Programm
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Bitte senden Sie dieses Formular bis spätestens 04. November 2012 an:<br />
Telefax: 0512 504 23055<br />
z.H. Fr. Ingrid Zeimet-Kirchmair<br />
Univ.-Klinik für Frauenheilkunde Innsbruck<br />
Anichstraße 35, 6020 Innsbruck<br />
E-mail: ingrid.kirchmair@uki.at<br />
ANMELDUNG<br />
Gemeinsame Fortbildungsveranstaltung der Universitätsklinik für<br />
Frauenheilkunde Innsbruck und der Fachgruppe für Gynäkologie Tirol<br />
17. November 2012, Längenfeld<br />
Teilnahmegebühr Seminar: Fachärzte: € 30,–<br />
Ärzte in Ausbildung: € 15,–<br />
Abendessen:<br />
ab 18 Uhr<br />
Zimmerreservierung: Einzelzimmer: € 184,90 pro Person und Nacht<br />
Doppelzimmer: € 172,40 pro Person und Nacht<br />
Die Buchung der Zimmer erfolgt direkt im Seminarhotel mittels beiliegenden Formulars. Für die<br />
Teilnehmer der Fortbildungsveranstaltung steht bis 25. Oktober ein Kontingent von 20 Zimmern bereit.<br />
TEILNEHMER:<br />
Titel:..........................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Vorname:..............................................................................................................................................................................................................................................<br />
Nachname:.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Anschrift: ..............................................................................................................................................................................................................................................<br />
❐ Ich nehme am Seminar teil.<br />
Fachärzte € 30,–; Ärzte in Ausbildung € 15,–; Einzahlung bis spätestens 04. 11. 2012.<br />
Med.-Univ. Innsbruck; Kontonr.: 100415593; BLZ 16000; IBAN:AT07 1600 0001 0041 5593; BIC: BTVAAT22;<br />
Projektnr.: D-152-910-011-036 „Gynäkologische Fortbildung“<br />
(Bitte unbedingt die Projektnummer bei der Überweisung angeben)<br />
❐ Ich nehme am Abendessen teil.<br />
Datum: ................................ Unterschrift: ......................................................................................
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