Dyspnoe - UniversitätsSpital Zürich
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22. Interaktiver Hausärztenachmittag<br />
Atemnot<br />
wie weiter ?<br />
17.11.2011<br />
Prof. Dr. E.W. Russi<br />
Klinik für Pneumologie<br />
Universitätsspital Zürich<br />
Atemnot<br />
Definition<br />
Subjektiv unangenehme Wahrnehmung<br />
der Atmung<br />
A subjective experience of breathing<br />
discomfort that consists of qualitatively<br />
distinct sensations that vary in intensity *<br />
* ATS; AJRCCM 1999; 159: 321-340
erhöhte<br />
Beanspruchung<br />
• hohe Leistung<br />
• Trainingsmangel<br />
• Höhe<br />
• Schwangerschaft<br />
• Panikattacke<br />
• Anämie<br />
• Azidose (Intoxikation)<br />
• Hyperthyreose<br />
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Kombinationen<br />
gestörte<br />
Funktion<br />
• Obstruktion<br />
obere Atemwege<br />
untere Atemwege<br />
• Restriktion<br />
pulmonal<br />
extrapulmonal<br />
• Lungenkreislauf<br />
Atemnot<br />
akut<br />
chronisch
erhöhte<br />
Beanspruchung<br />
• Schwangerschaft<br />
• Höhe<br />
• hohe Leistung<br />
• Trainingsmangel<br />
• Panikattacke<br />
• Anämie<br />
• Azidose (Intoxikation)<br />
• Hyperthyreose<br />
Akute <strong>Dyspnoe</strong><br />
Kombinationen<br />
gestörte<br />
Funktion<br />
• Obstruktion<br />
Epiglottitis<br />
Fremdkörper<br />
Asthma/VCD<br />
COPD-Exazerb.<br />
• Restriktion<br />
Lungenstauung<br />
Pneumonie<br />
Pneumothorax<br />
• Lungenembolie<br />
Akute <strong>Dyspnoe</strong> - Differenzialdiagnose<br />
<strong>Dyspnoe</strong> – Qualität ?<br />
<strong>Dyspnoe</strong>
The Language of <strong>Dyspnoe</strong><br />
Hypothese: Die Beschreibung der <strong>Dyspnoe</strong>-Qualität kann<br />
zum Verständnis zugrundeliegender Mechanismen beitragen<br />
und ist hilfreich in der Differenzialdiagnose ?<br />
Gesunde Probanden können unterscheiden – Atemnot durch<br />
• Atem anhalten<br />
• CO 2 - Rückatmung<br />
• Atmung gegen Widerstand („resistive load“)<br />
• Atmung gegen erhöhte Compliance („elastic load“)<br />
• Atmung bei Restriktion (Atemhubvolumen)<br />
Patienten<br />
• Lokalisation des Widerstands (obere – unter Atemwege)<br />
• Körperlage, Begleitsymptome viel wichtiger als „Qualität“<br />
Akute <strong>Dyspnoe</strong> - Differenzialdiagnose<br />
assoziierte Symptome<br />
vorbestehende Erkrankungen<br />
• COPD, Asthma,<br />
• KHK<br />
• Thromboembolie-<br />
- Risiken<br />
• Medikamente<br />
Fieber<br />
Husten<br />
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Sputum<br />
Thorax<br />
Schmerz<br />
pfeifende<br />
Atmung
Akute <strong>Dyspnoe</strong> - Differenzialdiagnose<br />
Klinische Befunde<br />
Fieber<br />
Atem-<br />
Muster<br />
Körperlage<br />
