PDF-Dokument - Aus kritischen Ereignissen lernen

Thema
Kritische Ereignisse –
Berichts- und Lernsysteme im Internet
In den letzten 50 Jahren
hat sich die Altenpflege
stark gewandelt. Die Akademisierung
der Pflege
durch die Einführung der Pflegewissenschaften
an den Hochschulen und eine veränderte Altenpflegeausbildung
haben beispielsweise dazu beigetragen,
dass neueste Erkenntnisse verstärkt in
der Praxis umgesetzt werden müssen. Weil aber
in der Altenpflege Menschen mit Menschen arbeiten,
werden Reibungen und Zwischenfälle
mit mehr oder minder relevanten Auswirkungen
für pflegebedürftige alte Menschen auch zukünftig
nicht ausbleiben. Die Arbeit in der Altenpflege
zu optimieren und die Qualität zu sichern
und zu erhöhen, heißt auf jeden Fall, auch
dafür bereit zu sein, lebenslang hinzuzulernen.
Dass die Lehre, also die Art und Weise der Wissensvermittlung,
nicht stillsteht und nicht stillstehen
darf, hat die Reform der Altenpflegeausbildung
schon längst bewiesen. Modernes Lernen
heißt heute aber auch, sich die Möglichkeiten
der modernen Techniken und Medien zunutze
zu machen. Das Titelthema dieser Ausgabe
verknüpft diese angesprochenen Themen
und gibt eine Antwort auf die Frage: Wie kann
die Altenpflege mit Hilfe des Internets lernen,
eine (noch) bessere Qualität in der Pflegepraxis
umzusetzen
Schon die Ankündigung, dass das Kuratorium
Deutsche Altershilfe ein internetbasiertes
Berichts- und Lernsystem entwickelt, hat zum
Teil hohe Wellen geschlagen. Das System hat
das KDA jedoch nicht neu erfunden. Vor allem
im Bereich der Medizin existierten
bereits unterschiedliche Systeme, auf
deren Erfahrungen und Erkenntnisse
das KDA-Team in seiner Startphase
zurückgreifen und auf die Bedürfnisse
der Altenpflege anpassen
konnte. Dr. Marcus Rall, der für Patientensicherheitssysteme
in der Medizin
wie PaSOS und PaSIS arbeitet,
erklärt in seinem Einführungsartikel
ausführlich das Wesen und die
Funktionsweise von sogenannten Incident-Reporting-Systemen
(IRS), zu
denen auch das KDA-System „Aus
kritischen Ereignissen lernen“ gehört. Dass das
KDA mit seinem Engagement und seiner Haltung,
aus immer wiederkehrenden Problemen in
der Altenpflege eine Lehre zu ziehen, indem vorgefallene
„kritische Ereignisse“ anonymisiert in
die Öffentlichkeit des Internets getragen werden,
eine Kontroverse angestoßen hat, wird
ähnliche Gründe wie in der Medizin haben. Dr.
Barbara Hoffmann, die verantwortlich für das
erste IR-System Deutschlands, „Jeder Fehler
zählt“ ist, sagt in ihrem Interview auf Seite 24,
dass solche Systeme noch vor zehn Jahren gar
keine Chance gehabt hätten, da Fehler in medizinischen
Berufen tabuisiert wurden. Auch die
Altenpflege macht diesbezüglich bestimmt keine
Ausnahme. Um zu verdeutlichen, dass das
KDA-System aber kein Meldesystem für Missstände,
sondern ein Berichts- und Lernsystem
ist, sprechen die KDA-Experten von „kritischen
Ereignissen“. „Denn jeder nicht vorsätzlich herbeigeführte
und nicht beabsichtigte Zwischenfall
gehört zu den Erfahrungen, die nicht jeder
Pflegende selbst machen muss. Wer aus den Erfahrungen
anderer aber lernt, weil sie öffentlich
gemacht wurden, minimiert das Risiko, dass
sich Ähnliches in seinem Umfeld wiederholt“,
erklärt Heiko Fillibeck, der das Projekt „Aus
kritischen Ereignissen lernen“ im KDA leitet. In
seinem Beitrag auf S. 15 erläutert er anhand einiger
Beispiele, die neben vielen anderen mittlerweile
im System unter www.kritische-ereignisse.de
nachzulesen sind, wie auf modernem
Weg die Altenpflege ihr Qualitätsprofil schärfen
kann. Harald Raabe
6
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Incident-Reporting-Systeme erhöhen
die Sicherheit im Gesundheitssystem
Thema
Voraussetzungen für den Erfolg in der Praxis
„Fehler in der Medizin“ zählen zu den zehn
häufigsten Todesursachen im Gesundheits -
wesen. Es gilt als gesichert, dass ca. 70 Prozent
aller Zwischenfälle ihre Ursachen nicht
in mangelndem medizinischem Wissen haben,
sondern im Bereich der sogenannten „Human
Factors“. Durch die in der Medizin leider immer
noch wirkende „Culture of Blame“, in
der im Wesentlichen immer nach Schuld und
Schuldigen gesucht wird, wurde es lange Zeit
verpasst, die wahren Gründe für diese Fehler
herauszufinden und zu beeinflussen. Dr. Marcus
Rall, Fachmann für Systeme zur Patientensicherheit,
berichtet, wie solche sogenannten
Incident-Reporting-Systeme funktionieren.
Es gilt, im Gesundheitssystem immer wieder
nach Ursachen und systematischen latenten
Fehlern und ungünstigen Rahmenbedingungen
zu suchen (siehe Abb. 1) und eben nicht nach
Schuldigen. So werden oft einzelne, meist
durchaus fähige und motivierte Kollegen bestraft,
während die systembedingten „Fehlerfallen“
(latent risikoreiche Konstellationen, welche
unter gewissen Umständen oder in Kombination
mit anderen zufälligen Problemen zu
Richtige Informationen über Fehler
• Alle machen Fehler
• Fehler sind unvermeidbar
• Fehler sind kein Zeichen mangelnder
Expertise
• Fehler sind kein Zeichen mangelnder
Motivation
• Oft werden Fehler gemacht, weil man es
besonders gut machen wollte
• Die negative Auswirkung eines Fehlers
macht den Fehler an sich nicht schwerwiegender
• Hinterher weiß man es immer besser
• Fehler sind schon die Folge, nicht die
Ursache von Zwischenfällen
Fehlern und Zwischenfällen führen können) bestehen
bleiben und „auf den Nächsten“ warten
(siehe Kasten).
Prävention durch Information
Das Entschärfen der „Fehlerfallen“, bevor sie
zuschnappen, ist Ziel moderner Incident-Reporting-Systeme
(IRS), was übersetzt bedeutet: Sys -
Abbildung 1: Fehlerursachen
Entstehung von Fehlern und
Zwischenfällen in der Medizin:
a) Der Fehler (F) ist nicht die
Ursache von Zwischenfällen.
b) Mehrere (latente) Ursachen und
Gründe (U1–3) führen meist in Kombination
dazu, dass ein Mitarbeiter
einen Fehler macht. Meist erfordert
es weitere Begleitumstände (B1–2),
damit aus dem Fehler ein Zwischenfall
entsteht.
Gute Incident-Reporting-Systeme
suchen nicht (zu spät) nach Schäden,
sondern schon im Vorfeld nach
möglichst vielen Us und Bs.
Quelle: Abbildung aus A&I, 2005
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 7

Thema
teme zum Berichten von kritischen Ereignissen.
So könnten IRS, wie in anderen Industriezweigen,
auch in der Medizin zu einem Meilenstein
bei der Erhöhung der Systemsicherheit werden,
wie dies auch der Präsident der Ärztekammer
Berlin, Günter Jonitz, im Vorwort der Kurzstudie
zu Incident-Reporting-Systemen im deutschsprachigen
Raum betont. Die WHO hat in ihrer
„World Alliance for Patient Safety“ (www.
who.int/patientsafety/en) die Dringlichkeit zur
Einführung von Incident-Reporting-Systemen
betont (siehe Kasten) und im Internet frei verfügbar
einen detaillierten, sehr guten Entwurf
zu Leitlinien für IR-Systeme veröffentlicht. Danach
hängt der Erfolg dieser Systeme entscheidend
von der Art des verwendeten Fragebogens
(Freitext!) und einer professionellen und unabhängigen
Analyse der Fälle ab, welche es ermöglicht,
das enthaltene Wissen über Zwischenfälle
und Fehlerursachen auszuwerten und damit die
Voraussetzung für eine Verbesserung in der Praxis
zu schaffen. Einige IRS werden aus diesem
Grund auch als Lernsysteme bezeichnet.
Der „Gelbes-Kabel-Test“
„Wenn irgendwo auf der Welt ein Ingenieur
an einem Linienflugzeug ein gelbes Kabel mit
einem fertigungsbedingten Defekt entdeckt,
dann werden (durch die international etablierten
Meldesysteme) sehr wahrscheinlich
innerhalb von Tagen weltweit an allen Maschinen
dieses Typs die gelben Kabel ausgetauscht.
Wann wird die Medizin diesen ‚Gelbes-Kabel-Test‘
bestehen“
Verkürzt aus dem Vorwort
der WHO-Guidelines
Vom Fallbericht zur Umsetzung
von Maßnahmen
Durch effektive IRS bekommt man Einblicke in
sicherheitsgefährdende Bedingungen und Handlungen,
die sonst nur schwer zu erhalten wären.
Fehler sind, wenn sie entsprechend analysiert
werden, aussagekräftige Ereignisse zur Diagnose
des sogenannten „Sick-System-Syndrom“:
Da in IRS vor allem Ereignisse ohne Patientenschaden
gemeldet werden, bieten IRS tatsächliches
„Lernen ohne Schaden“. Idealerweise können
so latente Probleme erkannt werden, bevor
sie sich in einem Zwischenfall mit Schaden ma-
Info-Tabelle:
Charakteristika von effektiven IRS
1 Unterstützt die kontinuierliche Opti -
mierung der positiven Sicherheitskultur
innerhalb der Organisation. Besitzt
hohen Stellenwert auf Leitungsebene.
2 Keine negativen Sanktionen für
Meldende und Beteiligte – anonyme
Meldemöglichkeit.
Keine Suche nach dem „Wer“,
sondern nach dem „Warum“.
Rechtsschutz der Daten und Datensicherheit.
3 System außerhalb der Hierarchie (unabhängig),
d. h., Meldungen werden nicht
direkt an die Führungsebene (Chef- oder
Stabsstellen, Personen mit Personal -
verantwortung) geschickt.
4 Systemorientiert:
– Für alle relevanten Personengruppen
zugänglich (z. B. Ärzte, Pflegekräfte,
Techniker!).
– Einfache Möglichkeiten zum Melden:
für jeden, überall, jederzeit.
– Ausbildung des Personals (Meldende)
in Human Factors und Möglichkeiten
von IRS.
– „Nihil nocere“-Stimmung – Patientensicherheit
sollte als erstes und wichtigstes
Ziel einer Abteilung hochgehalten werden.
5 Freitextbasiert: Der Schwerpunkt der
Informationen liegt in der freien Formulierung
von Texten.
6 Zeitnahes Feedback an Meldende!
Rückmeldung von Meldungseingang,
-analyse und (geplanten) Konsequenzen.
7 Umgang mit Meldungen:
– Analyse durch (interdisziplinäre) Experten
in Fehleranalysen (Human Factors).
– Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen
vor Ort.
– Warnungen, Hinweise, Maßnahmen
als Folge der Meldungen.
– Einbau der Erkenntnisse in realitäts -
nahe Simulationstrainings für Teams.
8
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

