Thema 6: Bauchschmerz
Thema 6: Bauchschmerz
Thema 6: Bauchschmerz
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<strong>Bauchschmerz</strong><br />
Prof. Alois Sellmayer<br />
Facharzt für Allgemeinmedizin<br />
Internist, Angiologie
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Was erwartet Sie?<br />
• Problem <strong>Bauchschmerz</strong> in der Allgemeinarzt-Praxis<br />
• Diagnostik und diagnostische Schwierigkeiten<br />
• Entscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen
Problem für Arzt und Patient<br />
1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichen<br />
Verlaufs (AGV), Überdiagnostik, Übertherapie<br />
2. Besorgnis Patient: schwere Erkrankung<br />
3. Vorsicht mit Telefondiagnose: nur bei hoher Sicherheit<br />
oder klarer Notwendigkeit der stationären Einweisung<br />
4. Sofortiger Hausbesuch oder Notarzt oder Patient in<br />
Praxis kommen lassen<br />
5. Dringlichkeit des weiteren Vorgehens und der<br />
weiteren Diagnostik
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Fallbeispiel<br />
• 35-jährige Frau; akuter, heftiger Dauerschmerz im<br />
Unterbauch, Übelkeit; kein Erbrechen, keine Diarrhoe,<br />
keine Dysurie<br />
• RR 104/76 mm Hg; PF 100/min; Temp 37,5°C; AF<br />
20/min<br />
• Abdomen: geringe Darmgeräusche, deutlicher<br />
Druckschmerz linker UB, lokale Abwehrspannung<br />
• Urin: o.p.B.; Leuko ca. 15.000/µl<br />
• Sono: viel Luft im UB, freie Flüssigkeit linker UB<br />
Arbeitshypothese? Was tun?
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Fallbeispiel<br />
Arbeitshypothese? Vorgehen?<br />
Akutes Abdomen (Gyn.: EUG, Komplikation bei<br />
Ovarialzyste?, GI: Divertikulitis?, Blutung, ???)<br />
Vorgehen: Notfall-Versorgung und per NAW<br />
einweisen
Einteilung nach Dringlichkeit<br />
1. Akut vs. langsam(er) beginnend vs. chronisch<br />
2. Zustand des Patienten: Schock, sehr schlechter AZ,<br />
relativ guter AZ<br />
3. Vitalparameter und orientierende Untersuchung<br />
‣ Akutes Abdomen => sofortige Einweisung, ggf. mit<br />
Notarzt<br />
‣ Kein akutes Abdomen => primär weitere<br />
Untersuchung zur Klärung der Ursache und des<br />
Vorgehens
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
Einteilung nach<br />
Schmerzausstrahlung<br />
Linke Schulter<br />
Pankreas, Pleura links, Milz, Herz<br />
Rechte Schulter<br />
perforiertes Ulcus duodeni, Pleura rechts<br />
Rechts subskapulär<br />
Gallenblase<br />
Leistengegend und Harnröhre<br />
Appendix, Urogenital, Leistenhernie<br />
Steißbeinregion<br />
Rektum, Genitale
Einteilung nach Schmerzlokalisation<br />
MMW 2013; 155: 1438
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Fallbeispiel<br />
• 56-jähriger Metzger, 4 Tage vor Weihnachten; seit 1<br />
Tag Druck und dumpfer Schmerz mittlerer Oberbauch,<br />
Unwohlsein, kein Erbrechen, keine Diarrhoe, kein<br />
Fieber; Beschwerden so stark, dass Arbeit beendet<br />
• RR 156/78; PF 88/min<br />
• Abdomen weich, geringe DG, kein Druckschmerz, kein<br />
Klopfschmerz Nierenlager; Völlegefühl epigastrisch<br />
• EKG unauffällig<br />
Wie geht es weiter?
