen und die Verteilung ihrer Kosten werden vorab zwischen den Vertragspartnern
abgestimmt.
(2) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass beim Abschluss dieses Vertrages
nicht alle Möglichkeiten, die sich aus der künftigen wirtschaftlichen Entwicklung oder
aus Änderungen von gesetzlichen Bestimmungen oder sonstigen für das Vertragsverhältnis
wesentlichen Umständen ergeben können, vorausgesehen und erschöpfend
geregelt werden können. Sie sichern sich gegenseitig zu, die in diesem Vertrag getroffenen
Vereinbarungen in diesem Sinne zu erfüllen und etwa in Zukunft eintretenden
Änderungen der Verhältnisse nach den allgemeinen Grundsätzen von Treu und Glauben
Rechnung zu tragen.
(3) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam oder
undurchführbar sein oder werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen
nicht berührt. Die Partner verpflichten sich in diesem Fall, die unwirksame
oder undurchführbare Regelung durch eine Regelung zu ersetzen, die dem Sinn und
Zweck der unwirksamen Regelung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am
nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken.
(4) Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der
Schriftform, soweit nicht in diesem Vertrag ausdrücklich etwas Abweichendes bestimmt
ist. Dies gilt auch für eine Änderung oder Abbedingung dieser Schriftformklausel.
§ 10
Anlagenverzeichnis
Die folgenden Anlagen sind Bestandteil des Vertrages:
Anlage 1
Anlage 2
Teilnahmeerklärung des PHV-Arztes
Verordnungsdokumentation
Köln, 22. August 2012
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