8 Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen:
Wenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“
ist oder nicht über ausreichende
Ressourcen zur Beseitigung sicherheitsgefährdender
Umstände verfügt, erlahmt
die essenzielle Meldebereitschaft der Mitarbeiter,
und das IRS kommt zum Stillstand.
Ziel eines IRS ist nicht die Sammlung
von Meldungen, sondern das Umsetzen
von Verbesserungen. Jede Meldung ist
ein Schatz, den man bergen muss.
9 Überwachung der Verbesserungen auf
Effektivität und eventuelle, nicht anti -
zipierte negative Nebeneffekte
(„Verschlimmbesserung“).
10 Organisationale Förderung von
Meldungen.
Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit,
andere Belohnungen und Anreize.
Motivation der Geschäftsführung
(eigene Meldungen eingeben, Um setzung
von Maßnahmen).
Quelle: modifiziert nach Rall,
zusammengestellt aus verschiedenen Quellen
nifestieren. In guten IRS erfährt man, was
„wirklich abläuft“ und vor allem „warum“.
Schließen IRS positive Ereignisse mit ein
(siehe Abb. 2, Seite 11), liefern sie auch Informationen
über besondere Stärken im System,
welche es eben zu erhalten gilt.
Analyse durch externe Begutachtung
Viele Fehler in der Medizin haben ihre wirklichen
Ursachen in organisationalen und systematischen
Bedingungen innerhalb einer Organisation.
Oft ist der Fehler der aktiv handelnden
Personen nur das letzte Quäntchen, welches
zum „Überlaufen des Fasses“ führt. Von Schuld
im traditionellen Sinne kann unter Berücksichtigung
der Rahmenbedingungen, unter denen der
Fehler begangen wurde, oft nicht die Rede sein.
Im Gegenteil, oft wurde durch den „Fehler“
versucht, negative Folgen für Patienten zu verhindern.
Der im Nachhinein offensichtliche
Fehler ist in der akuten Situation meist eine für
die handelnde Person sehr vernünftig erscheinende
Handlungsoption. Die Beschäftigung mit
und die Kenntnis von „Human Factors“ bei der
Entstehung von Fehlhandlungen in komplexen
Sys temen kann von den meisten Mitarbeitern
im Gesundheitswesen nicht verlangt werden –
zumal diese Inhalte in keinem Ausbildungsabschnitt
bei Ärzten oder Pflegepersonal behandelt
werden.
Um die wirklich zugrunde liegenden Faktoren
und systematischen Probleme der Organisation
oder Prozesse zu ergründen, ist also die
Analyse durch ein (externes) interdisziplinäres
Team, welches sich auf diese Thematik spezialisiert
hat, notwendig (siehe Kasten Seite 10). Solche
Teams haben einen geschulten Blick für die
zum Teil versteckten Zusammenhänge und können
sich als externe „Berater“ jederzeit „trauen“,
solche Zusammenhänge herzustellen. Hier
wäre auch der Ort und Rahmen, um systematische
Analysemodelle anzuwenden oder Klassifizierungen
der Fälle zentral vorzunehmen, was
von einem modernen, funktionierenden IRS erwartet
werden kann.
Die Motivation der Meldenden
Das Wissen über risikoträchtige Situationen
liegt bei den pflegerischen und ärztlichen Mitarbeitern.
Sie sind nahe am Geschehen, sind Experten
für ihr Arbeitsgebiet und haben zahlreiche
Kontextinformationen. Damit ist die Motivation
der Mitarbeiter zum Melden von kritischen
Ereignissen der Schlüsselfaktor für die
Einführung und den langfristigen Erfolg von Incident-Reporting-Systemen.
Daher gilt: Nur
wenn sich die Meldenden sicher sein können,
dass ihnen und ihren Kollegen aus der Meldung
keine negativen Konsequenzen erwachsen, werden
sie die notwendige Offenheit und Informationstiefe
in den Berichten an den Tag legen.
Nur wenn es gelingt, den Meldenden durch
konsequente Maßnahmen zu verdeutlichen,
dass sie selbst und die ihnen anvertrauten Patienten
wirklich einen Nutzen von einem IRS
haben, dann werden sie die Mühe auf sich nehmen,
einen Fall zu melden. Leider wird die essenzielle
Motivation der Mitarbeiter und damit
die effektive, zeitnahe Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen
bei vielen IRS-Konzepten
nicht oder nur ungenügend berücksichtigt. Hier
ist eine gute Planung und eine ausreichende
Ausstattung mit Ressourcen notwendig. Zahlreiche
Fragen und Probleme in diesem Zu-
Thema
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 9

Thema
sammenhang wurden im Bereich Arbeits- und
Organisationspsychologie beantwortet und stehen
als Referenz zur Verfügung (z. B. Verbesserungs-,
Change- oder Wissensmanagement etc.).
Welche Fälle sollen in einem IRS
gemeldet werden
Zur Analyse von Zwischenfällen
• Nicht fragen: „Wer ist schuld“
• Nicht sagen: „Der Kollege hätte besser aufpassen müssen“
oder „Wenn die Kollegin dies oder jenes nicht gemacht hätte,
dann …“
• Richtig: „Was sind die Ursachen“ – gefolgt von immer
vertiefenden Fragen „Warum, warum, warum“
• Richtig: Was hätten andere Kollegen in dieser Situation gemacht
(häufig denselben Fehler), nicht im Nachhinein beurteilen!
• Richtig: Wie können wir systematisch diesen Zwischenfall
in Zukunft verhindern, abschwächen, früher erkennen
• Falsch: Aussagen wie: „Da muss man aufpassen“ oder „Da
darf halt nichts passieren.“
• Prinzip: Es gibt fast nie nur einen Grund für einen
Zwischenfall, es ist immer eine ungünstige, nicht vorhergesehene
Kombination von latenten Fehlern und Systemschwächen.
• Prinzip: Niemand geht morgens zur Arbeit, um Patienten
zu schädigen! (Es muss also harte Gründe geben, wenn dies
doch passiert.)
• Das wichtigste Initial: Patienten optimal weiterversorgen
und informieren.
Die Aufgabe von IRS ist es, gefährliche, latente
Prozessschritte und Faktoren zu entdecken,
noch bevor Schäden am Menschen eingetreten
sind. Die Antwort bei einem guten IRS auf die
Frage, was gemeldet werden soll, könnte sein:
„Melden Sie alles, was Sie gerne vorher gewusst
hätten“, oder aber die Festlegung auf den
Grundsatz, alle „sicherheitsrelevanten“ Ereignisse
zu melden. Sicherheitsrelevant kann jedes
Ereignis sein, das die Patientensicherheit tatsächlich
gefährdet hat oder unter anderen Umständen
hätte gefährden können. Dabei ist immer
schon das Potenzial zur Schädigung ein
hinreichendes Kriterium. In diesem Sinne können
sicherheitsrelevante Ereignisse auch positive
Beispiele und gute Lösungen sein. Die Meldenden,
als professionelle Mitarbeiter, entscheiden
in einem anonymen, freiwilligen System
selbst, welches Ereignis für sie „sicherheitsrelevant“
ist.
Wir empfehlen, innerhalb der Medizin alle
relevanten Fälle einzuschließen, egal ob ein Patientenschaden
anzunehmen ist, eingetreten ist
oder nicht. Sicherlich ist grundsätzlich der Umgang
mit Beinaheunfällen einfacher und Fälle
mit Patientenschaden müssen zusätzlich über
die gesetzlich vorgeschriebenen Berichts- und
Meldesysteme bearbeitet werden.
Für ein gutes IRS müssen nicht alle Ereignisse
gemeldet werden, es reicht aus, wenn eine
genügende Anzahl an Meldungen eingeht, um
mögliche Ursachen, Einblicke in das System, sozusagen
„hinter die Kulissen“, zu erhalten.
Zur Integration von positiven Meldungen
wurde ausgeführt: „Auch wenn negative Ereignisse
traditionell eher benannt und analysiert
werden als gute Lösungen, so sollten IRS auch
diese positiven Ereignisse erfassen und ihr Zustandekommen
und ihre Replizierbarkeit systematisch
analysieren. Begreift man Incidents im
ursprünglichen Sinne als unerwartete, aus der
Routine herausragende Ereignisse, so gilt dies
auch für ihre positive Variante. So gesehen sind
negative und positive Ereignisse sicherheitsrelevante
Ereignisse, wobei man aus guten Lösungen
noch lieber lernt.“
Durch den relativ schlechten Austausch
zwischen den Mitarbeitern in der Medizin findet
ein regelmäßiges Feedback auch über positive
Ereignisse eher selten statt. IRS können hier
wichtige Funktionen übernehmen. Es scheint
ebenfalls sinnvoll, innerhalb einer Institution
auf der Basis gemeldeter Fälle regelmäßige Fortbildungen
zu veranstalten.
Alle sicherheitsrelevanten Ereignisse bilden
also die Grundlage für individuelles und organisationales
Lernen zur Erhöhung der Patientensicherheit
(siehe Abb. 2).
Was Mitarbeiter von einem
guten IRS haben
Das Personal hat idealerweise die Möglichkeit,
ohne Angst vor Sanktionen gegen sich selbst
oder Kollegen, sicherheitsrelevante, als wichtig
erachtete Umstände zu melden. Dabei können
die wirklich zugrunde liegenden realen Bedingungen
genannt werden. Es braucht nichts geschönt
oder verschleiert zu werden. Die Mel-
10
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