Fallbeispiel<br />
Arbeitsdiagnosen:<br />
Unklare epigastrische Beschwerden: Ulcus duodeni oder<br />
ventriculi, Pankreatitis, Cholecystitis,<br />
Choledochopathie, aortale Erkrankung, ….<br />
Weitere Diagnostik in Praxis:<br />
Labor, Sono Abdomen
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
Charakterisierung des <strong>Bauchschmerz</strong>es:<br />
• Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch<br />
Viszeral: dumpf, drückend, evtl. krampfartig; schlechte<br />
genaue Lokalisation; unruhiger Patient; Schwitzen,<br />
Übelkeit, Blässe; Auslöser: Reizung des Peritoneum viscerale<br />
Somatisch: scharf, schneidend, brennend, stechend; gut<br />
lokalisierbar; Patient vermeidet Bewegung; Auslöser:<br />
Reizung des Peritoneum parietale
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
Charakterisierung des <strong>Bauchschmerz</strong>es:<br />
• Charakter des Schmerzes<br />
• Lokalisation und Ausstrahlung des Schmerzes<br />
• Dauer und Verlauf des Schmerzes<br />
Anamnese<br />
• Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
1 Inspektion:<br />
Bauchglatze, Spider naevi, Prellmarken<br />
Cullen-Zeichen: periumbilikale Zyanose bei<br />
Pankreasprozessen
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
1 Inspektion<br />
2 Auskultation: z.B. metallische, hoch gestellte<br />
Darmgeräusche (wie ein Tropfen in einer Höhle),<br />
Pressstrahlgeräusche
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
1 Inspektion<br />
2 Auskultation<br />
3 Palpation: Patient dabei anschauen!<br />
Peritonismus: Abwehrspannung, Loslassschmerz<br />
Murphy: Schmerz GB bei tiefer Inspiration<br />
Courvoisier: schmerzlose Resistenz re. OB<br />
Rovsing: Schmerz re. UB bei Druck linker UB
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Strukturierte Anamnese<br />
und körperliche Untersuchung<br />
1 Inspektion<br />
2 Auskultation<br />
3 Palpation<br />
4 Perkussion: z.B. Dämpfung UB und Flanken bei<br />
Aszites, hypertympanitischer KS bei Überblähung
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Apparative Diagnostik<br />
hausärztlich<br />
1 Ultraschall
Akute Cholecystitis bei GB-Steinen<br />
Ultraschalluntersuchung
Ultraschalluntersuchung<br />
Hydronephrose
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Apparative Diagnostik<br />
hausärztlich<br />
1 Ultraschall<br />
2 EKG<br />
3 Labor BB (+ Diff.BB), BZ, Elektrolyte, CRP, yGT,<br />
GPT, GOT, Bilirubin, APH, Lipase,<br />
Kreatinin,<br />
Troponin<br />
Schwangerschaftstest<br />
Urin<br />
ggf. elektiv: Porphyrine im Urin, Anti-<br />
Transglutaminase-Antikörper
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Apparative Diagnostik<br />
fachärztlich<br />
1 Röntgen Thorax
Röntgen Thorax<br />
Freie intraperitoneale Luft
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Apparative Diagnostik<br />
fachärztlich<br />
1 Röntgen Thorax<br />
2 Endoskopie<br />
3 CT oder MRT<br />
4 Spezialuntersuchungen auf z.B. Laktose- / Fruktose-<br />
Intoleranz
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
• 56-jähriger Metzger<br />
Fallbeispiel<br />
Sono: unauffällig<br />
Labor: nur CRP mäßig erhöht (22 mg/l; n: < 5 mg/l).<br />
wg. Dringlichkeit der Abklärung CT Abdomen:<br />
⇒ ödematöse Kopfpankreatitis ohne Nekrosen oder<br />
Pseudozysten<br />
⇒ Symptomatische Therapie + PPI
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Fallbeispiel<br />
• 43-jährige Frau, akut aufgetretene, dumpfe Schmerzen<br />
im rechten UB, unruhig, schlechter AZ, keine Dysurie;<br />
zus. Kopfschmerzen und Übelkeit und Temperatur bis<br />
39°C<br />
• RR 145/86; PF 92/min<br />
• Abd. weich, dtl. DS rechter UB ca. Mc Burney, kein<br />
Psoasschmerz, Loslassschmerz, kein KS Nierenlager<br />
• Leukozyten ca. 14.000/µl<br />
• Sono: keine Kokarde, V.a. freie Flüssigkeit re. UB<br />
Arbeitsdiagnose? Weiteres Vorgehen?
Variable Lage der Appendix
Ultraschalluntersuchung<br />
Akute Appendizitis
Fallbeispiel<br />
Arbeitsdiagnose: V.a. Appendizitis<br />
Vorgehen: Krankenhauseinweisung<br />
Definitive Diagnose: Harnwegsinfekt
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Diagnostische Probleme<br />
Bei Anamnese und Untersuchungsbefund<br />
Frühsymptomatik<br />
Abwendbar gefährlicher Verlauf<br />
Abwartendes Offenhalten<br />
Atypischer Verlauf<br />
Multimorbidität<br />
Bei der apparativen Diagnostik<br />
keine komplette Untersuchungsmöglichkeit<br />
falsche Befunde
Sieb- und Koordinationsfunktion<br />
des Hausarztes<br />
1. Entscheidung der Dringlichkeit weiterer Maßnahmen,<br />
Diagnostik und/oder (probatorischer) Therapie<br />
2. Abwartendes Offenhalten mit ggf. täglichen klinischen<br />
Kontrollen<br />
3. Einleitung einer gezielten fachärztlichen Diagnostik<br />
4. Kontrolle und ggf. Anpassung der medikamentösen<br />
Therapie
<strong>Bauchschmerz</strong> AS 06/13<br />
Take-Home-Messages<br />
• <strong>Bauchschmerz</strong> in der Allgemeinpraxis – relativ<br />
häufig; oft „harmlose“ Erkrankungen, aber Vorsicht<br />
vor gefährlichen Ursachen<br />
• Akutes Abdomen – selten, jedoch sofortige<br />
Notfallmaßnahmen erforderlich<br />
• Diagnostik – oft kausale Abklärung, teils jedoch nur<br />
orientierend möglich<br />
• Koordination weiterer fachärztlicher Untersuchungen
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit und<br />
Mitarbeit
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