PDF-Datei, 238 KB - Aus kritischen Ereignissen lernen

Aus kritischen Ereignissen lernen:
Ein Fehlerberichts- und
Lernsystem für die Altenpflege
KDA-Aktiv
Qualität in der Altenpflege dadurch zu verbessern, dass über kritische Ereignisse im Internet
berichtet werden kann, mag auf den ersten Blick nicht einleuchten. Es könnte der Eindruck entstehen,
es handele sich um eine Website, auf der zumeist gute Altenpflege schlechtgeredet und
diffamiert werden könnte. Heiko Fillibeck erläutert im Folgenden den Ansatz des vorgesehenen
Fehlerberichts- und Lernsystems im Detail.
„Aus kritischen Ereignissen lernen“ verfolgt einen
neuen konzeptionellen Ansatz als Beitrag
für weitere Elemente der Qualitätsentwick lung
in der Altenpflege. Der Ansatz unterscheidet
sich grundlegend von allen bereits existierenden,
im Internet angebotenen Websites für Pflegende
und ist kein reines „weiteres Internet -
forum“.
Das Konzept des Systems orientiert sich an
der Vorgehensweise, die in funktionierenden
Pflegeteams bereits üblich ist. In solchen Teams
wird bei der Übergabe darüber gesprochen,
welche Ereignisse im Laufe der zurückliegenden
Schicht geschehen sind. Das reicht vom offen
angesprochenen eigenen Fehlverhalten bis hin
zu unerwartet oder unvorhersehbar eingetretenen
Situationen, die das KDA als „kritische Ereignisse“
bezeichnet. In diesen Pflegeteams werden
dann üblicherweise auch Vorschläge und
Strategien entwickelt, wie solche Ereignisse zukünftig
vermieden werden können. Um dieses
Prinzip der Qualitätsentwicklung in einem größeren
Rahmen nutzen zu können, entwickelt
das KDA das Fehlerberichts- und Lernsystem
für die Altenpflege.
Pflegende, die einen Bericht über einen Fehler
oder ein anderes kritisches Ereignis verfassen
und anonym an das Projektteam versenden,
sollten also eine positive Intention verfolgen.
Nämlich den Lesern der Berichte ihre Erfahrungen
zur Verfügung zu stellen, um diese in die
Lage zu versetzen, anhand der beschriebenen
Lösungen und Strategien, eben jene kritischen
Ereignisse zukünftig zu vermeiden, um nicht
selbst in eine solche Situation zu geraten. Es
handelt sich also keinesfalls um ein „Jammerportal“,
in welchem Pflegende „nur“ ihren Unmut
über Missstände Luft machen können.
Pflegende, die von kritischen Ereignissen berichten,
ohne einen Lösungsvorschlag dafür zu
haben, werden vom KDA-Team Lösungsvorschläge
auf der Basis höchstmöglicher pflegewissenschaftlicher
Evidenz erwarten können.
Dabei werden die Pflegeexperten auch Vorschläge
externer Berater heranziehen.
In Ergänzung dazu wird es für alle Nutzer
der Website eine Kommentierungsmöglichkeit
geben, um auch gute Vorschläge von Pflegepraktikern
publikzumachen.
EDV-Umsetzung
Im Rahmen des Projektes „Aus kritischen Ereignissen
lernen“ steht nicht die Gestaltung einer
Website oder eines Internet-Forums im
Vordergrund. Vielmehr geht es um die Entwick -
lung eines Qualitätsentwicklungsinstrumentes,
das fallbezogenes Lernen in den Mittelpunkt
rückt und sich dabei der Vorteile der Internet-
Technologie bedient.
Der Begriff „Forum“ wurde zwar in ersten
öffentlichen Aussagen verwendet, um den kommunikativen
Aspekt und die mögliche Interaktion
innerhalb des noch zu entwickelnden Sys -
tems zu betonen. Der zentrale Bestandteil des
Bericht- und Lernsystems ist aber die strukturierte
Erfassung von Ereignisberichten anhand
vorstrukturierter Fragebögen sowie deren systematische
Bereitstellung in einem öffentlichen
Raum.
Die Nutzer der Plattform haben dann die
Möglichkeit, sich auf drei Weisen zu beteiligen:
1. über die Eingabe eigener Berichte,
2. über das Lesen und Studieren von Ereignisberichten
anderer sowie fachlicher Kom-
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KDA-Aktiv
mentierungen der Projektmitarbeiter (allein
oder in Gruppen),
3. über die Abgabe einer eigenen Kommentierung
zu den veröffentlichten Ereignisberichten.
Das Projektteam entwickelt daran anschließend
in weiteren Schritten didaktische Modelle, wie
das Instrument in Einrichtungen, aber auch in
der Ausbildung und in Fortbildungen eingesetzt
werden kann. Dies können interne Fortbildungen,
Qualitätszirkel, Arbeitsgruppen oder andere
Formen der Gruppenarbeit sein.
Zur Entwicklung, der Bearbeitung und
Strukturierung sowie der Bereitstellung der Fragebögen
bzw. Eingabemasken kann keine Standardsoftware
eingesetzt werden. Darüber hinaus
entspricht der Arbeitsablauf (Workflow)
nicht den standardisierten Vorgängen einer Online-Redaktion
beim Betrieb einer Internetseite.