dungen erlangen dabei in einem guten System
offiziellen Charakter und werden bearbeitet.
Auf die Meldungen hin werden Maßnahmen
zur Verbesserung und zur Erhöhung der Patientensicherheit
ergriffen. Durch ein IRS erhalten
bisher vielleicht zu wenig beachtete oder in der
Routine verloren gegangene Hinweise der Mitarbeiter
einen höheren Stellenwert. Man ist wieder
aktiver an der Gestaltung der Arbeitsbedingungen
beteiligt, und es „tut sich etwas“. Durch
Integration besonders guter Verläufe (positive
Fälle) entsteht darüber hinaus eine echte Expertenplattform.
Was die Führungsebene
von einem guten IRS hat
Die Geschäftsführung oder Leitungsebene bekommt
sicherheitsrelevante Informationen zentral
und systematisch gemeldet. Die Gefahr von
Organisationsverschulden durch länger bekannte,
aber nicht bearbeitete Mängelzustände
wird reduziert. Verbesserungsmaßnahmen können
nach Prioritäten sortiert angegangen werden
(Risikomatrix), und es kann (nach innen
und außen) gezeigt werden, dass Patientensicherheit
einen hohen Stellenwert innerhalb der
Organisationsleitung hat und dass sich auf Meldungen
hin auch etwas tut. Die Schnittstelle IRS
(Informationen) – Risikomanagement (Umsetzung
von Maßnahmen) muss hierfür gut funktionieren.
Folgen auf Meldungen keine oder
stark verzögerte Reaktionen, kommt es zum
Versiegen der Meldungen.
Anonymität – die oberste Priorität des IRS
Die Anonymität der Meldenden innerhalb eines
IRS ist von zentraler Bedeutung. Jede Verletzung
der Anonymität, die kleinste Lücke im
IRS, durch die ein Meldender oder ein von einer
Meldung Betroffener durch das IRS bekannt
wird, führt mit großer Wahrscheinlichkeit zum
Zusammenbruch des gesamten Systems.
Die Aufgabe der Anonymisierung und De-
Identifizierung der Meldungen kann also nicht
sorgfältig genug betrieben werden. Eine (externe)
zentrale professionelle Anonymisierung und
De-Identifizierung erscheint auch aus juristischen
und datenschutzrechtlichen Gründen angebracht.
Keine Statistik mit IRS
Charles Billing, der Gründer des weltweiten
Aviation Safety Reporting Systems, sag te:
„Counting incidents is a waste of time.“ Aufgrund
der freiwilligen Teilnahme am IRS und
der optionalen Nutzung der Meldemöglichkeit
verfügen IRS nicht über eine gemeinsame Datenbasis
und erlauben daher per definitionem
keine quantitativen Auswertungen wie zum Beispiel
Zunahme- und Abnahmetrends, Häufigkeiten
innerhalb oder zwischen Abteilungen
oder Interventionstracking, da die Grundge -
samtheit nicht bekannt ist. Solche statischen
Auswertungen sollten unterlassen werden, da
sie in die Irre führen. Zur systematischen Erhöhung
und Erhaltung der Patientensicherheit
zählt aber dennoch jeder Einzelfall.
Thema
Abbildung 2:
Die Pyramiden der sicherheits -
relevanten Ereignisse im Zyklus
des geschlossenen Incident-
Reporting-Systems.
Quelle: nach Rall aus A&I
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 11

Thema
Geringe Kosten – große Effekte
Ziel eines guten IRS muss die Erhöhung der Patientensicherheit
sein. Dies wird aber nur gelingen,
wenn auf die Meldungen entsprechende
Maßnahmen folgen. Diese sollten grundsätzlich
so angelegt sein:
1. Gefundene Schwachstellen sollten möglichst
beseitigt werden, indem Prozesse, Verfahren
und Geräte optimiert werden.
2. Erst wenn dies nicht möglich ist, sollten entsprechende
Schutzmaßnahmen etabliert
werden.
3. Erst wenn auch dies nicht möglich ist, sollten
Beteiligte für die Vermeidung von oder den
Umgang mit der Gefahr geschult werden.
Häufig sind diese Veränderungen nicht sehr
kostspielig, oft führen sie durch Prozessoptimierungen
sogar zu Kosteneinsparungen, da der sicherere
Prozess oft auch letztendlich der kostengünstigere
ist.
PaSIS und PaSOS – auf dem Weg zum
idealen Incident-Reporting-System
Das bundesweit und interdisziplinär verfügbare
IRS mit der Bezeichnung PaSIS (Patienten-Sicherheits-Informations-System)
wurde von unserer
Arbeitsgruppe zunächst mit dem Ziel entwickelt
und implementiert, ein „ideales“ IRS
aufzubauen und zu testen. Aus diesem Experiment
entstand das inzwischen bekannte PaSIS,
welches mittlerweile z. B. die Deutsche Rettungsflugwacht
(DRF) bundesweit auf allen
Luftrettungszentren einsetzt.
Kurze Zeit nach Beginn von PaSIS haben
die Deutsche Gesellschaft für Anaesthesiologie
und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband
Deutscher Anästhesisten (BDA) im Rahmen
des Forum Qualitätssicherung und Ökonomie
durch die Arbeitsgruppe Incident Reporting
ein bundesweites IRS entwickeln lassen, welches
ebenso die bekannten Aspekte eines modernen
IRS abdecken sollte (www.pasos-ains.
de). Das inzwischen für alle Mitglieder beider
Vereinigungen bundesweit verfügbare IR-Sys -
tem PaSOS (Patienten-Sicherheits-Optimie -
rungs-System) basiert im Wesentlichen auf unserem
PaSIS-System und wird auch von uns im
Auftrag der DGAI und des BDA in Zusammenarbeit
mit der Arbeitsgruppe betrieben. Nun ist
es die Hoffnung aller Beteiligten, dass sich dieses
System durch rege Teilnahme möglichst
zahlreicher Kliniken, Praxen und Institutionen
rasch zu einem wertvollen Lernsystem zur Erhöhung
der täglichen Patientensicherheit entwi -
ckeln kann. Durch weite Verbreitung und erste
Erfolge des Systems kann es sukzessive verbessert
und in den Analysefunktionen erweitert
werden.
Und dann kommt der Staatsanwalt …
In Deutschland gibt es im Gegensatz zu den
USA zurzeit keine gesetzliche Grundlage zum
Schutz von Daten der Qualitätssicherung vor
dem Zugriff des Staatsanwaltes im Falle eines
Haftungsprozesses. Aus diesem Grunde wurde
für PaSOS ein Gutachten in Bezug auf allgemeine
juristische Möglichkeiten zum Schutz der
Organisationen und Melder in Auftrag gegeben
und in Kooperation mit der Arbeitsgruppe IRS
bearbeitet. Das Rechtsgutachten empfiehlt ganz
klar eine externe, zuverlässige Anonymisierung
und De-Identifizierung mit verlässlicher Vernichtung
aller Originalmeldungen. In Einrichtungen
gelagerte, papierbasierte Meldungen
wurden demnach als hochriskant bewertet, zumal
dann, wenn sie handgeschrieben sind.
Sonderstellung für PaSOS: PaSOS (und entsprechend
auch PaSIS) gelten als bundesweites
Informationsorgan der Fachöffentlichkeit und
unterliegen damit dem Presserecht im Sinne einer
Redaktion. Dadurch erhalten alle Teilnehmer
(Melder und IRS) den besonderen Status
von Pressemitarbeitern und genießen daher ein
weitreichendes Zeugnisverweigerungsrecht und
Beschlagnahmebeschränkungen. Damit kann
PaSIS/PaSOS seinen Teilnehmern einen in
Deutschland für institutionsinterne IRS mit fall-
PaSOS/PaSIS in Zahlen:
An PaSIS und PaSOS nehmen bereits über 50
Institutionen teil, es befinden sich mehr als
1.000 Fälle im System, jeden Monat besuchen
über 2.500 Kollegen das System, die
Fälle wurden über 40.000 Mal gelesen, und
es haben sich unzählige lokale und viele überregionale
Verbesserungen der Patienten -
sicherheit umsetzen lassen.
12
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Abbildung 3:
Anatomie und Datenlauf von Fall -
berichten beim Incident-Reporting-
System PaSIS (www.pasis.de).
Thema
Quelle: Stricker & Rall nach A&I
bezogenem Feedback bisher einmaligen Schutz
vor negativen rechtlichen Konsequenzen bieten.
Das neue KDA-Berichts- und Lernsystem
für die Altenpflege
Das KDA hat sich dazu entschieden, für die Altenpflege
ein eigenes System aufzubauen und zu
betreiben. Dabei wurde mit guter Planung und
ausreichend Ressourcen nach bestehenden Lösungen
gesucht und versucht, im Austausch mit
erfahrenen Betreibern wichtige, bewährte Elemente
zu übernehmen; jedes Rad muss nicht
neu erfunden werden. „Aus kritischen Ereignissen
lernen“ hat dabei die Systeme PaSIS und Pa-
SOS, betrieben vom TüPASS, „Jeder-Fehlerzählt“
von der Allgemeinmedizin in Frankfurt
und das CIRSmedical Deutschland als technische
und inhaltliche Vorlage effektiv genutzt.
Entstanden ist ein modernes, transparentes
IRS auf aktuellem Stand der Technik. Die freie
Lesbarkeit der Original-Fallberichte für jeden
ist begrüßenswert und sicher immer noch selten,
bietet sich bei einem bundesweiten System
ohne Herkunftsangabe der Meldung aber an.
Trotzdem erfordert es Mut, dies zu tun, zumal
ja eben auch im KDA-System schon Fälle mit
beträchtlichen Schäden geschildert werden (z. B.
„Schmerzäußerungen werden nicht ernst genommen“).
Hier stehen sicherlich mehrere ju -
ris tisch relevante Elemente im Raum wie zum
Beispiel unterlassene Hilfeleistung oder Körperverletzung.
Die Melder müssen darauf hingewiesen
werden, dass sie solche Vorkommnisse
parallel zum anonymen KDA-System, geeignet
und wie gesetzlich vorgeschrieben, melden müssen.
Da viele geschilderte Fälle eine lokale Reaktion
erfordern oder nur lokal zu verbessern
sind, müssen lokal Maßnahmen vorgeschlagen
und umgesetzt werden. Im KDA-System kann
durch den fehlenden Bezug zur meldenden Institution
und dem damit fehlenden Feedback zur
Organisation, aus welcher der Bericht stammt,
für den Einzelfall nichts getan werden. Dies ist
sicher ein Vorteil für geschlossene Feedback -
systeme wie PaSOS und PaSIS, wo die Institutionsherkunft
der anonymen Meldung bekannt
und damit eine lokale Reaktionsmöglichkeit gegeben
ist und regelmäßig erfolgt.
In diesem Sinne wäre es wünschenswert,
dass der engere, meldungsbezogene Feedback -
bogen als Option im KDA-System noch eingebaut
wird.
Das KDA hat unter Ausnutzung aktueller
erfolgreicher Systeme ein innovatives und modernes
Incident-Reporting-System erstellt, welches
weit über den aktuellen Standard hinausgeht.
Hierzu kann man gratulieren.
Fazit
Kein Industriezweig, der nach hoher Betriebssicherheit
strebt (wie zum Beispiel öffentliche
Fluglinien, Atomkraftwerke), verzichtet auf den
extensiven Gebrauch von Incident-Reporting-
Systemen (IRS). Die Medizin und Pflege in
Deutschland hat nun in fast allen Bereichen damit
begonnen, solche Systeme zu etablieren,
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 13