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Perussion<br />
Auskult.<br />
Halsvenen<br />
Leber<br />
Oedeme<br />
Blutdruck<br />
Rhythmus<br />
TRIAGE<br />
Akute <strong>Dyspnoe</strong><br />
Die häufigsten Ursachen<br />
~ 80% Ursache durch Anamnese<br />
• Asthma<br />
• COPD Exazerbation<br />
• Lungenstauung<br />
• Myokardischämie<br />
• Panikattacke<br />
• Lungenembolie
FLOW<br />
L/S<br />
Kasuistik<br />
VCD: Vocal Cord Dysfunction<br />
• ohne fassbare andere Störung<br />
• imitiert Asthma<br />
• als Aspekt des „difficult to treat<br />
asthma“<br />
L<br />
VOLUME<br />
erhöhte<br />
Beanspruchung<br />
• hohe Leistung<br />
• Trainingsmangel<br />
• Höhe<br />
• Schwangerschaft<br />
• Panikattacke<br />
• Anämie<br />
• Azidose (metabolisch)<br />
• Hyperthyreose<br />
<strong>Dyspnoe</strong> - chronisch<br />
Kombinationen<br />
gestörte<br />
Funktion<br />
• Obstruktion<br />
Tumoren<br />
COPD<br />
Bronchiolitis<br />
• Restriktion<br />
Lungenparenchym<br />
Schwarte/Erguss<br />
Lungenstauung<br />
• Pulm. Hypertonie
Chronische <strong>Dyspnoe</strong> - Differenzialdiagnose<br />
assoziierte Symptome<br />
vorbestehende Erkrankungen<br />
• Hypertonie<br />
• KHK<br />
• Thromboembolie-<br />
- Risiken<br />
• Medikamente<br />
Klinische Befunde<br />
Thorax<br />
Schmerz<br />
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Husten<br />
pfeifende<br />
Atmung<br />
Sputum<br />
DD: COPD – Herzinsuffizienz<br />
Symptome<br />
Herzinsuffizienz COPD<br />
Symptome<br />
Atemnot + +<br />
„Fatigue“ + +<br />
Husten + ++<br />
Auswurf - +<br />
Orthopnoe ++ +<br />
PND + -<br />
Beinödeme + +<br />
Angina + -<br />
Arhythmie + -<br />
Gewicht -
DD: COPD – Herzinsuffizienz<br />
Befunde<br />
Herzinsuffizienz COPD<br />
Befunde<br />
Tachykardie + +<br />
Tachypnoe + +<br />
Atemhilfsmusk. -<br />
Halsvenen - +<br />
RGS + -<br />
Pfeifen, Giemen (+) +<br />
Atemgeräusche -<br />
Exspirium -<br />
Fassthorax - +<br />
Herzinsuffizienz: Diagnostische Kriterien<br />
Anamese Atemnot in Ruhe 4<br />
Orthopnoe 4<br />
PND 3<br />
Atemnot bei Belastung 1-2<br />
Befunde Hf > 100‘ 2<br />
JVD > 6 cm H2O 2-3<br />
RGs 1-2<br />
S3 3<br />
Thorax-Rö azinäres Lungenödem 4<br />
interstitielles Oedem 3<br />
bds Pleura Ergüsse 3<br />
Herz-Lungen Quotient > 0.5 3<br />
„Umverteilung“ 2<br />
max 4 P<br />
je Kategorie<br />
sehr wahrscheinlich: 8-12 ; wahrscheinlich: 5-7 ; unwahrscheinlich < 4<br />
Boston Criteria for Heart Failure
<strong>Dyspnoe</strong> - Theorie<br />
Motor Command–Afferent Mismatch.<br />
Br. J. Anaesth. 2011;106:463-474<br />
<strong>Dyspnoe</strong> Quantifizierung<br />
Stufen-Skala (MRC)<br />
<strong>Dyspnoe</strong>.....<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Bei grosser Anstrengung<br />