Insbesondere die datenschutzrechtlichen Hin -
ter gründe solcher „Meldesysteme“ stellen sowohl
an den Server (Anonymisierung der Nutzer)
als auch an die Speicherung der Daten (Verschlüsselung)
sowie die Anonymisierung der
eingereichten Berichte besondere Anforderungen.
Durch Sicherheitsmechanismen müssen
nicht nur die Nutzenden, sondern auch die Betreiber
des Systems vor rechtlichen Konsequenzen,
die im Zusammenhang mit der Erfassung
und der Veröffentlichung der Daten stehen, geschützt
werden. Literaturanalysen zufolge gibt
es in Deutschland noch keinen gesetzlichen
Schutz von Daten solcher sogenannter „Incident-Reporting-Systems“.
Darüber hinaus sieht
das Projekt die komplette Entwicklung der
EDV auf Grundlage der Barrierefreien Informations-Technologieverordnung
(BITV) vor. Daher
ist der technische Programmieraufwand,
der mehrere Monate in Anspruch nimmt und
von äußerst qualifizierten Experten geleistet
werden muss, relativ hoch.
Die Entwicklung und die Testphase des Sys -
tems wird nahezu ein Jahr in Anspruch nehmen,
da es bisher kein vergleichbares System für den
Bereich der Altenpflege gibt und eventuell auftretende
Schwierigkeiten während des Betriebes
ausgeschlossen werden müssen.
Beim Betreiben des Lernsystems müssen,
neben der ständigen technischen Wartung, insbesondere
die eingehenden Berichte gesichtet,
sortiert, aufbereitet und dargestellt werden.
Gleiches gilt für die Kommentare zu den Berichten
von interessierten Pflegenden und anderen
Personen. Außerdem werden die Projektmitarbeiter
fachlich fundierte Kommentare abgeben,
wie z. B. Lösungsvorschläge für die Fehlervermeidung.
Solche Kommentare erfordern entsprechende
Recherchen, eine didaktische Aufbereitung
sowie eine verständliche Darstellung
und damit einen nicht zu unterschätzenden
(Zeit-)Aufwand. Dass fachlich fundierte Kommentare
nicht selbstverständlich sind, zeigen
verschiedene Beispiele auf Internetseiten, die
tatsächlich nur den Charakter von „Foren“ haben.
Evaluation
Neben dem Entwickeln und Betreiben des Lernsystems
ist auch eine Evaluationsphase vorgesehen,
die zum einen der Qualitätssicherung des
Systems dienen soll. Zum anderen können über
diese Auswertung fachlich relevante Erkenntnisse
gewonnen werden, z. B. zur Art der berichteten
kritischen Ereignisse. Daraus könnten
Vorschläge abgeleitet werden, zu welchen Themen
und mit welcher Priorität das weitere Erarbeiten
nationaler Standards und Qualitätsniveaus
sinnvoll ist. Zudem kann versucht werden,
weitere Strategien und geeignete Instrumente
zur zukünftigen Vermeidung kritischer Ereignisse
zu entwickeln, mit der Fachöffentlichkeit
zu diskutieren und bekannt zu machen. Außerdem
wird es im Rahmen des Projektes nötig
sein, didaktische Modelle und Anwendungen
zum Lernaspekt des Systems zu entwickeln, zu
testen und genau zu beschreiben. Damit können
die Nutzenden angeleitet werden, wie mit den
Inhalten des Lernsystems umzugehen ist, bzw.
wie sie im Rahmen von einrichtungsinternen
Fortbildungen oder Qualitätszirkeln implementiert
werden können.
Projektstand
Am 26. Februar hat das KDA einen Workshop
veranstaltet, auf dem sich Vertreterinnen und
Vertreter von bereits existierenden Fehlerberichts-
und Lernsystemen anderer Bereiche über
die inhaltliche Arbeit austauschen konnten.
Tags darauf fand die erste Beiratssitzung statt,
in der diskutiert wurde, welche besonderen
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Aspekte bei der Entwicklung des Systems für
die Altenpflege beachtet werden müssen.
Beide Veranstaltungen brachten wichtige
Anregungen und Hinweise zu möglichen Problemen
beim Betrieb eines solchen Systems, zur
Resonanz durch Nutzer, zum Datenschutzkonzept,
zur Öffentlichkeitsarbeit sowie zu rechtlichen
Aspekten.
Um es noch einmal ganz deutlich zu machen:
Offene Diskussions foren, wie sie etwa auf
den Seiten von www.pflege board.de, www.
altenpflege.de, www.das-pflegeforum.de oder
www.pqsg.de angeboten werden, wird es in der
Form – auch wenn sie für die emotionale Ent -
las tung der Betroffenen wichtig sein können –
bei www.kritische-ereignisse.de nicht geben.
Das Fehlerberichts- und Lernsystem bezweckt
ausschließlich einen fachlichen Austausch über
die berichteten Fälle und wird keine weiteren
Austauschmöglichkeiten allgemeiner Ansichten
zu diversen Pflegethemen anbieten.
Informationen zum Stand des Projektes
werden die Mitarbeiter des KDA-Projekts
weiterhin öffentlich unter www.kritische-ereignisse.de
dokumentieren.
Der Altenpfleger und Diplom-
Pflegewirt Heiko Fillibeck ist
KDA-Referent für Pflegepraxis
und leitet das Projekt „Aus
kritischen Ereignissen lernen“.
Foto: Harald Raabe
KDA-Aktiv
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