Thema
oder darüber nachzudenken. Leider werden oft
Systeme und Methoden eingesetzt, von denen
bekannt ist, dass sie Nachteile haben und, wenn
überhaupt, nur zu einem Teilerfolg führen können.
Dies ist umso bedauernswerter und unverständlicher,
als aus den anderen Industrien zahlreiche
Informationen (Studienergebnisse und
Praxiserfolge) vorhanden sind. Daraus abgeleitete
Anforderungen an ein modernes IRS in der
Medizin sind in der Tabelle auf S. 8/9 genannt.
Dabei ist es leider nicht so, dass ein schlechtes
IRS besser ist als keines, da es die Einführung
eines guten Systems für lange Zeit verzögern
kann. Leider erfüllen nicht alle heute eingesetzten
IRS die erforderlichen Kriterien. Als wichtigste
Kriterien für erfolgreiche IRS wären zu
nennen:
• Höchstmögliche Unterstützung von Seiten
der Geschäftsleitung („Patientensicherheit
ist unsere Aufgabe“) und der Wille zur Umsetzung
von Verbesserungsmaßnahmen
• Anonymität und garantierte Sanktionsfreiheit
• Freitextbasierte Meldungen (Ankreuzfelder
enthalten kaum produktiv zu nutzende Informationen)
• Interdisziplinäre Analyse der Fälle
• Zeitnahes fallbezogenes Feedback an die
Meldenden (Mitarbeiter)
• Bestmöglicher Rechtsschutz der Daten
Das KDA hat mit dem System „Aus kritischen
Ereignissen lernen“ für die Altenpflege eine innovative
und aktuelle Basis für ein zukunfts -
trächtiges IRS geschaffen. Durch den weiteren
Ausbau des Systems (fallbezogenes Feedback an
die Herkunftsorganisation) und eventuell die
Aufnahme von positiven Ereignissen (Plattform
für „best practice“) könnte der breite Erfolg des
Systems weiter optimiert und das Ziel einer verbesserten
Sicherheitskultur in der Praxis und
weniger vermeidbaren Schäden an Menschen
erreicht werden.
Die Autoren als Betreiber von PaSIS und PaSOS
freuen sich jederzeit über Feedback und konstruktive
Verbesserungen. Wir lernen gern, ein
Leben lang!
Der Text wurde in ähnlicher Form bereits publiziert
in A&I und Enkker (siehe Literaturhinweise).
Mitautoren von Marcus Rall waren:
Bertram Schädle, Silke Reddersen, Jörg Zieger,
Peter Dieckmann, Patty Hirsch, Eric Stricker.
Kontakt:
Dr. med. Marcus Rall beschäftigt
sich am TüPASS seit über zehn
Jahren in Training und Forschung
mit der systematischen
Erhöhung der Patientensicherheit
(Human Factors, CRM
und Simulationstraining).
Foto: TüPASS
TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und
Simulationszentrum
Patienten-Sicherheits-Informations-System
PaSIS
Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System
PaSOS von DGAI/BDA
Universitätsklinik für Anaesthesiologie und
Intensivmedizin
Universitätsklinikum Tübingen
Dr. med Marcus Rall
Silcherstraße 7
72076 Tübingen
Tel.: 0 70 71/2 98 67 33
Fax: 07071/294943
E-Mail: marcus.rall@med.uni-tuebingen.de
Internet: www.pasis.de,
www.tupass.de,
www.pasos-ains.de
14
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Literatur:
• Rall, M.; Martin, J.; Geldner, G.; Schleppers,
A.; Gabriel, H.; Dieckmann, P. et al.:
Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme
zur Erhöhung der Patientensicherheit.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
2006(47).
• Rall, M.; Dieckmann, P.; Stricker, E.: Arbeitsgruppe
Incident Reporting der DGAI.
Patientensicherheits-Optimierungs-System
(PaSOS). Anästhesiologie und Intensivmedizin
2006(47).
• Rall, M.; Dieckmann, P.; Stricker, E.: Erhöhung
der Patientensicherheit durch effektive
Incident Reporting Systeme am Beispiel
von PaSIS. In: Ennker, J. PD, Editor. Risikomanagement
in der operativen Medizin.
Darmstadt: Steinkopff, 2007:122–137.
Eine ausführlichere Literaturliste zu dem Thema
können Sie auch beim Verfasser anfordern.
Weitere bestehende IRS:
• http://www.jeder-fehler-zaehlt.de
• Cirs-Meldesysteme:
https://www.cirsmedical.ch/Deutschland
www.cirs.ch
www.cirsmedical.org
www.cirs-notfallmedizin.de
• http://www.kritische-ereignisse.de
• http://psrs.arc.nasa.gov/
• http://www.npsa.nhs.uk/health/reporting
Thema
KDA-Qualitätsoffensive für die Pflege:
Aus kritischen Ereignissen lernen –
ein Online-Berichts- und Lernsystem
für die Altenpflege
In den ersten Tagen, nachdem das KDA-Berichts- und Lernsystem „Aus kritischen Ereignissen
lernen“ freigeschaltet war, wurde das Projektteam von der Resonanz überrascht – dieses Mal
nicht nur aus den Medien, sondern vor allem von der eigentlichen Zielgruppe des Systems: den
privat und beruflich Pflegenden sowie Heim- und Pflegedienstleitungen. Nur vier Tage nach
dem offiziellen Start zum Oktober 2007 lagen der Redaktion bereits 26 Berichte und über 70
Kommentare zu kritischen Ereignissen vor. Durchschnittlich gehen seitdem am Tag zwei bis drei
Berichte und zwischen acht und 20 Kommentare ein. Erste Ergebnisse, Erkenntnisse und zukünftige
Vorhaben stellt der Projektleiter im KDA, Heiko Fillibeck, vor.
Von vermeintlichen Lappalien …
Die bislang eingegangenen Berichte bilden ein
breites Spektrum von kritischen Ereignissen in
der Altenpflege ab. Erfreulich ist dabei vor allem,
dass nach der Freischaltung der Berichte
die Nutzerinnen und Nutzer des Systems mit einer
Fülle von konstruktiven Kommentaren reagieren,
die häufig praktikable Lösungsvorschläge
zu den einzelnen Berichten enthalten. Dies
zeigt, dass die Kommentierenden verstanden
haben, dass es sich um ein Lernsystem und nicht
um ein Melde- oder gar Klagesystem handelt.
Viele Berichte enthalten auf den ersten Blick
harmlos anmutende Sachverhalte. So werden in
einem Fall beispielsweise die persönlichen
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 15

Thema
Gegenstände eines Patienten, der von seinen
Angehörigen aus dem Krankenhaus abgeholt
werden soll, von den Pflegenden in einem Müllsack
verstaut. Was aus Sicht der Pflegenden als
Lappalie erscheinen mag, haben die Angehörigen
aber als eine Missachtung der Würde des
Patienten empfunden. Die Kommentare von
den Pflegenden, die diesen Bericht gelesen haben,
zeigen, dass sie Verständnis für die Empfindungen
der Angehörigen haben. Ihre Vorschläge
sind einfach und schnell umzusetzen wie zum
Beispiel: „Schaffen Sie für solche Fälle doch
Kunststofftragetaschen mit dem Aufdruck ‚Patienteneigentum‘
an.“ In einem anderen Kommentar
heißt es, dass die Angehörigen kurz vor
der Entlassung angerufen werden sollten mit
der Bitte, sich um die persönlichen Gegenstände
zu kümmern, oder ihnen aber mitzuteilen, dass
man die persönlichen Gegenstände in einen
Karton habe packen müssen, da auf der Station
keine geeigneteren Behältnisse vorhanden seien.
… zu atemstockenden
Ungeheuerlichkeiten
Es gehen auf dem externen und vor unbefugten
Zugriffen geschützten Server der Redaktion
aber auch Berichte ein, die auch dem KDA-
Team den Atem stocken lassen, da diese zu gravierenden
Folgen für die betroffenen Menschen
geführt haben.
Da werden in einem Fall Bewohner stundenlang
auf Toilettenstühlen festgebunden und
bekommen in diesem entwürdigenden und menschenverachtenden
Zustand sogar ihr Frühstück
vorgesetzt. In den Kommentaren dazu
wird geraten, dass das Gespräch mit der Pflegedienstleitung
und/oder der Heimleitung gesucht
werden sollte mit dem Ziel, die Zustände durch
eine Dienstanweisung abstellen zu lassen. Dies
liest sich beispielsweise so: „Es besteht sofortiger
Handlungsbedarf. Und es bedarf auch keiner
Diskussion mit den Verfechtern dieser Praxis
aus dem Pflegedienst. Also zunächst: Dienst -
anweisung > Kontrolle der Einhaltung > wenn
erforderlich, Abmahnung. Parallel: Qualitätszirkel
bilden, um die Organisationsstrukturen
zu hinterfragen und anzupassen. Wäre dieses
wiederkehrende Ereignis weniger kritisch, würde
ich hiermit beginnen. Da aber ein positives
Ergebnis hieraus nicht kurzfristig zu erwarten
ist, schlage ich aufgrund der Dringlichkeit die
Einleitung mit einer Dienstanweisung vor.“
In einem anderen Fall wird eine Ernährungspumpe
so schnell eingestellt, dass die große
Menge der in den Magen gepumpten Flüssignahrung
sich bis in den Rachenraum des Heimbewohners
zurückstaut. Dadurch kommt es zu
einer Aspirationspneumonie, die schließlich
zum Tod des Bewohners führt.
Hier schlagen die Kommentatoren den Angehörigen
vor, zunächst darauf zu bestehen,
Einblick in die Pflegedokumentation zu erhalten.
Dabei wird erörtert, dass diese Vorgehensweise
aber nur den Angehörigen gestattet ist,
die die Betreuung mit den Aufgabenbereichen
„Personensorge“ und/oder „Gesundheitsfürsorge“
innehaben. Auch hier wird empfohlen,
dringlich das Gespräch mit der Pflegedienstlei-
Wenn ungeheuerliche Einzelfälle wie gefährliche Pflege situationen mit Todesfolge oder unrechte Fixierungen analysiert
werden, können Pflegende daraus lernen. Fotos: Werner Krüper
16
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

