Knochenstoffwechsel in Schwangerschaft- und Stillzeit

Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose
Bei einigen jungen Frauen kann der Knochendichteverlust in der
Schwangerschaft zum Krankheitsbild einer Osteoporose mit multiplen
Knochenbrüchen führen. Als transiente Form existiert eine hohe Dunkelziffer.
Klinisches Bild
Die Patientinnen klagen meist im letzten Trimenon oder der frühen Postpartalphase über heftige
Rückenschmerzen, gefolgt von Hüftgelenks- und Fußknöchelschmerzen. Ein Verlust an
Körperhöhe durch die schnell progredienten Wirbelkörperverformungen wird oftmals registriert.
Durch die zunehmende mechanische Belastung im Verlauf der Schwangerschaft mit
konsekutiver Hyperlordose wird das Auftreten von Frakturen noch begünstigt. Die Diagnose ist
meist verzögert, da eine Osteoporose nicht mit jungen Frauen assoziiert wird. Es resultieren
psychische, soziale und partnerschaftliche Konflikte, da die Unfähigkeit, das neugeborene Kind
adäquat zu versorgen, häufig als psychosomatisches Geschehen abgetan wird.
Diagnostik
Neben der ausführlichen Anamnese zur Evaluierung potentieller Risikofaktoren und der
klinischen körperlichen Untersuchung ist als bildgebendes Diagnostikverfahren in der
Schwangerschaft die Kernspintomographie das Mittel der ersten Wahl. Postpartal ist natürlich
die Durchführung eines konventionellen Röntgenbildes vorzuschalten. Hinweise auf die
Knochendichte können während der Schwangerschaft am ehesten mit der Quantitaiven
Ultraschall Methode erhalten werden. Das DXA-Verfahren sollte anschließend nach der Geburt
zum Einsatz kommen.
Behandlung
Sollte das Krankheitsbild bereits in der Schwangerschaft diagnostiziert werden ist im Fall von
Frakturen die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft per Kaiserschnitto zu erwägen. Da
das Auftreten von spontanen, atraumatischen Wirbelkörperfrakturen häufig mit großen
Schmerzen verbunden ist, steht die Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenkonzept an erster
Stelle. Physiotherapeutische Maßnahmen, ggf. orthetische Maßnahmen, sind unterstützend
wirksam. Eine „Knochenstoffwechsel gesunde“ Ernährung sollte parallel eingeleitet werden
zusammen mit einer Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung. Wichtig nach Erkennen des
Krankheitsbildes ist das primäre Abstillen, um einen weiteren Knochendichteverlust in der
Stillzeit zu vermeiden. Bei allen medikamentösen Therapieansätzen zur Behandlung der
Osteoporose handelt es sich um eine „off label use“-Therapie, da eine Zulassung nur für die
postmenopausale Osteoporose besteht. Aufgrund der geringen Patientenanzahl wird eine
Zulassung für den prämenopausalen Bereich niemals erfolgen. Hieraus resultiert oft die
Zurückhaltung der Kassen hinsichtlich der Kostenübernahme einer notwendigen Therapie.
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Eine eigene Arbeit demonstriert den Erfolg einer Ibandronatbehandlung bei einer 28jährigen
Patientin mit 7 Wirbelkörperfrakturen. Die intravenöse Applikation über 2 Jahre führte,
objektiviert durch das DXA-Verfahren, zu einem Knochendichtezuwachs von 20,9% an der
Lendenwirbelsäule. Die Therapie mit Teriparatid, dem biologisch aktiven 1,34 N-terminalen
Fragment des Parathormons, führt durch intermittierende Gabe zu einer Vermehrung des
Knochenaufbaus mit daraus resultierender positiver Nettobilanz. Diese osteoanabole Therapie
verhinderte bei einer sehr stark betroffenen Patientin das Neuauftreten von Frakturen und
führte im DXA-Verfahren zu einer Knochendichtezunahme von 36% an der LWS und 13,8% an
der Hüfte.
Die Gründung des Deutschen Referenzzentrums für Schwangerschafts-assoziierte
Osteoporose an der Philipps-Universität Marburg erlaubte erstmalig die Sammlung von über
100 Krankengeschichten und dient Patientinnen als Ansprech- und Beratungsstelle.
Fazit für die Praxis:
Für die Mineralisation des fetalen Skeletts ist ein Kalzium-Shift von der Mutter zum
Kind erforderlich, der sich in einem meist vorübergehenden Verlust an Knochendichte
äußert. Dieser physiologische Knochendichteverlust variiert. Aufgrund dieser Kenntnis
ist die Beratung hinsichtlich einer kalziumreichen Ernährung und
knochenstoffwechselgesunden Lebensweise zu Beginn einer Schwangerschaft obligat.
Rückenschmerzen insbesondere im letzten Drittel der Schwangerschaft können
Hinweiszeichen sein für eine transiente oder im schlimmsten Fall auch
schwangerschaftsassoziierte Osteoporose und sollten nicht sofort als normale
Begleiterscheinung der Schwangerschaft angesehen werden. Durch die Gründung des
Deutschen Referenzzentrums in unserer Klinik können wir diesen Frauen oder
behandelnden Ärzten als Ansprechpartner dienen.
Autor: Prof. Dr. med. P. Hadji,
Deutschen Referenzzentrums für Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose
Philipps-Universität Marburg
Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie, Reproduktionsmedizin und Osteologie
Baldingerstrasse, 35033 Marburg
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