Beim raschen Gehen oder<br />
bergauf<br />
Gehen wg. <strong>Dyspnoe</strong> langsamer<br />
als altersentsprech.<br />
Anhalten nach 100 m oder<br />
einigen Min. wg. <strong>Dyspnoe</strong><br />
4 Kann Haus nicht verlassen<br />
BDI<br />
4 keine Beeinträchtigung<br />
3 ..<br />
2 ..<br />
1 ..<br />
0 sehr schwer<br />
TDI<br />
-3 viel schlechter/besser + 3<br />
- 2 .. + 2<br />
- 1 .. + 1<br />
0 unverändert 0
BORG Skala<br />
0 überhaupt nicht<br />
0.5 sehr wenig, kaum spürbar<br />
1 sehr leichte Erschöpfung<br />
2 leichte Erschöpfung<br />
3<br />
4 mittelschwere Erschöpfung<br />
5 schwere Erschöpfung<br />
6<br />
7 sehr schwere Erschöpfung<br />
8<br />
9 sehr, sehr schwere Erschöpfung<br />
10 maximale Erschöpfung<br />
VAS<br />
keine Atemnot (0)<br />
extreme Atemnot<br />
(100)<br />
<strong>Dyspnoe</strong> Grad<br />
„Borg“<br />
10<br />
• Medikamente<br />
• Rehabilitation<br />
• Chirurgie<br />
0<br />
Belastung:<br />
Watt; O 2 -Aufnahme
Anstrengungsdyspnoe<br />
bei COPD<br />
COPD: dynamische Überblähung<br />
bei körperlicher Belastung<br />
gesunde Person<br />
RV<br />
Patient mit COPD<br />
RV
erhöhte<br />
Beanspruchung<br />
• hohe Leistung<br />
• Trainingsmangel<br />
• Höhe<br />
• Schwangerschaft<br />
• Panikattacke<br />
• Anämie<br />
• Azidose (metabolisch)<br />
• Hyperthyreose<br />
<strong>Dyspnoe</strong> - chronisch<br />
gestörte<br />
Funktion<br />
• Obstruktion<br />
Tumoren<br />
COPD<br />
Bronchiolitis<br />
• Restriktion<br />
Lungenparenchym<br />
Lungenstauung<br />
neuromuskulär<br />
• Pulm. Hypertonie<br />
Differenzialdiagnostische Probleme<br />
<strong>Dyspnoe</strong> Abklärung<br />
Zusatzuntersuchungen<br />
• Spirometrie: FEV 1 /FVC<br />
• Thoraxröntgen<br />
• proBNP<br />
• Echokardiographie: systolische Funktion<br />
diastolische Funktion<br />
Pmax = 4 x V 2 max<br />
• ABGA<br />
• CO Diffusion<br />
• Spiroergometrie<br />
• HR-CT
Anpassung an körperliche Leistung<br />
Abhängigkeit des Gastransports auf verschiedenen Stufen<br />
periphere<br />
Zirkulation<br />
pulmonale<br />
Zirkulation<br />
Muskeln<br />
Herz,<br />
Blut<br />
Lunge<br />
V‘CO 2<br />
V‘O 2<br />
Mitochondrien<br />
Dilatation<br />
Recruitment<br />
Anpassung<br />
an Belastung<br />
Q‘CO 2<br />
↑<br />
Q‘O 2<br />
↑<br />
SV ↑<br />
HF ↑<br />
VT ↑<br />
AF ↑
Spiroergometrie<br />
Watt<br />
O 2 Aufnahme<br />
CO 2 Abgabe<br />
V E<br />
Af<br />
HR<br />
VO 2 max<br />
Atemaequivalent<br />
RQ<br />
Atemreserve<br />
HR Reserve<br />
EGK<br />
-Rhythmus<br />
- ST-Strecke<br />
ABGA<br />
PaO 2<br />
PaCO 2<br />
pH<br />
TCO 2<br />
Lactat<br />
Borg<br />
Reaktionsmuster bei Spiroergometrie<br />
Herzinsuffi<br />
-zienz<br />
COPD Fibrose Adipositas Trainingsmangel<br />
VO 2 max ↓ ↓ ↓ ↓ (normal) ↓<br />