tung und Heimleitung zu suchen, um die Verantwortlichen
zur Rechenschaft zu ziehen und
solche Ereignisse zukünftig zu vermeiden. Auf
die Rückmeldung der Angehörigen, dass dieses
bereits alles geschehen sei, aber nur für wenige
Wochen für Abhilfe gesorgt habe, erfolgt der
Rat, eine Anzeige bei der Polizei zu machen. Es
wird auch auf die Möglichkeit hingewiesen,
dass dadurch von der Staatsanwaltschaft eine
Obduktion des Leichnams in die Wege geleitet
werden könne.
In einem weiteren Bericht wird geschildert,
wie eine Bewohnerin über mehrere Monate hinweg
30 Kilogramm an Gewicht verliert, ohne
dass seitens der Pflegenden darauf reagiert
wird. Nachdem der Hausarzt die Bewohnerin
schließlich in ein Krankenhaus eingewiesen hat,
stirbt sie am nächsten Tag.
In den Kommentaren zu diesem Bericht ergeht
zunächst der Aufruf an die Angehörigen,
die eigenen Beobachtungen zu den körperlichen
Veränderungen der Bewohnerin den Pflegenden
zu schildern und, wenn nötig, weitere Institutionen
einzuschalten. Die „PDL“ formuliert dies
so: „Mmh, was kann man daran ändern bzw.
daraus lernen Vielleicht, dass es sehr merkwürdig
ist, dass Angehörige es „über Monate“ hinnehmen,
dass die Angehörige rapide abnimmt.
Warum haben da denn die Angehörigen nicht
schon vorher reagiert Zum Beispiel, indem
man die Heimaufsicht und den MDK einschaltet.
Zudem kann man auch jetzt noch was tun,
nämlich die Krankenkasse informieren.“ Denn
diese Institutionen würden dann durch eine
Überprüfung der Pflegedokumentation die
mangelnde Sorgfalt aufdecken können.
In einem weiteren Kommentar wird allerdings
auch die Vermutung geäußert, dass es in
(zu) vielen Heimen zu Gewichtsverlusten der
Bewohner kommen würde, was als ein Indiz für
ein generelles Ernährungsproblem in den Pflegeheimen
gewertet werden könne.
Einzelfälle helfen, Qualitätsentwicklung
voranzutreiben
Wer solche Berichte liest, kann den Eindruck
gewinnen, die Pflege alter Menschen ist ein einziges
Horrorszenario. Es muss daher deutlich
darauf hingewiesen werden, dass es sich bei den
geschilderten Berichten um Einzelfälle handelt,
die kein allgemeingültiges Abbild des Zustands
Stand der Berichte und Kommentare
(Stand: 6. Dezember 2007)
Eingegangene Berichte 145 100 %
davon veröffentlichte Berichte 111 76,6 %
nicht veröffentlichte
(abgelehnte) Berichte 34 23,4 %
Eingegangene Kommentare 677 100 %
davon veröffentlichte
Kommentare 623 92 %
nicht veröffentlichte Kommentare 54 8 %
Nicht-Veröffentlichung von Berichten
und Kom mentaren:
Die Redaktion behält sich vor, Berichte nicht
zu veröffentlichen, wenn
• sie augenscheinlich mit der Absicht verfasst
wurden, Personen, Personengruppen
oder Pflegeeinrichtungen bloßzustellen,
zu diffamieren oder zu schädigen;
• sie augenscheinlich mit der Absicht verfasst
wurden, die Altenpflege allgemein
zu diffamieren oder zu schädigen;
• in ihnen kein konkreter Fall benannt,
sondern nur über unzumutbare Arbeitsbedingungen
berichtet wird;
• über Handlungen berichtet wird, die vorsätzlich
zum Schaden anderer durchgeführt
wurden.
Kommentare werden nicht veröffentlicht,
wenn Texte eingestellt werden,
• die nichts mit den Inhalten des Berichts
oder der anderen Kommentare zu tun haben;
• die keine Vorschläge zum Umgang mit
dem kritischen Ereignis beinhalten;
• in denen allgemein über Zustände in der
Altenpflege berichtet wird;
• die ausschließlich über weitere kritische
Ereignisse berichten.
der Pflege in Deutschland widerspiegeln. Es
wird zwar schonungslos offengelegt, was in
diesem oder jenem Pflegeheim, Krankenhaus
oder Pflegedienst geschehen ist, dies aber zu
dem Zweck, daraus eine Lehre zu ziehen, um
solche Ereignisse zukünftig zu vermeiden. Hierbei
sollte auch nicht die Erwartungshaltung geweckt
werden, dass das Online-Berichts- und
Thema
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 17

Thema
Lernsystem überall zu schnell sichtbaren Veränderungen
in der Pflegepraxis beitragen kann.
Vielmehr soll die Nutzung des Systems der erste
Baustein in einem andauernden Qualitätsentwicklungsprozess
sein. Die Hauptarbeit liegt
dann bei Arbeitsgruppen bzw. Qualitätszirkeln,
die aber nach § 80 SGB XI gefordert sind und
daher mittlerweile fester Bestandteil von Qualitätsentwicklungsstrategien
in der Altenpflege
sind. Mit Hilfe der Inhalte aus den Berichten,
der Vorschläge aus den Kommentaren sowie der
Stellungnahmen der KDA- oder anderen Experten,
die zu jedem Bericht des Monats erstellt
werden, bietet sich den Arbeitsgruppen eine
Grundlage, mit der anhand von konkreten Einzelsituationen
gearbeitet werden kann. Diesen
Zweck muss man sich als Leserin oder Leser der
zum Teil dramatischen kritischen Ereignisse, die
in den Berichten beschrieben sind, immer wieder
vor Augen führen.
Erkennen – Berichten – Lesen – Lernen
Im KDA führen wir uns daher stets vor Augen,
was umgekehrt im Falle des Verschweigens der
geschilderten Ereignisse eintritt. Nämlich in der
Regel eine Verschleierung und eine Vertuschung
der Sachverhalte und ihrer Folgen. Damit bleibt
das Potenzial, das aus den Erfahrungen mit diesen
kritischen Ereignissen resultiert, ungenutzt.
Das Benennen und Zur-Verfügung-Stellen eines
kritischen Ereignisses ist also als ein erster
Schritt zu verstehen, damit andere daraus lernen
können. Bei der Redaktion von „Aus kritischen
Ereignissen lernen“ gehen nur selten
Kommentare ein, in denen jemand ausschließlich
seine Entrüstung äußert. Über 90 Prozent
äußern sich zu den Berichten konstruktiv. Zwar
bringen sie durchaus ihre persönliche Erschütterung
zum Ausdruck, machen aber zugleich praxisorientierte
Vorschläge zum Umgang bzw. zur
zukünftigen Vermeidung solcher Ereignisse.
Insofern tragen auch die vielen von Angehörigen
eingereichten Berichte dazu bei, dass sich
die Qualität der Altenpflege weiter verbessern
kann. Auch bei Angehörigen steht also nicht
nur das Berichten von erlebten Missständen im
Vordergrund, sondern sie haben den Wunsch,
dass sich das von ihnen erlebte Leid nicht woanders
wiederholt. So gibt der Bericht darüber,
wie die Kinder nach dem Tod ihrer Mutter das
Zimmer ausräumen müssen, obwohl die Verstorbene
noch im Bett liegt, den Pflegenden Anstoß,
darüber nachzudenken, wie sie nach dem
Tod von Bewohnern im Sinne der Angehörigen
handeln sollten. Dass es und vor allem wie es
anders geht, zeigen die folgenden drei Auszüge
aus veröffentlichten Kommentaren beispielhaft:
• „Selbst wenn es sich – wie ich vermute und
hoffe – um eine Fehlplanung bzgl. der Aufnahme
eines neuen Bewohners handelte,
hätte sich m. E. immer eine Lösung im Sinne
Ihrer Familie finden lassen.“
• „Ich komme zwar aus der ambulanten Pflege,
aber so weit ich weiß, gibt es auch in
Heimen Verträge. Diese enden – nicht wie
im ambulanten Bereich – am Sterbetag, sondern
meistens 14 Tage später. Also haben
die Angehörigen so lange noch Zeit.“
• „Unsere Verträge enden mit dem Sterbetag,
räumen aber den Angehörigen noch 7 Tage
Zeit ein, um die persönlichen Gegenstände
abzuholen. Andernfalls können diese von
uns eingelagert werden.“
Erste Erkenntnisse aus dem Betrieb
Dass aus „Aus kritischen Ereignissen lernen“
keine Rückschlüsse auf Häufigkeiten und keine
Aussagen über Verteilungen von kritischen Ereignissen
gemacht werden können, liegt in der
18
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

„Ein kritisches Ereignis ist ein Ereignis, das
nicht vorsätzlich herbeigeführt wurde, so
nicht beabsichtigt war und auch so nicht
mehr erwünscht ist. Wer erst einmal ein kritisches
Ereignis erlebt hat, dem passiert so was
in der Regel nicht ein zweites Mal. Im Umkehrschluss
müssen aber in einer Pflegeorganisation
nicht alle kritischen Ereignisse selbst
erlebt werden, um aus diesen zu lernen –
denn gelernt werden kann auch aus den Erfahrungen
anderer.“
Aus den Projektinformationen
der Internetseite
Konzeption von Berichts- und Lernsystemen
(siehe auch Beitrag S. 7). Dennoch lassen sich
schon jetzt nach erst zehnwöchigem Betrieb einige
Schlüsse ziehen:
Eine bessere Kommunikation und Kooperation
zwischen Pflegenden und Angehörigen
würde dabei helfen, so manches kritische Ereignis
zu verhindern, wie auch der Bericht des Monats
November zeigt (siehe S. 21). Ein weiteres
Beispiel dafür ist nachzulesen unter dem Bericht
„Misslungene Mobilisation in dem Zimmersessel“.
Hier wurde die Situation beschrieben, dass
ein Bewohner im Bett bleiben muss, weil sich
Pflegende und Angehörige nicht auf einen geeigneten
Mobilisationszeitpunkt einigen können.
Die Kommentare zu diesem Bericht machen
deutlich, dass im Gespräch zwischen Pflegenden
und Angehörigen mehrere Lösungen gefunden
werden könnten. So zum Beispiel die Anschaffung
eines fahrbaren Ruhesessels, der mehr Sicherheit
gewährleistet als ein herkömmlicher
Rollstuhl, mit dem der Bewohner aber dennoch
aus dem Zimmer gebracht werden könnte.
Oder aber geeignete Lagerungshilfsmittel einzusetzen,
die eine sichere Mobilisation im vorhandenen
Pflegerollstuhl ermöglichen würden.
Gleich aus mehreren Berichten wird deutlich,
dass ein weit verbreitetes Problem in Heimen
die angemessene Anreichung von Mahlzeiten
zu sein scheint, weil sie die Pflegeteams vor
große organisatorische Probleme stellt. In der
Folge kommt es zu kritischen Ereignissen – so
werden nicht zu akzeptierende Notlösungen geschildert,
wie zum Beispiel das Hineinspritzen
von Flüssignahrung in den Mund mit einer großen
Spritze, die eigentlich zur Spülung eines
Harnwegskatheters entwickelt wurde.
Es kommt immer wieder vor, dass der reibungslose
Ablauf in Wohnbereichen über das Wohl
der Bewohner gestellt wird. Dies zeigt der „Bericht
des Monats“ vom Oktober, in dem dargestellt
wird, wie Bewohner vom Nachtdienst geweckt
und gewaschen werden, um den Frühdienst
zu entlasten. Diese Vorgehensweise steht
absolut konträr zur KDA-Position, dass nämlich
die größtmögliche Selbstständigkeit und
das größtmögliche Wohlbefinden von pflegebedürftigen
alten Menschen das übergeordnete
Ziel der Altenpflege sein muss. Diese Position
und entsprechende Lösungsvorschläge hat das
KDA-Projektteam daher auch als Stellungnahme
zu diesem Bericht in das Online-Berichtsund
Lern sys tem eingestellt.
Aus vielen Kommentaren geht auch hervor,
dass bei kritischen Ereignissen in der Altenpflege
schnell der Ruf nach der Einschaltung einer
übergeordneten Institution laut wird. Und zwar
immer dann, wenn Heim- und/oder Pflegedienstleitungen
keine Dienstanweisungen erlassen,
um die Ereignisse zu verhindern, oder aber
nicht auf die Umsetzung bestehender Dienstanweisungen
achten. Oder – und auch das wird
vereinzelt geschildert – fachlich und menschlich
nicht vertretbare Dienstanweisungen durchsetzen,
wie dies bei dem schon oben genannten
Beispiel bezüglich des Festbindens von Bewohnern
auf Toilettenstühlen während des Frühstücks
geschehen ist.
Immer wieder finden sich auch Berichte, in
denen die Problematik angesprochen wird, dass
sich gesetzliche Betreuer nicht für das Wohl der
ihnen unterstellten pflegebedürftigen Personen
einsetzen. Dies lässt darauf schließen, dass Betreuerinnen
und Betreuer bessere pflegefachliche
Kenntnisse erwerben sollten.
Das angemessene Anreichen von Mahlzeiten stellt viele
Pflegeteams vor große organisatorische Probleme.
Foto: Werner Krüper
Thema
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 19

Thema
Weitere Schritte neben der Darstellung
von Berichten und Kommentaren
im System
Anhand dieser ersten Auswertungen wird deutlich,
wie durch ein publiziertes kritisches Ereignis
und eine daran anknüpfende Diskussion bisher
nicht sichtbare oder immer wiederkehrende
Problemfelder in der Altenpflege aufgedeckt
werden. Mit Hilfe von fachlichen Informationen,
die zwar auf einen konkreten Einzelfall Bezug
nehmen, haben Pflegende anschließend die
Möglichkeit, ihre Pflegepraxis zu überprüfen
und entsprechend (neu) auszurichten. Mit der
Aufarbeitung von Einzelfällen in einem Berichts-
und Lernsystem ist also ein erster Schritt
zu Veränderung des Pflegealltags getan.
Danach kommt es allerdings auf die Pflegeteams
sowie auf die Pflegedienst- und Heimleitungen
an. Mit ihrer Bereitschaft zur Veränderung
steht und fällt die Qualität.
Das KDA wird rund um das Online-Berichts-
und Lernsystem in den kommenden Monaten
Fortbildungsmaterialien für Pflegeteams
entwickeln und anbieten. Mit diesen können die
Erkenntnisse aus den Inhalten des Systems in
die Abläufe der Qualitätsentwicklung in Einrichtungen
und Pflegediensten, aber auch in
Pflegestudiengänge sowie Aus-, Fort- und
Weiterbildungen integriert werden.
Darüber hinaus sind weitere Kooperationsvereinbarungen
geplant, wie sie beispielsweise
bereits mit dem Betreiber des IQB-Internetportals
„Medizin-, Pflege- und Psychiatrierecht“
und der juristischen Fachzeitschrift „Pflegerecht“
existieren. Damit können vermehrt den
Nutzerinnen und Nutzern von „Aus kritschen
Ereignissen lernen“ auch Stellungnahmen zu juristisch
relevanten Sachverhalten zur Verfügung
gestellt werden.
Im Rahmen des vom Bundesgesundheitsministerium
bis 2009 geförderten Projektes wird
das KDA die Inhalte und Erkenntnisse, die das
Projektteam aus dem Berichts- und Lernsystem
gewinnen wird, auch in die Diskussion über
strukturelle und organisatorische Veränderungen
in der Altenpflege einbringen. Ermöglicht
wird dies durch die vielseitigen Kontakte, die
das KDA im Rahmen von Projekten wie zum
Beispiel der Koordinierung der Demenz-Servicezentren
in NRW oder dem Aufbau von Pflegestützpunkten
(siehe Editorial) hat. Die Erkenntnisse
werden auch mit in die vielen Beratungs-
gremien einfließen können, in denen das KDA
tätig ist. Damit wird gewährleistet, dass das
Projekt „Aus kritischen Ereignissen lernen“ einen
grundlegenden Beitrag im Rahmen der
KDA-Qualitätsoffensive für die Altenpflege leis -
tet.
Kontakt:
Heiko Fillibeck, Projektleiter
„Kritische Ereignisse“
(www.kritische-ereignisse.de)
Foto: privat
„Aus kritischen Ereignissen lernen“
Kuratorium Deutsche Altershilfe
An der Pauluskirche 3, 50677 Köln
Wir bitten Sie, die Möglichkeit zu nutzen, uns
über das Kontaktformular auf der Website oder
über info@kritische-ereignisse.de anzuschreiben!
Wie kann ich bei „Aus kritischen
Ereignissen lernen“ mitmachen
Wer www.kritische-ereignisse.de besucht,
kann:
• selbst erlebte kritische Ereignisse berichten;
• Berichte von kritischen Ereignissen anderer
lesen und recherchieren;
• fachliche Kommentare der KDA-Experten
zu den Berichten lesen;
• Hinweise, Vorschläge und Kommentare
von anderen Pflegenden lesen;
• selbst Hinweise, Vorschläge und Kommentare
zu den Berichten abgeben;
• Fragen zu den Berichten, den Kommentaren
oder zum System stellen und Antworten
erhalten.
20
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Lernen vom „Bericht des Monats“
Thema
Das Projektteam „Aus kritischen Ereignissen
lernen“ wählt für jeden Monat einen besonders
informativen Bericht aus und veröffentlicht
ihn als „Bericht des Monats“ auf der
Website. Zu diesem Bericht erscheint auch immer
eine Stellungnahme der KDA-Experten.
Für den Monat November lautet der Bericht:
Hand mit Kontrakturen wird nicht gepflegt.
Im Folgenden sind Bericht, Stellungnahme
und Kommentare dargestellt.
Foto: Daniel Hoffmann
Der Bericht:
Was ist passiert
Auslöser
Positive Faktoren
Die Finger eines Bewohners mit einer Hemiparese verkrampfen sich zu
einer Faust mit innenliegendem Daumen. Es kommt zu Kontrakturen
der gesamten Hand.
Das Pflegepersonal führt nur eine unzureichende Reinigung der Innenfläche
durch, so dass durch die verschwitzte Hand ein penetranter
Geruch entsteht.
Es bleibt den Angehörigen überlassen, einmal wöchentlich die Finger zu
öffnen, um die Handfläche zu reinigen und die teilweise eingewachsenen
Fingernägel zu schneiden.
Fehleinschätzung der Spätfolgen einer Hemiparese.
Angehörige kommen auf die Idee, in die gereinigte Hand einen aufgerollten
Waschlappen zu legen.
Ab diesem Zeitpunkt ist eine Reinigung der Hand für den Bewohner nicht
mehr mit so starken Schmerzen verbunden wie zuvor.
Umgang mit der In Anwesenheit der Angehörigen bleibt der Waschlappen an seiner Stelle.
Situation Am nächsten Morgen liegt er aber unbenutzt auf dem Nachttisch. Ange -
hörige vermuten, dass man diese Maßnahme für nicht erforderlich hält.
Verbesserungsvorschläge
Arbeitsbereich
Zeit
Häufigkeit
Versorgungsform
Berichtende
Beteiligte
Bei rechtzeitigem Reagieren wären dem Bewohner viele Schmerzen erspart
geblieben. Ausgebildetes Pflegepersonal sollte bei einer Hemiparese
Vorsorgemaßnahmen gegen Kontrakturen treffen.
Pflege
Sonstiges
Wiederholt » Dauerhaft
Stationär » Klassisches Altenpflegeheim
Sonstige » Angehörige
Mitarbeiter Pflege
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 21

Thema
Die Stellungnahme der
KDA-Pflegeexperten:
Im geschilderten Bericht ist zunächst einmal zu
klären, ob es sich um eine Kontraktur oder eine
Spastik der Hand handelt. Denn obwohl die
Angehörigen von einer Kontraktur sprechen,
handeln die Pflegenden so, dass auf eine Spastik
geschlossen werden kann.
Definition Spastik
Gesteigerte Muskelspannung, die zu einer
unkontrollierten Verkrampfung der Skelett mus -
kulatur führen kann. Im Gegensatz zu einer
Muskelsteifigkeit (Rigor) nimmt die Verkrampfung
proportional zur Geschwindigkeit einer
passiven Dehnung des Muskels zu. Bei fortgesetzter
Dehnung kann die Verkrampfung plötzlich
nachlassen (sog. Taschenmesserphänomen).
Definition Kontraktur
Unter einer Kontraktur versteht man eine
bleibende Bewegungseinschränkung eines Gelenks.
Eine Kontraktur entsteht, wenn ein Gelenk
über einen individuellen Zeitraum mangelhaft
bewegt wird. Die Mangelbewegung führt
dazu, dass zu wenig Gelenkflüssigkeit produziert
wird mit der Folge, dass der Gelenkknorpel
nicht ausreichend ernährt wird und
schrumpft. Daneben kommt es zur Verkürzung
von Muskeln, Sehnen und Bändern, was
schließlich dazu führt, dass das betroffene Gelenk
nicht mehr bewegt werden kann, also versteift.
Je nachdem ob eine Kontraktur oder eine Spas -
tik vorliegt, sind unterschiedliche Maßnahmen
angezeigt:
Maßnahmen bei einer Spastik:
1. Bei Bewegungen der von der Spastik betroffenen
Körperseite Gefühl für Rhythmus der
Spasmen entwickeln. Nicht gegen den erhöhten
Muskeltonus arbeiten, sondern bei
abnehmendem Tonus sanftes Halten, Streichen
der entsprechenden Partien oder therapeutische
Berührung zur Tonussenkung
2. Physiotherapie, Ergotherapie
3. Medikamentöse Therapie, z. B. Muskelrelaxanzien
4. Ggf. neurochirurgischer Eingriff, z. B. die
Durchtrennung von Nerven (selektive dorsale
Rhizotomie)
Maßnahmen bei einer Kontraktur:
1. Physikalische Therapie
2. Intraartikulär (in das Gelenk hinein) verabreichte
Lokalanästhetika
3. Ggf. operative Mobilisation durch Lösung
von intra- oder extraartikulären Verwachsungen
oder Durchtrennung einer geschrumpften
Gelenkkapsel
Um zu klären, ob es sich im geschilderten Fall
um eine Spastik oder eine Kontraktur handelt,
ist eine ärztliche Diagnose erforderlich. Den
Pflegenden ist also anzuraten, der behandelnden
Hausärztin/dem behandelnden Hausarzt
die Situation zu schildern. Diese entscheiden
dann über die weiteren therapeutischen Maßnahmen.
Falls es sich wirklich, wie von den Angehörigen
angenommen, um eine fortgeschrittene
Kontraktur der gesamten Hand handelt, ist neben
einer physiotherapeutischen Behandlung
(physikalische Therapie) eine entsprechend vorsichtige
Pflege der Hand dringend notwendig.
Denkbar wäre auch die Gabe eines Schmerzmittels
bevor die Handpflege durchgeführt wird
(nach ärztlicher Verordnung).
Die verbliebene Bewegungsfähigkeit der
Finger ist mehrmals täglich zu fördern. Auch
das Einlegen eines weichen Gegenstandes in die
Hand, wie es von den Angehörigen vorgeschlagen
wird, ist dann geboten, um das „Eingraben“
der Fingernägel in die Handfläche zu vermeiden.
Der weiche Gegenstand darf allerdings
nicht so dick sein, dass die Finger bis zur
Schmerzgrenze gedehnt werden, und sollte
mehrmals am Tag entfernt und erneuert werden.
Der Bericht offenbart allerdings noch eine
andere Problematik: nämlich eine defizitäre
Kommunikation zwischen den Pflegenden und
den Angehörigen. Beide Parteien handeln aneinander
vorbei. Ideal wäre ein Austausch des
Fachwissens und der Ideen zum Umgang mit
der geschilderten Problematik, damit sich
die Handlungen im Sinne des Bewohners ergänzen.
Literaturhinweis:
Pschyrembel Wörterbuch Pflege (2003),
bearbeitet von Susanne Wied, de Gruyter,
Berlin
22
ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Thema
Lernen am Bildschirm durch Lesen,
Recherchieren oder Mitmachen.
Foto: Werner Krüper
Die Kommentare:
15.11.07 | 19:56 von PDL
Es wird gelehrt, dass man in die spastisch gelähmte
Hand keine Gegenstände legt, um die
Spastik nicht noch zu erhöhen.
Pflegerisch liegt hier jedoch ein gravierender
Fehler vor.
Alles, also das Öffnen der Hand (denn hier
wird die Kontrakturprophylaxe bestimmt dokumentiert),
die Pflege sowie die Nagelpflege
sind Leistungen, die von der Krankenkasse bezahlt
werden.
Sollte das Pflegepersonal sich weiterhin weigern,
wenden Sie sich an die Krankenkasse und
schildern sie dort den Fall. Die werden Ihnen
weiterhelfen und alles Weitere einleiten.
16.11.07 | 11:34 von prisemutty
Es ist unbestritten nicht o. k., wenn die Hand
nicht regelmäßig gepflegt wird.
Die Idee mit dem Lappen in der Hand ist
recht gut, da die Haut entlastet wird.
Dass der zusammengerollte Waschlappen
entfernt wurde liegt wahrscheinlich daran, dass
es als Pflegefehler gewertet wird, wenn man eine
spastisch gelähmte Hand mit einer Rolle versieht,
da dies die Spastik verstärkt.
Dass die Pflegekräfte den Angehörigen den
Grund ihres Handelns nicht erklären, ist schade,
zumal es den Eindruck verstärkt, dass niemand
etwas tut.
Gegeneinander, statt Miteinander.
Lösungsvorschlag: kein gerollter Waschlappen,
sondern ein glatter Waschlappen oder nur
einen Teil davon eingelegt, bei kleinen Händen,
nimmt den Schweiß auf und löst keine Spastik
aus.
Sprechen Sie das Vorgehen mit den Pflegekräften
vor Ort ab, und lassen Sie das Ergebnis
in die Pflegedokumentation aufnehmen.
20.11.07 | 14:52 von Han Solo
Zu prisemutty: volle Zustimmung.
Gerade solche dickeren Gegenstände in der
Handfläche lösen erst recht Spastiken aus.
Es gibt aber für solche Fälle auch spezielle
Handlappen. Diese habe ich mal auf der Altenpflegemesse
gesehen. (Evtl. mal googlen.) Oder
kleine Waschlappen nur so in die Hand legen.
Regelmäßige Nagelpflege und generell die
Pflege der Hand muss von den Mitarbeitern gewährleistet
werden. Hier gibt es keine Aus -
reden.
Ansonsten mal einen Physiotherapeuten ansprechen,
wie man solche Hände vorsichtig und
mit nur wenig Schmerzen öffnen kann.
Über 600 Kommentare wurden von Oktober bis Dezember
2007 ins System gestellt. Foto: Werner Krüper
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 23