Anaer. S ↓ (normal) (normal) ↓ ↓<br />
Max HF normal (↓) ↓ normal (↓)<br />
VE/MVV ↓ ↑ ↑ normal normal<br />
PaO 2 normal (↓) ↓ ↓ normal<br />
P(Aa) O 2 normal ↑ ↑ normal normal<br />
VD/VT ↑ ↑ ↑ (↓) normal
Echocardiographie<br />
PAPs (=RVSP)<br />
= 4•V 2 (Bernoulli)<br />
+ RAP (klinisch)<br />
Dilatation: RA, RV<br />
abgeflachtes Septum<br />
Flow Velocity (m/s)<br />
Tricuspid<br />
Regurgitant<br />
Flow<br />
Tricuspid<br />
Forward<br />
Flow<br />
RV<br />
RA<br />
RSVP = 46 mmHg über RAP<br />
<strong>Dyspnoe</strong> bei Anstrengung<br />
Schwierige Differenzialdiagnose<br />
• Interstitielle Pneumopathie<br />
mit normalen Lungenvolumina<br />
• Diastolische LV-Dysfunktion<br />
• Trainingsmangel – Dekonditionierung<br />
• Hyperventilation bei Anstrengung<br />
• Pulmonale Hypertonie
Behandlung der <strong>Dyspnoe</strong><br />
• Therapie der Grunderkrankung<br />
• Symptomatische Behandlung<br />
• Sauerstoff<br />
• Medikamente<br />
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Medikamentöse Behandlung<br />
• Opiate<br />
48 (76 J) COPD (88%) randomisiert: Morphine SR 20 mg 4 Tage<br />
Placebo für 4 Tage 4 Tage<br />
Laxantien wenn nötig<br />
100 mm VAS: <strong>Dyspnoe</strong> morgens: 6.6 mm besser, 9.5 mm abends<br />
Schlaf-Qualität signifikant besser (signifikant)<br />
Unveränderte Atemfrequenz<br />
Obstipation (9 v 1, P = 0.021) trotz Laxativa<br />
3 Ausfälle wegen definitiver, 2 wegen möglichen Nebenwirkungen<br />
BMJ 2003; 327: 523: 523-526
Morphin reduziert Atemnot & hyperkapnische<br />
ventilatorische Antwort<br />
6 gesunde Probanden – Morphin 0.07 mg/kg i.V. (für 70 kg: ~ 5 mg)<br />
Placebo<br />
AJRCCM 2011; 184: 920 - 927<br />
Perzeption & Ventilation<br />
Morphin<br />
NaCl<br />
Atemnot<br />
Morphin<br />
NaCl<br />
Minuten-<br />
Ventilation<br />
AJRCCM 2011; 184: 920 - 927
<strong>Dyspnoe</strong><br />
Medikamentöse Behandlung<br />
• Benzodiazepine<br />
bei zusätzlichen Angstzuständen<br />
Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of<br />
sever dyspnea perception in patients with advanced cancer<br />
J Pain Symptom Manage 2006; 31: 38-47<br />
2.5 mg sct Mo 4 stündlich + midazolam 5 mg 4 stündlich<br />
bessere Beeinfluss der <strong>Dyspnoe</strong><br />
BMJ 2003; 327: 523: 523-526<br />
Palliativer Effekt von O 2 vs Raumluft<br />
bei Patienten mit refraktärer Atemnot RCT - doppelblind<br />
PaO 2 > 55 mm Hg: erfüllen damit die Kriterien der O 2 -Therapie nicht<br />
2 L‘ entweder O 2 oder Luft > 15 h/d Konzentrator<br />
O 2 Gruppe (n:120)<br />
Luft Gruppe (n:119)<br />
Lancet 2010;376:784-93
Atemnot – morgens<br />
Lancet 2010;376:784-93<br />
VAS<br />
Lebensqualität<br />
Lancet 2010;376:784-93<br />
VAS
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