Thema
Das ProAlter-Experteninterview:
„Berichts- und Lernsysteme helfen, die
Versorgungsqualität im immer komplexeren
Gesundheitssystem aufrechtzuerhalten“
„Jeder Fehler zählt“ ist das erste im deutschen Gesundheitssystem betriebene Incidental Report
System, das 2004 online ging. Es wird von einem vierköpfigen Team am Institut für Allgemeinmedizin
der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main betrieben und richtet
sich an die rund 50.000 in Deutschland niedergelassenen Hausärzte und deren Helferinnen. Bislang
haben diese rund 300 Berichte und über 1.000 Kommentare in dem Fehlerberichts- und
Lernsystem verfasst.
Harald Raabe sprach mit der Projektleiterin Dr. Barbara Hoffmann über das System, das
derzeit im Monat durchschnittlich 5.000 Besuche verzeichnet.
Dr. Barbara Hoffmann ist
Leiterin des Fehlerberichts- und
Lernsystems für Hausarztpraxen
„Jeder Fehler zählt“.
Foto: privat
ProAlter: Wie zufrieden sind Sie mit dem bisherigen
Verlauf von „Jeder Fehler zählt“
Hoffmann: Wir sind sehr zufrieden, auch,
weil „Jeder Fehler zählt“ wohl derzeit das bekannteste
Fehlerberichts- und Lernsystem in
Deutschland ist. Im Prinzip ist es ja Vorreiter
für andere Systeme, die es mittlerweile gibt, wie
zum Beispiel „Aus kritischen Ereignissen lernen“,
das vom KDA betrieben wird, oder das
Berichtssystem, das der Berufsverband der Allgemeinzahnärzte
direkt von unserem System
abgeschaut hat. Insgesamt, denke ich, halten die
Nutzerinnen und Nutzer solche Systeme für
sinnvoll, weil sie ganz offensichtlich aus den
Fehlern anderer lernen und nicht nur aus den eigenen.
Und weil wir endlich beginnen müssen,
offen über Fehler zu sprechen.
Wir sind jetzt dabei, unser System vor allem
noch bei den Artzhelferinnen bzw. den medizinischen
Fachangestellten bekannter zu machen,
und freuen uns darüber, dass wir auch bei dieser
Berufsgruppe auf ein sehr großes Interesse stoßen.
Hätten Sie mich vor zehn Jahren auf die
Existenz solcher Systeme angesprochen, hätte
ich Ihnen wohl geantwortet, dass ihre Etablierung
gar nicht möglich sei. Dass es heute aber
doch funktioniert, halte ich im Hinblick auf unser
immer komplexer werdendes Gesundheitssystem
für sehr wichtig.
ProAlter: Warum wären solche Systeme
vor zehn Jahren Ihrer Meinung nach noch nicht
erfolgreich gewesen
Hoffmann: Weil es vor zehn Jahren noch
nicht möglich gewesen wäre, so offen über Fehler
in den Gesundheitsberufen zu sprechen. Gerade
über Fehler in der Medizin zu sprechen
war etwas, was man einfach nicht machte, und
wenn doch, dann nur hinter verschlossenen Türen
oder hinter vorgehaltener Hand. Letztendlich
wollte man sich nicht in die Karten gucken
lassen. Heute gibt es viel mehr Patientenautonomie
und die Stellung, die heute Ärztinnen und
Ärzte im Gesundheitssystem haben, ist nicht
mehr eine so Hervorgehobene. Es ist heute
möglich zu hinterfragen, „ob das alles richtig
ist, was die Mediziner so machen“ Diese Entwicklungen
führen dazu, dass auch solche Lernund
Berichtssysteme akzeptiert und verwendet
werden.
ProAlter: Wie hoch schätzen Sie denn
den Lerneffekt bei den Hausärztinnen und -ärzten
ein
Hoffmann: Diese Frage ist schwer zu beantworten.
Ich gebe einfach einmal eine ähnliche
Frage direkt an Sie zurück: Wie hoch würden
Sie denn Ihren Lerneffekt einschätzen,
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ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

wenn Sie ein Buch lesen Was ich damit sagen
will: Lerneffekte wie diese lassen sich leider
nicht wirklich messen und in Maßeinheiten angeben.
„Ich mache das in Zukunft nie wieder“
ProAlter: Anders gefragt: Bekommen Sie in
irgendeiner Art und Weise Rückmeldungen, die
bestätigen, dass Sie ein System entwickelt haben,
von dem alle profitieren
Hoffmann: Wir erhalten immer wieder
Rückmeldungen von Ärzten oder auch Arzthelferinnen,
die uns schreiben, dass sie in unserem
System über einen Fehler aus einer anderen Praxis
gelesen und dabei gelernt haben, dass sie
diesen auch in ihrer Praxis verhindern müssen
und deswegen entsprechende Maßnahmen umgesetzt
haben. Ich erinnere mich beispielsweise
an einen Bericht über eine falsch applizierte
intramuskuläre Windpockenimpfung, die eigentlich
subkutan erfolgen muss. Allein durch
die Veröffentlichung des Berichts wurden die
Leserinnen und Leser darauf hingewiesen, dass
diese Impfung eben nur auf einem Weg vorgenommen
werden darf. Wir erhalten dann auch
Rückmeldungen wie: „Danke, Ihr Bericht hat
mir geholfen, ich mache das in Zukunft nie wieder.“
Das Besondere an Fehlerberichtssystemen
ist ja, dass sie mit dem Wissen der in der Praxis
Tätigen arbeiten und dass sie letztendlich das
enorme Potenzial, das dort vorhanden ist, auch
nutzen. Unter Umständen kann das größere
Lerneffekte erzielen als zum Beispiel der Besuch
von Fortbildungen, auf denen die Fortzubildenden
nicht selten mit einer Frontalveranstaltung
konfrontiert werden.
ProAlter: Kann Ihr System denn Fortbildungen
im ärztlichen Bereich ersetzen
Hoffmann: Nein, natürlich nicht. Ein
Fehlerberichtssystem ist im Prinzip ja Teil des
Fehlermanagements, denn zunächst hilft es dabei,
Fehler zu identifizieren. Erst dann kann ich
mir Gedanken darüber machen, welche Ursachen
dem zugrunde liegen. Und als nächsten
Schritt: Wie kann ich möglicherweise solche
Fehler in Zukunft vermeiden Das Fehlerberichtssystem
ist also eine Sammelstelle von Berichten
und insofern immer nur Teil des Fehlermanagements.
Insofern betrifft es auch nur einen
Teil der ärztlichen Tätigkeit oder der Tätigkeit
anderer Berufsgruppen. Von daher kann es
Fortbildungen im Bereich des Fehlermanagements
ergänzen.
ProAlter: Ließe sich das System denn
nicht zu einem weitergehenden Fortbildungsmedium
ausbauen
Hoffmann: Wir sind schon dabei, bestimmte
Dinge als Fortbildungsmaterialien an
die Nutzerinnen und Nutzer zurückzugeben.
Wir sammeln beispielsweise Tipps zur Fehlervermeidung
in verschiedenen Bereichen. Von ihnen
kann man lernen, wie zum Beispiel Fehler
bei der Medikamentengabe oder mit Laborbefunden
vermieden werden können. Auf diese
Art und Weise ergänzen wir unser System mehr
und mehr durch Fortbildungsmaterialien, so
dass ich mir vorstellen kann, dass „Jeder Fehler
zählt“ zukünftig auch eine relativ umfassende
Fortbildung im Bereich Fehlermanagement anbieten
kann.
ProAlter: Wenn dieses Berichtssystem
auf die Unterstützung des Fehlermanagements
ausgerichtet ist, lässt sich daraus ableiten, dass
es dann in der Praxis auch zu deutlich weniger
Fehlern kommt
Hoffmann: Einen wissenschaftlich belegten
Beweis dafür hat bisher noch kein existierendes
Fehlerberichtssystem erbracht. Aber es
liegt ja auf der Hand, dass am Ende weniger
Fehler auftreten, wenn man durch die Nutzung
eines solchen Systems versucht, Sicherheits -
lücken in der Praxis zu schließen. Vermutlich
wird bei Vielen allein durch das Vorhandensein
des Systems ein Prozess angestoßen, über die eigene
Arbeit nachzudenken, was zunächst ja
schon einmal sehr hilfreich ist. Sie müssen aber
davon ausgehen, dass Veränderungen, die unsere
Werteeinstellungen betreffen, kulturelle Veränderungen
sind, die sehr lange brauchen. Sie
können also nicht von einem Fehlerberichts -
system, das sich erst seit drei Jahren im Internet
an 50.000 Hausarztpraxen wendet, spürbare
Veränderung erwarten. Das ist sicherlich zu viel
verlangt. Sie müssten dann nämlich nachweisen,
dass in diesen Praxen in Folge der Nutzung
des Fehlerberichtssystems weniger Fehler auftreten.
Das wird jedoch nicht möglich sein. Lediglich
in kleineren Einheiten, also zum Beispiel
bei einrichtungsinternen Fehlerberichtssystemen
kann dies gelingen, worauf auch schon verschiedene
Studien hinweisen. Doch auch hier
steht letztendlich noch der von der Wissenschaft
geforderte Beweis aus.
Thema
Kuratorium Deutsche Altershilfe ProAlter 4/07 25

Thema
„Fehlerberichtssysteme bilden einen
unvollständigen Ausschnitt
vom Ganzen ab“
ProAlter: Diesen zu erbringen fällt aber bestimmt
auch deshalb schwer, weil die Datenauswertung
in einem anonymen System nicht ganz
einfach ist, oder
Hoffmann: Viele glauben, dass mit so einem
Fehlerberichtssystem harte Daten erhoben
und als Maßstab für die Qualität der Versorgung
herangezogen werden können. Die Daten
sind jedoch nie repräsentativ. Sie müssen sich
vorstellen, dass Sie mit so einem Fehlerberichtssystem
wie durch ein Guckloch auf ein weites
Feld schauen, dabei aber natürlich nicht das
ganze weite Feld sehen können. Um einen besseren
Einblick zu erhalten, müssen Sie also am
bes ten verschiedene Gucklöcher miteinander
kombinieren.
Zum Beispiel schaut ja der MDK auf die
Krankenakte. Das ist, wenn Sie so wollen, ein
anderes Guckloch. Aber hier kann nur das
nachvollzogen werden, was dokumentiert ist.
Was nicht niedergeschrieben wurde, kann ich
also nicht sehen. Auch Fehlerberichtssysteme
bilden nur einen bestimmten unvollständigen
Ausschnitt des Ganzen ab. Sie sind aber deswegen
besonders wichtig, weil Sie dort direkte
Informationen von in der Praxis arbeitenden
Personen erhalten. Es bezieht die in der Pflege
und in der ärztlichen Versorgung Tätigen und
ihr Wissen direkt mit ein und unterstreicht damit
ihre Bedeutung für das Gesundheits -
system.
ProAlter: Trotz dieser Systeme bleibt es
also dabei: „Irren ist menschlich“ und Fehler
können nicht komplett ausgeschaltet werden...
Hoffmann: Dort, wo Menschen arbeiten,
werden immer auch Fehler gemacht werden,
das ist in allen Bereichen so. Menschen, die im
Gesundheitssystem arbeiten, tragen hier aber eine
besondere Verantwortung. Sie arbeiten in einem
sehr komplexen System. Selbst eine kleine
Hausarztpraxis arbeitet nicht im leeren Raum,
sondern kooperiert zum Beispiel mit Apotheken
oder mit anderen Fachdisziplinen. Von daher
muss nicht nur jede Struktur gut organisiert
sein, sondern die Beteiligten müssen verstärkt
miteinander kommunizieren, was bislang leider
noch nicht ausreichend geschieht.
Um einmal für meine Berufsgruppe zu sprechen:
Wir Ärztinnen und Ärzte sind zwar medizinisch
gut ausgebildet, nicht aber was unsere
Rolle im Gesundheitswesen, in der Klinik oder
in der Praxis angeht. Das wird sich jedoch in
nächster Zeit ändern, auch aus der Verpflichtung
heraus, ein Qualitätsmanagement einzuführen.
Insofern kann man erwarten, dass jetzt
ganze Organisationen Lernprozesse durchlaufen
und die Fehler, die heute noch auftreten,
möglicherweise in ein paar Jahren nicht mehr
auftreten. Denn es kommt nicht so sehr darauf
an, was die oder der Einzelne lernt, sondern
dass eine ganze Praxis, eine Station im Krankenhaus
oder eine ganze Klinik lernt.
ProAlter: Sie haben davon gesprochen
„Jeder Fehler zählt“ bei anderen medizinischen
Berufsgruppen wie den Arzthelferinnen bekannter
zu machen. Gibt es denn innerhalb der
unterschiedlichen Berufe auch Nutzungsunterschiede
Hoffmann: Seit über einem Jahr fragen
wir jeden Berichterstatter, zu welcher Berufsgruppe
er oder sie gehört. Es ist nach wie vor
so, dass vorwiegend Ärztinnen und Ärzte „Jeder
Fehler zählt“ nutzen. Das liegt zum einen
daran, dass das System aufgrund einer ärztlichen
Initiative gestartet wurde und zunächst
auch nur Hausärztinnen und -ärzte angesprochen
hat. Das liegt zum anderen aber auch daran,
dass Arzthelferinnen sich in einem Loyalitätskonflikt
befinden, gerade wenn es darum
geht, über Fehler zu berichten, die womöglich
ihr Arbeitgeber zu verantworten hat. Zwar sind
die Berichte anonymisiert und die Arzthelferinnen
brauchten sich diesbezüglich keine Sorgen
zu machen. Doch gerade in den Arztpraxen besteht
noch ein viel stärkeres Hierarchiegefälle
als in den Kliniken, womit sich erklären lässt,
warum Arzthelferinnen eine deutlich höhere
Schwelle überwinden müssen, um Berichte ins
System zu stellen.
„Einzelfälle aus dem gesamten Spektrum
hausärztlicher Praxis“
ProAlter: Lassen sich die Berichte einordnen,
beispielsweise nach dem Gefährdungspotenzial
der berichteten Fehler
Hoffmann: Zunächst beschäftigen wir uns
ja mit einer Summe von Einzelfällen. Besonders
interessante Berichte werden als „Fehler der Woche“
oder als „Fehler des Monats“ samt eingegangener
Kommentare veröffentlicht.
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ProAlter 4/07 Kuratorium Deutsche Altershilfe

Die Berichte kommen aus dem gesamten
Spektrum hausärztlicher Praxis.
Das fängt an mit der Buchung der Praxisgebühr
und geht bis zu problematischen
Diagnosestellungen, wo z. B. ein
Herzinfarkt oder eine Krebserkrankung
möglicherweise zu spät erkannt
worden ist. Im Prinzip wird also über
alles berichtet, was möglich ist – von
der vermeintlichen kleinen Lappalie
bis zum schwerwiegenden Ereignis.
Über die Häufigkeit können wir Ihnen
aber nichts sagen. Insbesondere für den Bereich
der ambulanten Versorgung sind derzeit kaum
Daten vorhanden, und es gibt bisher auch kein
Fehlerberichtssystem auf der Welt, welches diesbezüglich
Aussagen auf der Basis fundierter Daten
für den Bereich der medizinischen Versorgung
treffen könnte. Unser Ziel ist es aber, die
eingehenden Berichte zu klassifizieren und sie
wissenschaftlich auszuwerten.
ProAlter: Wie lange wird dies dauern
und wie kann so eine Auswertung aussehen
Hoffmann: Diese Auswertung kann kontinuierlich
erfolgen und uns insbesondere über
die Ursachen von Fehlern, über die Faktoren,
die zum Ereignis beigetragen haben, wichtige
Informationen liefern. Oder auch darüber, was
hilfreich ist, solche oder ähnliche Fehler zu vermeiden.
So wissen wir zum Beispiel, dass Medikationsfehler
unter anderem dadurch verursacht
werden, dass Rezepte in der Praxis ohne
Gegenkontrolle an Patienten ausgehändigt werden.
Es wird also nicht hinterfragt, ob Medikament
und Dosis auch wirklich stimmen.
ProAlter: Wie bewerten Sie das Pendant
für die Pflege „Aus kritischen Ereignissen lernen“
Hoffmann: Wir haben ja das KDA beim
Aufbau dieses Systems beraten und Vieles, was
„Aus kritischen Ereignissen lernen“ anbietet, ist
ja schon bei „Jeder Fehler zählt“ verwirklicht
worden. Von daher finde ich es natürlich sehr
gut, dass es dieses System nun auch für die Altenpflege
gibt. Ich finde es auch klasse, dass es
von Anfang an bereits sehr gut von den in der
Pflege Tätigen angenommen wird, und glaube
daher, dass es einen sehr guten Stellenwert in
der Entwicklung der Pflegequalität haben wird.
„Wer in Berichtssysteme
investiert, investiert in
Ausbildung und Qualität“
ProAlter: Kritiker solcher Systeme
sagen ja, das sei reine Zeit- und Geldverschwendung
und man solle doch
lieber direkt in die Pflege oder in die
Ausbildung der verschiedenen Berufsgruppen
investieren. Was würden
Sie denen antworten
Hoffmann: Wenn Sie in ein Berichts
system investieren, investieren Sie ja direkt
in Ausbildung und in die Qualität der pflegerischen
oder medizinischen Versorgung, ich
sehe da gar keinen Gegensatz. Sie müssen aus
den Informationen nur etwas machen. Das
heißt, Sie müssen die Informationen, die Sie
zum Beispiel aus der Pflege erhalten, dann auch
in Veränderungsprozesse einfließen lassen.
Zunächst müssen Sie allerdings erst einmal
dafür sorgen, dass es eine Plattform gibt, die für
alle leicht zugänglich und von möglichst vielen
genutzt wird, am besten im Internet. Sie müssen
sie vor allem bekannt machen und dafür sorgen,
dass beispielsweise alle in der Pflege das KDA-
System kennen. Dann können diese es auch zur
Fortbildung nutzen. Bei „Jeder-fehler-zaehlt.de“
hat diese Entwicklung einige Zeit und
Ressourcen gekostet, beim Pflegeberichtssystem
ging dies jetzt – unter anderem dank schon bereitetem
Boden – schneller.
ProAlter: Können Sie sich für die Zukunft
überhaupt noch vorstellen, dass Gesundheitsberufe
ohne Incidental-Report-Systeme
auskommen oder werden sie irgendwann Standard
sein
Hoffmann: Ich glaube, dass dieses Organisationslernen
und das Lernen voneinander in
Zukunft einen viel größeren Stellenwert haben
wird als heute. Wir haben ein Gesundheits sys -
tem, das relativ fragmentiert ist. Wir haben den
ambulanten Bereich, wir haben den stationären
Bereich, dieser ist wiederum unterteilt in die
Versorgung chronisch oder akut kranker Menschen
usw.. Das erfordert geradezu, dass solche
Fehlerberichtssysteme auch als Kommunikations-
und als Informationsplattform vermehrt
genutzt werden müssen, um die Qualität der
Versorgung zu verbessern.
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